精準醫(yī)療與腦血管?。航虒W實踐與探索

鄭華光，王伊龍，李姝雅，張寧，董可輝，劉麗萍，王春雪，趙性泉，王擁軍

在21世紀20年代，隨著基因組測序技術快速進步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學的交叉應用，涌現(xiàn)了新概念“精準醫(yī)療”，它代表了醫(yī)學發(fā)展的方向[1]?！熬珳梳t(yī)療”使腦血管病的診療實踐和科學研究面臨了巨大的機遇和挑戰(zhàn)。專業(yè)學位研究生，要成長為一名臨床思路縝密、臨床基本功扎實和科學素養(yǎng)良好的臨床科學家，必須重視“精準醫(yī)療”的培訓和實踐。腦血管病專業(yè)的醫(yī)學教師，在腦血管病診治、研究和教學中，必須深刻理解、踐行和發(fā)展“精準醫(yī)療”。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年度在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經病學中心實習的腦血管病專業(yè)研究生。

1.2 研究方法 結合精準醫(yī)學的概念對2014年度腦血管病專業(yè)研究生進行腦血管病教學。在精準醫(yī)學的教學過程中，注重從概念外延的邏輯關系，闡述新學科的特點。精準醫(yī)療本質上是通過基因組、蛋白質組等組學技術和醫(yī)學前沿技術，對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標志物的分析與鑒定、驗證與應用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進行精確亞分類，最終實現(xiàn)對疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的，提高疾病診治與預防的效益[2]。精準醫(yī)療是標準化醫(yī)療的發(fā)展，是在大的生物數(shù)據(jù)庫（人類基因組計劃）背景下、在研究方法學（蛋白組學、代謝組學、基因組學、細胞轉換技術和移動醫(yī)療）進步背景下的“新標準醫(yī)療”。在教學中由不同專業(yè)的帶教醫(yī)師，包括天壇醫(yī)院腦血管病研究中心負責科研設計、統(tǒng)計和統(tǒng)籌安排的科研人員，從上述不同學科角度對腦血管病專業(yè)研究生進行教學。同時，也介紹目前精準醫(yī)療的局限性:基因信息數(shù)據(jù)龐大，只有和臨床隊列研究緊密的結合，才能從中甄別出有助于預后判斷的信息；按照基因不同采取不同的方法，將這些有潛在價值的信息，通過隨機對照研究得到驗證，才能改寫臨床實踐，通過轉化醫(yī)學成為精準醫(yī)療的一部分；結構基因與調控基因的關系，基因與蛋白的組成和構象之間的關系，蛋白與生理病理功能之間的關系錯綜復雜，決定了目前的精準醫(yī)療，只是在前進中邁出了第一步[3]。

在臨床教學中，通過對研究生的觀察與訪談，了解腦血管病專業(yè)研究生對精準醫(yī)療概念的理解，對缺血性腦血管病精準溶栓、抗凝和抗血小板等領域的進展掌握情況，以及應用精準醫(yī)療的理念和進展指導臨床實踐的能力進行評價。

2 結果

精準影像、大數(shù)據(jù)和基因組學構成了精準醫(yī)療的三要素，已經貫穿于腦血管病實踐、研究和新藥研發(fā)過程中，在指南和衛(wèi)生政策制定中都得到充分體現(xiàn)。

根據(jù)對2014級腦血管病研究生在臨床教學活動中表現(xiàn)的觀察和訪談，發(fā)現(xiàn)研究生在腦血管病精準醫(yī)療的知識結構和能力素養(yǎng)方面尚需提高。臨床流行病學、生物統(tǒng)計學、分子生物學和計算機科學是精準醫(yī)療的學科基礎，在這幾方面研究生的能力差異較大，特別是傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學相對薄弱的流行病學、統(tǒng)計分析和分子生物知識方面，研究生的知識掌握不夠深入。臨床醫(yī)學與基礎醫(yī)學相結合的教學模式更有利于精準醫(yī)學思維的培養(yǎng)。

3 討論

2011年，美國國家科學院提出基因組學研究，促進整合生物醫(yī)學信息學和臨床信息學，從而邁向精準醫(yī)學的時代[4]。2015年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講中提出了“精準醫(yī)療計劃”[5]，同年2月，我國國家科技部和國家衛(wèi)生計生委開始組建國家精準醫(yī)療戰(zhàn)略專家委員會，啟動中國精準醫(yī)療計劃。

目前，腦血管病精準醫(yī)療的發(fā)展方興未艾，主要包括精準影像、大數(shù)據(jù)和基因組學等方面[6]。在精準醫(yī)學的教學過程中，采用項目導向性、多交叉學科教學，要注重理論與實踐結合，在實踐中以理論為指導，踐行并發(fā)展理論[7]。要掌握精準醫(yī)療的精髓，必須深刻理解如下的概念、熟練運用如下的方法，而這些概念的理解需要良好的臨床流行病學方法學基礎。

歐美大學在精準醫(yī)療的教學方面進行了積極的探索并積累了豐富的經驗。美國賓夕法尼亞州立大學培訓項目包括生物信息學和基因組學項目，以及美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）的博士預科項目計算機、生物信息學和統(tǒng)計學（Computation，Bioinformatics，and Statistics，CBIOS）。這些項目為生命科學、計算機科學、生物信息學和統(tǒng)計學的跨學科發(fā)展提供平臺和訓練，為應對高通量基因組學（全基因組掃描和全基因組基因分型）作充分準備。美國俄亥俄州立大學提供了“能力導向培訓模型”（Competency-based Curricular Models），由俄亥俄州立大學Wexner醫(yī)學中心（Wexner Medical Center，OSUWMC）提供足夠的數(shù)據(jù)，通過“專題導向性教學”（Project-based Learning）[8]。

目前，腦血管病專業(yè)研究生對精準醫(yī)療的概念理解，對精準溶栓、抗凝和抗血小板等領域的進展了解不充分、不完整，在應用精準醫(yī)療的理念和進展指導臨床實踐方面，還存在一定的差距。需要醫(yī)學院、臨床醫(yī)學教學機構和臨床教師提高此方面的教學意識，探索有效的教學模式，建立合理的評價體系。我國腦血管病精準醫(yī)療的研究工作正處于起步階段，基于我國腦血管病人群的精準醫(yī)療研究比較有限，還需要高質量高水平的研究和復合型人才。這對中國腦血管病精準醫(yī)療的教學提出了挑戰(zhàn)。腦血管病精準醫(yī)療的教學需要在課程設置、培養(yǎng)模式、能力鍛煉和評價體系等方面做出整體規(guī)劃，分階段分層次構建人才梯隊，為中國的腦血管病創(chuàng)新研究提供智力支持和動力源泉。

1 Hamburg MA，Collins FS. The path to personalized medicine[J]. N Engl J Med，2010，363：301-304.

2 Bayer R，Galea S. Public Health in the precisionmedicine era[J]. N Engl J Med，2015，373：499-501.

3 Feldmann E，Liebeskind DS. Developing precision stroke imaging[J]. Front Neurol，2014，5：29.

4 Mirnezami R，Nicholson J，Darzi A. Preparing for precision medicine[J]. N Engl J Med，2012，366：489-491.

5 Collins FS，Varmus H. A new initiative on precision medicine[J]. N Engl J Med，2015，372：793-795.

6 Mennin S，Kalishman S，Eklund MA，et al. Projectbased faculty development by international health professions educators：practical strategies[J]. Med Teach，2013，35：e971-977.

7 Roche N，Reddel H，Martin R，et al. Quality standards for real-world research. Focus on observational database studies of comparative effectiveness[J]. Ann Am Thorac Soc，2014，Suppl 2：S99-104.

8 Marc S，Marylyn D，Philip RO. Interdisciplinary training to build an informatics workforce for precision medicine[J]. Applied & Translational Genomics，2015，6：28-30.