易誤診為起搏器功能異常的心電圖表現(xiàn)

正常起搏器具有起搏、感知兩大功能。雙腔起搏器還具有類房室結(jié)的傳導(dǎo)功能。而現(xiàn)代新型起搏器具有一些特殊功能及自動(dòng)化功能。在分析起搏心電圖時(shí)，我們往往未能注意或掌握起搏器本身設(shè)置的不應(yīng)期（可程控）以及心肌自身心電活動(dòng)的不應(yīng)期（不可程控）。此外，起搏器一些特殊功能及自動(dòng)化功能往往易導(dǎo)致起搏器心電圖的明顯變化，而此時(shí)用一般起搏時(shí)間周期及診斷方法則難以解釋，很容易被誤診為起搏器功能異常。本文總結(jié)了易誤診為起搏器功能異常的心電圖，如下。

1、功能性不起搏

功能性不起搏即起搏脈沖落在心肌組織的不應(yīng)期因而不能奪獲心肌，多因感知功能異常引起（圖1）。

圖1 功能性不起搏的心電圖。患者男性，74歲。植入VVI起搏器，起搏頻率60次/min，自主QRS 波群順傳后心室脈沖對(duì)其無感知，仍按其固有頻率發(fā)放脈沖，心室脈沖只要脫離不應(yīng)期均起搏心室，落在自主QRS波群不應(yīng)期內(nèi)則不起搏心室（箭頭示）。心電圖診斷：竇性心律，VVI起搏器感知功能不良，功能性不起搏。

2、功能性不感知

功能性不感知即心腔內(nèi)電信號(hào)（P波或R波）落在起搏器的不應(yīng)期及空白期內(nèi)而不能被感知（圖2）。

圖2 功能性不感知的心電圖?；颊吣行?，68歲。植入VVI起搏器，起搏頻率68次/min，感知靈敏度2.4mV，心室不應(yīng)期320ms。自身QRS波群距離前面起搏信號(hào)<不應(yīng)期320ms，均未被感知；相反>320ms，則被起搏器感知，發(fā)生節(jié)律重整。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過緩，一度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，間歇性起搏功能障礙，功能性感知不良，偶發(fā)房性期前收縮，室性融合波群。P房性期前收縮，VF室性融合波群。

3、負(fù)性頻率滯后功能

負(fù)性頻率滯后功能設(shè)置的逸搏間期長(zhǎng)于起搏間期（逸搏頻率慢于起搏頻率），因此往往會(huì)被誤認(rèn)為起搏功能障礙及過感知現(xiàn)象（圖3）。

圖3 負(fù)性頻率滯后的心電圖。A、竇性心律，房性期前收縮后起搏器滯后時(shí)間243ms（1250-1007ms） ；B、高于等于滯后頻率48次/min，低于起搏頻率59次/min的竇性心律均順傳心室（起搏功能正常）。心電圖診斷：竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，VVI起搏器具有負(fù)性頻率滯后功能。

4、頻率應(yīng)答

頻率應(yīng)答式起搏器具有頻率應(yīng)答功能，人體會(huì)隨著機(jī)體的活動(dòng)而改變起搏頻率 （圖4）。

圖4 頻率應(yīng)答型VVIR起搏心電圖。上行為患者夜間休息時(shí)記錄，起搏頻率55次/min；下行為患者白天行走時(shí)記錄，起搏頻率85次/min。心電圖診斷：竇性心律，VVI起搏器具有頻率應(yīng)答功能。

5、頻率回退功能

當(dāng)自身心房頻率>高限頻率時(shí)，可出現(xiàn)文氏型阻滯或2：1阻滯，使心室率降至高限頻率以下，不可誤認(rèn)為起搏器功能異常（圖5）。

圖5 DDD起搏器呈文氏型傳導(dǎo)?；颊吣行?，61歲。因三度房室傳導(dǎo)阻滯植入DDD起搏器，下限頻率60次/min，上限頻率110次/min，A-V間期200ms。因肺部感染，高熱，竇性心律增快120次/min，呈VAT工作模式，P-V間期逐漸延長(zhǎng)呈7：6、6：5文氏型傳導(dǎo)。

6、開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能

起搏器遇到快速的心電信號(hào)或電磁波干擾信號(hào)后，其不應(yīng)期發(fā)生連續(xù)重整，不論有無自身的心搏出現(xiàn)，起搏器將以下限頻率發(fā)放起搏脈沖，酷似起搏器感知功能低下（圖6）。

圖6 室性心動(dòng)過速時(shí)VV起搏器噪音反轉(zhuǎn)功能?；颊吣行?，66歲。臨床診斷：冠心病，植入VVI起搏器。P波頻率146次/min，為 2：1順傳，P-R間期0.30s，RonT 型室性期前收縮誘發(fā)室性心動(dòng)過速，心室起搏脈沖按固定頻率60次/min發(fā)放，落在室性心動(dòng)過速Q(mào)RS-T 波群位置均未奪獲心室，為VVI起搏器噪音反轉(zhuǎn)功能，酷似感知功能不良。心電圖診斷：室性心動(dòng)過速，VVI 起搏器具有噪音反轉(zhuǎn)功能。

7、雙腔起搏器在心房顫動(dòng)、不純心房撲動(dòng)時(shí)，可導(dǎo)致起搏頻率快慢不一

心房撲動(dòng)的F波、心房顫動(dòng)高大的f波可被心房電極感知觸發(fā)心室起搏，導(dǎo)致心室起搏頻率極不規(guī)則，不能誤認(rèn)為起搏器功能異常（圖7）。

圖7 DDD起搏器心房顫動(dòng)觸發(fā)的快速心室起搏的心電圖。心房顫動(dòng)時(shí)部分f波被心房電極感知觸發(fā)不規(guī)則心室起搏，頻率60-130次/min。心電圖診斷：心房顫動(dòng)，雙腔起搏器觸發(fā)快速不適當(dāng)頻率跟蹤，其功能未見異常。

8、開啟自動(dòng)閾值奪獲功能

自動(dòng)閾值奪獲功能是指起搏器以較低的起搏輸出能量來檢測(cè)每一個(gè)起搏脈沖是否均能奪獲心室，如果起搏脈沖失奪獲，可在心室脈沖后80-100ms處發(fā)放脈寬 0.5ms，電壓4.5V的備用脈沖來起搏心室，以確保安全（圖8）。

圖8 自動(dòng)閾值奪獲功能的心電圖。R2-R4，R7-R8搏動(dòng)可見連續(xù)出現(xiàn)2次起搏脈沖，相隔0.05s，其中第1個(gè)脈沖為心房起搏脈沖，第2個(gè)脈沖為心室起搏脈沖，因其奪獲心室，起搏器不再發(fā)放備用脈沖；而R5-R6搏動(dòng)可見連續(xù)出現(xiàn)3次起搏脈沖，其中第1個(gè)脈沖為心房起搏脈沖，相隔0.05s的第2個(gè)脈沖為心室起搏脈沖，因未奪獲心室，于0.09s后又發(fā)放了心室備用脈沖奪獲心室。心電圖診斷：雙腔起搏器具有自動(dòng)閾值奪獲功能，起搏器功能未見異常。

9、開啟心室起搏管理功能

雙腔起搏器平常以AAI（AAIR）模式工作，當(dāng)發(fā)生一過性二度房室傳導(dǎo)阻滯（一個(gè)P波順傳受阻）被阻滯的P波不觸發(fā)心室起搏而在第2個(gè)脈沖信號(hào)后加上80ms處發(fā)放備用脈沖，不可誤認(rèn)為起搏功能異常。如發(fā)生高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可自動(dòng)轉(zhuǎn)為DDD工作模式（圖9）。

圖9 心室起搏管理功能的心電圖。第5個(gè)心房起搏后未下傳心室，在下一個(gè)脈沖信號(hào)加80ms后發(fā)放了備用脈沖。心電圖診斷：雙腔起搏器呈 AAI 工作模式，間歇性二度房室傳導(dǎo)阻滯，起搏器具有心室管理功能。

10、心房顫動(dòng)時(shí)發(fā)生的心室安全起搏

如自身順傳的心室波或心房顫動(dòng)落入交叉感知窗，可以引起心室安全起搏，但前者不起搏心室（沒有脫離心室不應(yīng)期），而后者則起搏心室（圖10）。

圖10 心房顫動(dòng)時(shí)的心室安全起搏的心電圖?；颊吲?，71歲。心房起搏脈沖按時(shí)發(fā)放，落入交叉感知窗的心房顫動(dòng)波或自身QRS波群均引起心室安全起搏。前者起搏心室（R7）后者不起搏心室（R5、R9）。心電圖診斷：心房顫動(dòng)，雙腔起搏器具有心室安全起搏功能。

綜上所述，我們?cè)趯W(xué)習(xí)起搏心電圖時(shí)，必須要掌握好起搏器不應(yīng)期、自身不應(yīng)期及各種起搏器的一些特殊功能及自動(dòng)化功能，才能提高我們正確分析起搏心電圖的能力。

來源：醫(yī)脈通