量表在腰痛臨床研究中的應用

徐穎，陳立典

近年來，國內(nèi)外學者致力于探求防治腰痛的最佳方法，對其療效評估的手段也多種多樣。本文搜集近4年共29篇關于防治腰痛的(randomizedcontrolledtrial，RCT)研究，旨在探討相關量表在腰痛臨床研究中的應用情況，以為有關臨床研究提供參考。

1 文獻搜集

以“l(fā)ow back pain”為關鍵詞，年限為“2012-2015”，文獻類型為“Clinical randomized controlled trials”為檢索式對PubMed、美國《科學引文索引》(science citation index, SCI )、西文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫(foreign medical journal service，F(xiàn)MJS)等數(shù)據(jù)庫進行檢索。結(jié)果顯示：本文所搜集的29篇RCT研究中共使用了19種不同的量表[1-29]，對其進行分類整理后，可歸納為5個方面：疼痛程度的評定、功能障礙的評定、心理因素的評定、生命質(zhì)量的評定以及綜合評定。其中對疼痛程度評定的量表數(shù)占所有量表的36.8%，對功能障礙評定的量表數(shù)占所有量表的26.3%，對心理因素評定的量表數(shù)占所有量表的21.1%，對生命質(zhì)量評定的量表數(shù)占所有量表的10.5%，綜合評定量表數(shù)占所有量表的5.3%。每篇RCT研究中使用的量表種類不盡相同，從1到6種不等，平均使用2.96種量表，旨在從不同角度對腰痛的療效進行評估。而在所有量表中使用頻率最高的前5種量表分別為：視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS，共11次)，Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry dability index,ODI，共10次)，Roland-Morris功能障礙調(diào)查表(Roland-Morris disability questionnaire, RMDQ，共8次)，SF-36健康調(diào)查量表(SF -36 health survey scale，SF-36，共5次)，日本骨科協(xié)會下腰痛療效評定標準( Japanese orthopedic association，JOA，共5次)?？梢?，疼痛程度和功能障礙的評價量表在總體數(shù)量和使用頻率上均較高。量表作為一種測量工具，以數(shù)字(或其他符號)代表客體的某一特征，從而對所考察的客體的不同特征以多個數(shù)字來代表的過程。現(xiàn)針對以上文獻整理結(jié)果對各量表做如下綜述。

2 疼痛程度的評價量表

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。目前對于疼痛的評價所使用的評估工具主要分為兩大類：一是單維度的評估量表，如VAS法、疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale, NRS)，只測量疼痛體驗的一個方面；另一類是多維度的評估量表，如McGill疼痛問卷表(McGill pain questionnaire, MPQ)，可用來測量疼痛體驗的多個方面。而在所搜集到的29篇RCT研究中，共使用了7種評估疼痛程度的量表，即VAS、NRS、運動心情評價量表(descriptor differential scale, DDS)、功能障礙指數(shù)(pain disability index, PDI)、MPQ、疼痛自我問卷(pain self-efficacy questionnaire, PSEQ)以及腰部疼痛評分量表(low back pain rating scale, LBPRS)。其中尤以VAS單維度的評估量表使用率最高，NRS次之。而在臨床研究中，由于單維度的評估量表使用簡單，故被大多數(shù)的研究者所采用。

在臨床上，VAS具有較好的靈敏度、信度和效度，同時被認為是測量疼痛最敏感和最可靠的方法[30]。但有研究顯示VAS在對老年人的疼痛評估上，其使用的錯誤率會有所增加[31]。NRS則不需要將抽象的事物具體化，因此更適合對老年人的疼痛程度進行評估。美國老年協(xié)會就建議將NRS作為老年人疼痛評估時的首選工具[32]。

3 功能障礙的評價量表

目前有超過10種不同的量表來測量腰背部的具體功能參數(shù)，而臨床上使用率最高的還是RMDQ和ODI。在所搜集的RCT研究中，對功能障礙的評價量表共5種，即RMDQ、ODI、背部疼痛功能量表(back pain function scale, BPFS)、魁北克腰痛障礙評分量表(quebec back pain disability scale, QBPDS)、特異性功能量表(patient-speci functional cale, PSFC)，而使用頻率也以RMDQ和ODI居多，漢化版RMDQ和ODI的信度及效度也都得到了認可[33]。

在臨床上，RMDQ主要評估腰背痛引起的功能障礙，而ODI則同時評估疼痛和功能障礙兩方面的內(nèi)容。二者均廣泛用于臨床，同時也都經(jīng)過廣泛的臨床測試。有研究表示，RMDQ和ODI的評分高度相關，且有相似的重測信度和內(nèi)部一致性[34]。但ODI更適合評估較高的殘疾水平，而RMDQ則適合一般人群，或者說更適合評估較低水平的殘疾[35]。Stratford[36]等發(fā)現(xiàn)，相比于ODI，使用RMDQ更少出現(xiàn)填寫不完整或模棱兩可的答案。 但RMDQ與其他量表相比，其反應性稍差。

4 心理因素的評價量表

疼痛的信息及疼痛的感覺受到情感和認識因素的深刻影響。Lie[37]曾在一篇文章中提到在其他痛苦的條件下，腰痛患者可能出現(xiàn)偽癥狀及功能下降，這可能發(fā)生在一個有意識或潛意識的水平。由于這些患者長期受疼痛困擾，對疼痛產(chǎn)生了恐懼和焦慮的心理，容易夸大癥狀并且加劇痛感。因此，臨床上在針對軀體因素治療的同時，不能忽視對腰痛患者心理上的治療及疏導。而在影響腰痛的心理因素中，恐懼-回避信念越來越受到臨床研究者的重視。目前國際上用于評價恐懼-回避信念的量表主要有恐懼-回避信念問卷(fear avoidance beliefs questionnaire, FABQ)以及恐動癥Tampa評分(Tampa Scale for Kinesiophobia, TSK)量表，但目前尚未有中文版的TSK評分量表。而在所搜集的RCT研究中，關于心理因素的評價量表共4種，即FABQ、PSEQ、腰部活動自我問卷(Back Activity Self-Efficacy, BASE)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(State-trait anxiety inventory, STAI)，其中以使用FABQ居多。FABQ由主要用于了解腰痛患者對體力活動和工作所產(chǎn)生的疼痛的恐懼程度，并能預測患者能否回到正常工作崗位的能力。FABQ已得到國際廣泛的認可，在腰背痛患者中有很高的信度、效度，能夠很好的預測腰背痛療效和失能[38]，且中文版的FABQ也具有較高的信度及效度[39]。

5 生命質(zhì)量的評價量表

生命質(zhì)量的評定主要關注個人的主觀認知和體驗，需要受試者自己做出相對客觀的判斷和評價。其評定方法有訪談法、觀察法、主觀報告法以及標準化的量表評價法，其中量表評價法是目前使用最廣泛的方法。對于腰痛患者來說，目前SF-36是評估與其健康相關生命質(zhì)量最常用的有效量表。Chemysheva[40]等建議SF-36作為評估慢性腰背痛患者健康相關生命質(zhì)量的首選量表。而在所搜集的RCT研究中，關于生命質(zhì)量的評價量表共2種，即SF-12和SF-36。SF-36作為簡明健康調(diào)查問卷，全面概括了生理、心理、功能以及主觀感受等方面的健康概念，具有短小精悍，易于操作的特點。SF-36不僅適用于一般人群，對帶有特殊疾病的病人也適用，一般只需要5～10min即可完成，并且可得到高質(zhì)量的資料。但在進行SF-36測試時需要注意條目的評定時間，有的條目描述為過去一年或過去4周，有的條目為反向評分條目，以免影響評分。

6 綜合評定量表

Fukui等在JOA的基礎上制定了一套更完整的下腰痛評定量表(Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire, JOABPEQ)，但目前JOACMEQ的使用較為復雜，國內(nèi)研究中使用率比較低。

7 問題與展望

7.1 測量指標關注范圍有限 對于腰痛患者來說疼痛與功能障礙常相互影響。臨床上，針對腰痛患者治療的主要目的均是為了減輕患者的疼痛及改善患者的功能障礙情況。從對29篇RCT文章的整理中也不難發(fā)現(xiàn)，研究者們也主要致力于對減輕疼痛程度及改善功能障礙情況的觀察研究。但腰痛往往是多種因素相互作用的結(jié)果，如個體因素、職業(yè)因素、心理及社會因素等都會對患者產(chǎn)生影響。盡管疼痛及功能障礙是影響患者最重要的兩個因素，然而只觀察某一方面或某幾個方面并不能說明整體情況。為了使療效的研究結(jié)果更全面、客觀，應從各個方面對腰痛的療效進行評估。在所搜集到的29篇RCT研究中，僅有2篇文章對腰痛引起的疼痛程度、功能障礙、心理因素和生命質(zhì)量等四個方面都進行了評估，而大部分的研究僅對其中的2-3個方面進行評估?？梢?，對防治腰痛的療效結(jié)果的評估并不是很全面、系統(tǒng)。

7.2 量表適用人群不明確 大部分量表都采用一些語句條目對相關內(nèi)容進行表述，且有的量表條目較多，評估內(nèi)容又較為復雜細致，這就要求受試者需要一定的讀寫或溝通能力，且要求有一定的文化程度能夠讀懂并理解條目的含義，這樣才能獲得更貼近真實情況的評估結(jié)果。因此對于那些在讀寫、溝通方面存在障礙的及文化程度相對較低的患者，使用量表進行評估并不合適。鑒于此，在研究過程中研究者自然而然的會將這部分受試者排除在外，但在大部分的研究中并未對此進行解釋說明。另外一些量表還存在偏重于某一特定人群，如VAS與NRS，盡管二者的信度及效度已得到公認，但其所適用人群又有所不同，其中VAS更適合用于青少年[41]，而NRS則更適合作為老年人的評估工具[30]。而其在納入及排除標準的制定也主要是基于符合研究疾病相關的要求，忽視了對量表使用人群文化水平的規(guī)定。

7.3 量表自身存在局限性 對于某一方面的評估，大部分的研究僅選擇一種量表作為評估手段，但每種量表畢竟都有一定的局限性。例如對疼痛程度的評估，在搜集到的研究中大多數(shù)采用VAS法，盡管其具有較高的信度和效度，但它對疼痛程度的評估卻局限于疼痛強度，而疼痛是一個復雜的主觀感受，包括疼痛性質(zhì)、疼痛強度、疼痛持續(xù)時間、誘發(fā)緩解因素等等，而疼痛強度僅是疼痛的一個重要方面。鑒于此，對某一方面的評估應盡可能的從多角度進行評估，但這勢必會花費大量的時間及人力、物力。因此，在進行研究時應結(jié)合實際情況對療效指標的評估進行細致的規(guī)劃，盡可能從多個角度及不同方面進行評估，避免研究結(jié)果因評估方法自身的局限性而產(chǎn)生偏移。目前大多數(shù)量表都是以自我問卷的形式進行評估，但自我問卷的評估方式會使得受試者的主觀感受給評估結(jié)果帶來很大的影響。以疼痛程度為例，即使使用相同的量表進行評估，但因每個人對疼痛的耐受程度不同其結(jié)果將不盡相同。因此，在對受試者進行評估時，應注意對同一受試者干預前后的評估結(jié)果進行對比。且量表的評估只是獲得患者的主觀感受信息，若能輔以一些儀器設備對患者的功能指標進行實際、客觀的直接測量，獲得絕對量化的資料，便可進一步明確患者的恢復情況，對療效做出更加客觀的判斷。Shnayderman等[3]對比有氧健身走和肌力訓練對改善腰痛的療效研究中，在使用量表的基礎上還增加了6分鐘的步行測試，彌補了患者的主觀感受對結(jié)果影響的不足。

綜上所述，雖然評估腰痛各項指標中可作為金標準的量表是不存在的，但是，已有不少被證明高質(zhì)量的量表，如VAS、RMDQ、SF-36等[42]。對于腰痛療效的評估目前尚缺乏一套標準的、規(guī)范的量表組合，對于腰痛各方面的評估大部分研究者主要通過查閱文獻了解相關常用的，且信度、效度均得到認可的量表，再根據(jù)自身實際情況選取符合自己研究目的的量表，鑒于目前量表應用情況，這也可以算是一種可靠的方法。另一個值得重視的問題是各個量表所評估的指標或包括多個方面，當一個研究同時用到多個量表的時候，就可能存在相關指標重復評價的現(xiàn)象，或者出現(xiàn)遺漏的情況，因此，研究者在選取相關評估量表時應對量表之間的兼容性多做考慮，以免加重工作負擔，也造成不必要的資源浪費。

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