基于JCI理念的院前急救標(biāo)準(zhǔn)化管理

趙秋霞 時(shí)秀鋒

2015年7月25日，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接到國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International，JCI)評(píng)審正式通過的通知，這標(biāo)志著本院成為目前國(guó)內(nèi)通過JCI(第五版)認(rèn)證的規(guī)模最大(3 041張床位)的學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心，也是山東省首家通過JCI認(rèn)證的大型綜合醫(yī)院。本院院前急救在模擬評(píng)審和正式評(píng)審時(shí)均以滿分通過。現(xiàn)將本院基于JCI理念的院前急救標(biāo)準(zhǔn)化管理報(bào)道如下。

一、JCI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)院前急救的要求

JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，此標(biāo)準(zhǔn)不僅能最大限度實(shí)現(xiàn)醫(yī)院政策、制度、流程的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，而且與當(dāng)?shù)匚幕?、法律、?xí)俗相適應(yīng)，為患者提供持續(xù)、安全、高質(zhì)量的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)[1-2]。第五版JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)“國(guó)際患者安全目標(biāo)”評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，在“可及和連貫的患者服務(wù)”章節(jié)增添新的標(biāo)準(zhǔn)，不僅是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，更注重了現(xiàn)場(chǎng)查看、追蹤[3]。

二、基于JCI理念的院前急救標(biāo)準(zhǔn)化管理

(一)國(guó)際患者安全目標(biāo)

1.正確識(shí)別患者：接診時(shí)，首先由調(diào)度員接聽急救電話并記錄報(bào)警詳細(xì)地址、報(bào)警電話、患者的姓名、癥狀等，將出診單交于出診人員；途中出診人員根據(jù)出診單信息聯(lián)系報(bào)警人，進(jìn)行信息復(fù)核，并進(jìn)一步了解患者病情，做好接診準(zhǔn)備。到達(dá)報(bào)警地點(diǎn)后，再次核對(duì)報(bào)警信息，救治患者。由醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，根據(jù)患者姓名和ID號(hào)進(jìn)行患者身份核查，確定患者身份準(zhǔn)確。

2.SBAR模式標(biāo)準(zhǔn)化交接：在與急診接診人員進(jìn)行交接患者時(shí)，執(zhí)行SBAR模式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化交接。S(Situation)：交接雙方的姓名和科室，患者姓名、性別、目前的診斷等；B(Background)：與目前問題相關(guān)的臨床背景，患者簡(jiǎn)要既往史、個(gè)人史等；A(Assessment)：患者評(píng)估，包括患者目前的癥狀及異常體征、異常檢查、患者的心理狀態(tài)、途中的治療和急救處置等；R(Recommendation)：建議，包括對(duì)目前問題處理的建議、預(yù)防可能發(fā)生的危機(jī)狀況、需要重點(diǎn)關(guān)注的問題等。

3.改善高警訊藥品的安全性：醫(yī)院對(duì)于被確認(rèn)極可能造成不良后果的藥品，以及由于發(fā)音或者外觀相似而容易造成混淆的藥品建了高警訊藥品清單，科室根據(jù)使用情況建立自己的高警訊藥品清單。急救用高警訊藥品定位單獨(dú)存放，固定存放在急救箱內(nèi)的固定位置，不與其他藥品混合存放；雙標(biāo)識(shí)提醒，在藥品標(biāo)簽上設(shè)置高危藥品警示標(biāo)識(shí)，并在瓶體底部黏貼上黃色警示標(biāo)簽；加鎖管理，把急救箱儲(chǔ)存在有鎖的儲(chǔ)物柜內(nèi)；雙簽名管理，每天雙人交接班并簽名，使用時(shí)出診醫(yī)護(hù)雙人復(fù)核，實(shí)行雙核對(duì)雙簽名管理；雙重管理，每周專人管理和每月護(hù)士長(zhǎng)管理并行。

4.降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)：(1)規(guī)范手衛(wèi)生，對(duì)全員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，嚴(yán)格執(zhí)行“六步洗手法”；(2)急救物品盡量選取一次性的，如一次性吸氧用濕化瓶、一次性氣管插管鏡片、一次性導(dǎo)絲、一次性吸痰器儲(chǔ)液袋、一次性血壓計(jì)袖帶等，保證患者一人一用一更換，禁止一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品重復(fù)使用；(3)嚴(yán)格管理廢棄物處理：感染性廢物用黃色腳踏式垃圾桶、黃色垃圾袋，外貼感染性垃圾標(biāo)簽；生活垃圾用黑色腳踏式垃圾桶、黑色垃圾袋，外貼生活垃圾標(biāo)簽；垃圾正確分類放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物放入生活垃圾袋中；轉(zhuǎn)診傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾放入黃色醫(yī)療廢物袋；銳器盒內(nèi)容物達(dá)到3/4需要封存更換；(4)救護(hù)車專車專用，一人一車；車內(nèi)備有一次性防護(hù)用品、消毒用品以及醫(yī)療廢物包裝用物；每天對(duì)救護(hù)車紫外線燈消毒60 min，并記錄累計(jì)消毒時(shí)間，每周進(jìn)行酒精擦拭，每半年對(duì)紫外線燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次；救護(hù)車出診后，根據(jù)車輛污染情況，及時(shí)清潔消毒并記錄；接送普通患者后，用500 mg/L含氯消毒液擦拭救護(hù)車內(nèi)壁、坐椅、扶手等物體表面，并開窗通風(fēng)30 min以上；轉(zhuǎn)診傳染性疾病患者時(shí)，使用指定救護(hù)車，出診人員穿戴好防護(hù)用品，急救過程中嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)完成后立即紫外線燈消毒60 min，并做好終末消毒。

5.降低患者因跌倒受到傷害的風(fēng)險(xiǎn)：科室制定了《升降式擔(dān)架使用流程》、《鏟式擔(dān)架使用流程》，細(xì)化到出診醫(yī)護(hù)駕三人在接診患者中每個(gè)環(huán)節(jié)的站位、配合動(dòng)作；在患者轉(zhuǎn)運(yùn)中和上下樓時(shí)，要使用約束帶；救護(hù)車內(nèi)張貼溫馨提示，提醒家屬車內(nèi)要系好安全帶；出診人員通過對(duì)患者病情、所處環(huán)境等綜合評(píng)估后，采取相應(yīng)措施，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全。

(二) 轉(zhuǎn)移患者時(shí)保證醫(yī)療可及性與連續(xù)性

1.人員資質(zhì)的選擇：目前，出診人員均通過基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)、高級(jí)生命支持培訓(xùn)、小兒高級(jí)生命支持培訓(xùn)、院前急救高級(jí)救命術(shù)培訓(xùn)、初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，出診前根據(jù)患者患病種類、病情嚴(yán)重程度，選擇適合的出診人員。

2.車輛選擇：市區(qū)近距離接診優(yōu)先選派小巧靈活的普通型救護(hù)車，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)先選用監(jiān)護(hù)型救護(hù)車。轉(zhuǎn)診傳染性疾病患者，選擇指定負(fù)壓救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，配備防護(hù)物品，保證患者安全。

3.藥物、醫(yī)療用品、醫(yī)療技術(shù)的選擇：救護(hù)車上常規(guī)配有28種靜脈常用急救藥物，7種口服藥物，配有吸痰器、脈氧儀、監(jiān)護(hù)除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器、喉鏡、血糖儀、氣壓止血帶等；監(jiān)護(hù)型救護(hù)車上另外配有車載便攜式呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)除顫儀。

4.綜合評(píng)估：目前常用的評(píng)估工具有：急診綠色通道病情分級(jí)、校正改良的早期預(yù)警評(píng)分(standardized early warning scoring tool，SEWS)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)、AVPU評(píng)分[警報(bào)(alert)、聲音(voice)、疼痛 (pain)、反應(yīng)遲鈍(unresponsive)，AVPU]、阿普加評(píng)分[對(duì)刺激的反應(yīng)(Grimace)、外貌/膚色(Appearance)、呼吸(Respiration)，Apgar]、五步檢傷法、肌力評(píng)估、心功能分級(jí)評(píng)估、燒傷面積評(píng)估(九分法)等。轉(zhuǎn)院患者需簽署患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，病情穩(wěn)定方可轉(zhuǎn)院。遇特殊問題需要科主任匯報(bào)同意后方可轉(zhuǎn)院。

(三)急救藥品物品管理

1.急救藥品物品定種類、定數(shù)量配置、專人管理，定期雙人檢查；儲(chǔ)存時(shí)按劑型分開放置，存儲(chǔ)符合溫濕度要求；全院統(tǒng)一的藥品物品標(biāo)識(shí)和近效期管理，基本與廣州市婦女兒童醫(yī)療中心管理相似[4]，同時(shí)配備急救藥品的使用說明卡，指導(dǎo)出診人員用藥。

2.醫(yī)療設(shè)備三級(jí)維護(hù):一級(jí)日常維護(hù)由操作者或科室醫(yī)療設(shè)備管理員負(fù)責(zé)，二級(jí)預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)由操作者及醫(yī)院工程師負(fù)責(zé)，三級(jí)維護(hù)由廠家專業(yè)工程師維護(hù)。每個(gè)設(shè)備有銀色條碼標(biāo)簽和不同顏色的預(yù)防性維護(hù)標(biāo)簽。設(shè)備根據(jù)維護(hù)周期不同，預(yù)防性維護(hù)標(biāo)簽的顏色也不同。

(四)設(shè)施及安全管理

1.消防安全：制定火災(zāi)、停水、停電應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行應(yīng)急演練。

2.危險(xiǎn)化學(xué)品管理：配置專用的危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存柜，有明顯的危險(xiǎn)化學(xué)品標(biāo)識(shí)，專人上鎖管理，護(hù)士班班交接，醫(yī)院每月巡查。

(五)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1.成立科室質(zhì)量與安全管理小組，在完成院級(jí)優(yōu)先級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，選擇符合自身專業(yè)特點(diǎn)的、利于科室質(zhì)量與效率改進(jìn)、利于患者安全的指標(biāo)——提高急性心肌梗塞患者的優(yōu)先接診率，并參與院級(jí)PDCA項(xiàng)目《急性心肌梗塞PCI的DTB<90 min》院前急救部分，在評(píng)審中得到專家的高度評(píng)價(jià)。

2.通過醫(yī)院辦公自動(dòng)化異常事件管理系統(tǒng)上報(bào)異常事件：對(duì)于警訊事件和不良后果事件必須上報(bào)，并積極采取防止損害擴(kuò)大；對(duì)于未造成后果事件和臨界差錯(cuò)事件鼓勵(lì)24 h內(nèi)主動(dòng)上報(bào)。

三、效果

2013年JCI基線調(diào)查時(shí)本院院前急救管理情況是：科室制度和流程不完善，車輛管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，人員資質(zhì)要求不統(tǒng)一，藥品管理不嚴(yán)謹(jǐn)，不能體現(xiàn)以患者為中心，科室得分4.5分。2015年評(píng)審前科室修訂科室層面制度5項(xiàng)，細(xì)化工作流程12項(xiàng)；全員通過基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)、高級(jí)生命支持培訓(xùn)、小兒高級(jí)生命支持培訓(xùn)、院前急救高級(jí)救命術(shù)培訓(xùn)、初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)等；模擬評(píng)審和正式評(píng)審時(shí)均以滿分10分通過，得到評(píng)審專家的認(rèn)可。

四 總結(jié)

(一)基于JCI理念的院前急救標(biāo)準(zhǔn)化管理能真正以患者為中心，確?；颊甙踩?/p>

以患者安全為中心，提供同質(zhì)化服務(wù)，需要在服務(wù)的每個(gè)環(huán)節(jié)都制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，基于院前急救工作實(shí)際情況，我科制定了一系列的工作制度和工作流程、設(shè)備操作流程等[7]，健全了管理模式，真正從系統(tǒng)做起，在細(xì)節(jié)落實(shí)。目前，我科室出診護(hù)士均為男性，在院前急救時(shí)能彰顯男護(hù)士在醫(yī)學(xué)救援中的諸多優(yōu)勢(shì)，確?；颊甙踩玔8]。

(二)基于JCI理念的院前急救標(biāo)準(zhǔn)化管理能培養(yǎng)專業(yè)人才，保證服務(wù)質(zhì)量

根據(jù)JCI“員工資格和教育”章節(jié)的衡量要素和人力資源管理原則，通過基礎(chǔ)培訓(xùn)、分層級(jí)培訓(xùn)和?？婆嘤?xùn)，以及各種應(yīng)急演練的實(shí)施，形成了院前急救人才培養(yǎng)機(jī)制，提高了全體人員的工作積極性和責(zé)任心，促進(jìn)了急診急救護(hù)理的發(fā)展，保證了服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，本院基于JCI理念的院前急救標(biāo)準(zhǔn)化管理，利于科室人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，保證護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩?。但是如何根據(jù)院前急救的特殊性和護(hù)理管理的特點(diǎn)，將JCI的標(biāo)準(zhǔn)更好地融入到日常工作，穩(wěn)定持續(xù)的改進(jìn)護(hù)理工作，為患者提供更安全、更人性化服務(wù)是下一步努力的重點(diǎn)。

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