乳腺溢液乳段切除術(shù)聯(lián)合乳房內(nèi)組織瓣形成術(shù)治療乳頭溢液臨床探討

王鳳姣，劉玉獻，于偉偉，徐步存，陳軍偉，劉愛霞（安陽市婦幼保健院乳腺科，河南 安陽455000）

乳腺溢液乳段切除術(shù)聯(lián)合乳房內(nèi)組織瓣形成術(shù)治療乳頭溢液臨床探討

王鳳姣，劉玉獻，于偉偉，徐步存，陳軍偉，劉愛霞
（安陽市婦幼保健院乳腺科，河南 安陽455000）

目的 探討乳腺溢液乳段切除術(shù)聯(lián)合乳房內(nèi)組織瓣形成術(shù)治療乳頭溢液效果。方法 選取從2015年9月-2016年9月收治的50例乳頭溢液患者，均采取乳腺溢液乳段切除術(shù)聯(lián)合乳房內(nèi)筋膜組織瓣形成術(shù)，術(shù)后評價患者乳房美容效果。結(jié)果 本組50例患者中，7例惡性病變，均未發(fā)生感染、切口積液、皮瓣壞死等切口局部并發(fā)癥。JCRT標準評估結(jié)果顯示，本組乳腺美容效果良好。術(shù)后隨訪過程中，本組患者均未發(fā)生同側(cè)相同部位乳頭溢液。結(jié)論 注重乳頭溢液病因診斷，乳腺溢液乳段切除術(shù)可保證病因診斷與治療，乳房內(nèi)筋膜組織瓣形成術(shù)是重要輔助術(shù)式，美容效果好。

乳腺溢液乳段切除術(shù)；乳房內(nèi)組織瓣形成術(shù)；乳頭溢液；乳腺

乳頭溢液是乳腺癌、乳腺囊性增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以及乳腺導(dǎo)管擴張等疾病臨床表現(xiàn)，治療關(guān)鍵是明確乳腺導(dǎo)管病變部位。通常乳頭溢液需在乳管鏡、乳管造影檢查后采取傳統(tǒng)手術(shù)，但術(shù)后易繼續(xù)發(fā)生乳頭溢液。本文主要探討乳腺溢液乳段切除術(shù)聯(lián)合乳房內(nèi)組織瓣形成術(shù)治療從2015年9月-2016年9月收治的50例乳頭溢液患者效果，美容效果良好，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2015年9月-2016年9月收治的50例乳頭溢液患者，首發(fā)癥狀為乳頭溢液，且均為單孔、單側(cè)乳頭溢液，其中1例乳汁樣溢液，29例黃色溢液，20例血性溢液。檢查腋下與乳房均未觸及腫塊，鉬靶檢查顯示，乳暈下小腫塊2例，成簇或者是沿導(dǎo)管分布泥沙樣鈣化5例。年齡為27-75歲，平均為（35.66±6.09）歲；病程為1個月-13個月，平均為（6.09±1.22）個月。病理報告顯示，43例良性病變，行溢液乳段切除術(shù)+乳房內(nèi)組織瓣形成術(shù)；2例導(dǎo)管內(nèi)癌，采取保乳手術(shù)（再次擴大切除與乳房內(nèi)組織瓣形成術(shù)），其中1例廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌，通過兩次擴大切除，切緣病理檢查為陽性，采取單純?nèi)榉壳谐g(shù)；5例浸潤性導(dǎo)管癌，4例采取保乳手術(shù)與組織瓣形成術(shù)，1例采取改良根治術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采取乳腺溢液乳段切除術(shù)聯(lián)合乳房內(nèi)組織瓣形成術(shù)治療：①乳腺溢液乳段切除術(shù)。入院行導(dǎo)管鏡時即用留置針置于溢液乳孔內(nèi)以定位。術(shù)前拔出定位留置針，將磨平的針頭緩緩插入定位乳孔，后將帶美蘭的2ml注射器連接針頭，注入美蘭0.5ml左右；于相應(yīng)部位，沿乳暈旁做長約2-4cm弧形切口，分離乳暈皮下與腺體組織表面，將藍染乳腺導(dǎo)管解剖出，在鄰近乳頭開口部位，將主乳管切斷，結(jié)扎絲線，主乳管提起，并沿著乳管方向進行分離，將藍染乳管以及所屬區(qū)段至正常腺體切除，完成切除藍染導(dǎo)管，及時對標本采取病理檢查。②乳房內(nèi)組織瓣形成術(shù)[1]。對保乳手術(shù)或者是區(qū)段切除時所產(chǎn)生的較大的腺體缺損區(qū)，填充材料為廣基帶血管蒂腺體組織瓣，并采取I期乳房內(nèi)成形術(shù)；按照缺損大小、部位、形態(tài)制作腺體組織瓣，由切緣兩側(cè)腺體表面至遠端廣泛游離，乳腺后間隙，胸大肌筋膜顯露，并與腺體間做潛行游離，制作合適大小廣基帶血管蒂腺體組織瓣；操作過程中，保護乳頭乳暈血供與乳房深部腺體神經(jīng)、血管，防止術(shù)后制成腺體組織發(fā)生壞死或者是乳暈、乳頭麻痹；在完成制作廣基帶血管蒂腺體組織瓣以后，進行水平為逆時針或者是順時針轉(zhuǎn)移，缺損區(qū)充填，采取乳房內(nèi)組織瓣形成術(shù)，盡可能用殘存乳腺完成交叉對接，保證乳房外形自然，保證乳房整形效果理想；采取乳房成形術(shù)后，在覆蓋敷料時，需要注意不能擠壓乳頭，敷料中間需要留孔，術(shù)后對乳腺采取二次塑形。

1.3 觀察指標

按照波士頓哈佛放射治療聯(lián)合中心（JCRT）標準評價手術(shù)美容效果[2]。

2 結(jié) 果

本組50例患者中，7例惡性病變，均未發(fā)生感染、切口積液、皮瓣壞死等切口局部并發(fā)癥。JCRT標準評估結(jié)果顯示，本組乳腺美容效果良好。術(shù)后隨訪過程中，本組患者均未發(fā)生同側(cè)相同部位乳頭溢液。

3 討 論

目前，X線鉬靶攝片、腫塊針吸細胞學(xué)、選擇性乳腺導(dǎo)管鏡、B超、遠紅外線乳腺掃描以及乳頭溢液檢查等是診斷乳頭溢液常用方法[3-5]。但由于各種檢查方法無法對病灶良惡性進行鑒別，臨床診斷需要通過病理組織學(xué)檢查，手術(shù)治療是較為有效的方法。采取乳管美藍標記以后，對單純性乳頭溢液行選擇性藍染導(dǎo)管及腺體切除，操作簡單，安全有效，能將病灶徹底切除，無需應(yīng)用特殊設(shè)備。通過臨床實踐，總結(jié)以下幾點：按照乳管內(nèi)置針頭傾斜反方向，沿乳暈旁做弧形切口；術(shù)前或者是患者入院以后，乳房盡量不要擠壓，避免排空積液對術(shù)中定位產(chǎn)生影響；術(shù)中，不能選取過細針頭，且不能應(yīng)用暴力將針頭插入，避免發(fā)生假道，因此，在美藍注射以前，需要確定針頭于溢液乳管中；術(shù)前注入美蘭時可過于用力注射，避免溢出美藍對正常乳管造成污染；由乳頭真皮層近鄰乳頭部位，將乳管離斷，防止乳管殘留，導(dǎo)致病變遺留；術(shù)中，腺體與藍染乳管游離過程中，需要與藍染區(qū)遠離，防止分破以后，擴大藍染區(qū)增加手術(shù)難度[6]。

切除乳腺區(qū)段以后，衡量手術(shù)是否成功的主要因素為美容效果。目前，在腫瘤整形外科中，對于大型乳房部分切除術(shù)所導(dǎo)致缺損一般應(yīng)用體積易位技術(shù)，并且在腫瘤切除同時完成手術(shù)操作。本組術(shù)中，與廣基帶血管腺體組織瓣I期乳房內(nèi)成形術(shù)、乳腺溢液乳段切除聯(lián)合應(yīng)用[7]，這也是體積易位技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，其優(yōu)勢在于符合生理解剖功能、美容效果良好、手術(shù)創(chuàng)傷小。在采取乳房內(nèi)成形術(shù)期間，需要注意下列幾項內(nèi)容：①術(shù)中，按照缺損大小，游離足夠廣基帶血管腺體組織瓣，將其作為填充材料，對成形術(shù)野缺損進行修補；②同時注意瓣體對應(yīng)乳頭感覺神經(jīng)以及營養(yǎng)血管保護，防止發(fā)生感覺缺失或者是壞死；關(guān)于內(nèi)部血管解剖、乳房深部動脈供應(yīng)研究發(fā)現(xiàn)，單純采取乳房深部血供，能在一定程度上提高乳頭乳暈以及腺體存活率，對于穿入乳腺淺層動脈，64%源于乳廓內(nèi)動脈，36%源于乳廓外動脈，該術(shù)式能有效保留皮下真皮血管網(wǎng)以及乳房深部血供，能確保瓣體血液供應(yīng)良好；③位于瓣體中的第四肋間神經(jīng)分支，主要支配乳暈以及乳頭感覺，術(shù)中給予保留，能防止術(shù)后發(fā)生乳暈、乳頭感覺缺失；④需要重視術(shù)后二次整形，由于修復(fù)期間，乳腺組織會發(fā)生乳頭內(nèi)陷或者是瘢痕收縮等并發(fā)癥，通過二次整形，在乳腺修復(fù)過程中，受到外力作用，能保持患者乳頭外觀良好。本文研究結(jié)果顯示，本組50例患者中，7例惡性病變，均未發(fā)生感染、切口積液、皮瓣壞死等切口局部并發(fā)癥；JCRT標準評估結(jié)果顯示，本組乳腺美容效果良好；術(shù)后隨訪過程中，本組患者均未發(fā)生同側(cè)相同部位乳頭溢液。提示需注重乳頭溢液病因診斷，乳腺溢液乳段切除術(shù)保證病因診斷與治療，乳房內(nèi)成形術(shù)是重要輔助術(shù)式，美容效果好，與盧曉峰[8]研究結(jié)果一致?？偠灾?，美藍引導(dǎo)下，乳腺溢液乳段切除術(shù)利于臨床病理診斷與治療，填充材料選取廣基帶血管蒂腺體組織瓣，并采取乳房內(nèi)組織瓣形成術(shù)，這是保乳手術(shù)或者是乳腺溢液乳段切除術(shù)的輔助術(shù)式，效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]皮亞平,田柳.纖維乳管鏡在非腫瘤性乳頭溢液灌洗及腫瘤性乳頭溢液定位切除中的應(yīng)用[J].臨床與病理雜志,2016,36(09):89-90.

[2]張濤.40例單乳管乳頭溢液患者的手術(shù)治療分析[J].中國醫(yī)療前沿,2013,06(08):100-102.

[3]楊澤娟,李國康,袁韶倩,等.自發(fā)性乳頭溢液的臨床診療思路及手術(shù)選擇[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2015,15(05):629-631.

[4]魏婭.美蘭標記乳膠環(huán)套扎手術(shù)治療78例乳頭溢液的臨床觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2011,24(02):154-155.

[5]馬小鵬,鄧福生,劉巖巖,等.美蘭染色與導(dǎo)絲定位在乳頭溢液手術(shù)中的前瞻性比較研究[J].中國普通外科雜志,2012,21(05):611-613.

[6]李源豐.周圍組織瓣在乳腺癌保乳術(shù)局部缺損修復(fù)中的應(yīng)用[D].南昌大學(xué),2015

[7] 李樂,黃書鵬,陳亮,等.乳房內(nèi)組織瓣治療注射隆乳術(shù)后巨大移動性瘺道[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2016,25(9):647-650.

[8] 盧曉峰,張俊英,孫淑明,等.美藍染色與術(shù)中B超定位在乳頭溢液手術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,05(08):74-75. .