減輕全身麻醉蘇醒期病人咽喉部不適的方法探討

Probe into method of reducing throat discomfort for patients in awakening period of general anesthesia

陳　罡，何國(guó)龍，楊　瑩，陳　堃，趙體玉

Chen Gang，He Guolong，Yang Ying，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College

of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

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減輕全身麻醉蘇醒期病人咽喉部不適的方法探討

Probe into method of reducing throat discomfort for patients in awakening period of general anesthesia

陳罡，何國(guó)龍，楊瑩，陳堃，趙體玉

Chen Gang，He Guolong，Yang Ying，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College

of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探討氣囊壓力表聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏涂抹氣管導(dǎo)管套囊對(duì)全身麻醉蘇醒期病人咽喉部不適的影響。 [方法]將90例全身麻醉的婦科手術(shù)病人隨機(jī)分為3組，A組采用專用測(cè)壓表測(cè)定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，B組采用專用測(cè)壓表測(cè)定氣囊壓力，C組采用指觸測(cè)壓法測(cè)定氣囊壓力。觀察3組病人麻醉蘇醒期咽喉部不適情況。[結(jié)果]3組病人咽喉部不適比較，A組低于B組、C組(χ2值分別為7.608，30.907，P<0.05)，B組低于C組(χ2=13.506，P<0.05)。[結(jié)論]采用專用測(cè)壓表測(cè)定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復(fù)方利多卡因乳膏的方法能顯著減輕病人麻醉蘇醒期咽喉部不適癥狀，利于術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞：全身麻醉；壓力表；咽喉部不適；麻醉蘇醒期；氣囊壓力

全身麻醉下病人可以安全、舒適地接受手術(shù)，全身麻醉中對(duì)氣管導(dǎo)管氣囊充氣是維持全身麻醉病人有效呼吸必須采取的一項(xiàng)措施，而氣囊充氣產(chǎn)生的壓力對(duì)呼吸道咽喉部黏膜長(zhǎng)時(shí)間的壓迫會(huì)引起病人拔除氣管導(dǎo)管后咽喉部不適感，咽喉部不適是麻醉蘇醒期病人的普遍反應(yīng)，具體表現(xiàn)為病人咳嗽，甚至持續(xù)性嗆咳，使胸膜腔內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及血壓升高和心率加快。嗆咳還使通氣量迅速下降，減低肺容量和拔管后功能殘氣量，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間肺不張[1]，同時(shí)氣囊壓力過(guò)高引起氣管黏膜受壓出現(xiàn)缺血、水腫、糜爛潰瘍導(dǎo)致病人咽部不適、異物感、干燥灼熱，甚至出現(xiàn)呼吸困難，影響病人在麻醉蘇醒期的平穩(wěn)過(guò)渡。我科于2013年6月—9月采用專用測(cè)壓表測(cè)定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復(fù)方利多卡因乳膏治療婦科病人麻醉蘇醒期咽喉部不適，旨在改進(jìn)和加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，提高病人術(shù)后的舒適度，收到較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本科室2013年6月—9月全身麻醉的婦科手術(shù)中行氣管插管機(jī)械通氣病人。入組條件：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，Mallampati分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性咽喉疾病；術(shù)前2周內(nèi)有上呼吸道感染者；麻醉前留置胃管的病人；插管次數(shù)>2次或者插管中有咽喉部損傷。拔管后意識(shí)清楚送入麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)觀察，符合標(biāo)準(zhǔn)者90例。年齡18歲～40歲(29.4歲±5.2歲)，體重39 kg～81 kg(55.8 kg±8.7 kg),氣管插管時(shí)間47 min～225 min(103.5 min±36.2 min)。均采用愛(ài)爾蘭生產(chǎn)的Lo-Contour Murphy牌ID6.0～7.0高容低壓型氣管導(dǎo)管，呼吸機(jī)型號(hào)為美國(guó)公司的Datex-Ohmeda。病人手術(shù)過(guò)程均取平臥位，手術(shù)完成后送入蘇醒室觀察。

1.2方法

1.2.1分組方法氣管插管前隨機(jī)將病人分為A組、B組、C組，每組30例。A組采用專用測(cè)壓表(美國(guó)Mallinckrodt公司提供)測(cè)定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，B組采用專用測(cè)壓表測(cè)定氣囊壓力，C組采用指觸測(cè)壓法測(cè)定氣囊壓力。氣管導(dǎo)管的氣囊充氣應(yīng)遵守“最低密閉容積”的原則，即充氣剛能密閉氣管不漏氣為度[2]。3組病人年齡、體重、全身麻醉帶管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　3組病人年齡、體重、插管時(shí)間比較±s)

1.2.2麻醉方法所有病人于麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。病人入手術(shù)室后由工作3年以上的麻醉主治醫(yī)師常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度(SpO2)，開(kāi)放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg～0.04 mg/kg、芬太尼4 μg/kg～6 μg/kg、異丙酚1 mg/kg～2 mg/kg、愛(ài)可松0.6 mg/kg～0.9 mg/kg，經(jīng)口氣管插管氣囊充氣后機(jī)械通氣，術(shù)中機(jī)械通氣模式采用容量模式；潮氣量8 mL/kg～10 mL/kg，呼吸頻率12/min，吸呼比1∶2，維持麻醉采用持續(xù)靜脈泵注異丙酚50 μg/(kg·min)～150 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.08 μg/(kg·min)～0.15 μg/(kg·min)，吸入七氟烷濃度為1%～3%。根據(jù)麻醉需要間斷靜脈注射愛(ài)可松，手術(shù)完成后靜脈注射阿托品0.01 mg/kg～0.02 mg/kg，新斯的明0.040 mg/kg～0.045 mg/kg，拮抗殘留肌松作用，手術(shù)結(jié)束吸引口咽腔內(nèi)分泌物，待自主呼吸充分恢復(fù)，能呼之睜眼后拔管并送入蘇醒室。

1.2.3評(píng)價(jià)方法手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管送入蘇醒室后由高年資護(hù)士給予病人咽喉部不適的自覺(jué)癥狀分級(jí)：Ⅰ級(jí)為黏膜水腫致上呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸困難;Ⅱ級(jí)為咽部不適，異物感，干燥灼熱感;Ⅲ級(jí)為痛癢干咳，吞咽困難;Ⅳ為無(wú)癥狀。

2結(jié)果

2.13組病人氣管導(dǎo)管氣囊壓力比較氣管導(dǎo)管氣囊壓力以不引起氣管黏膜血流受阻為前提，20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O為正常。3組氣管導(dǎo)管氣囊壓力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組與B組比較，氣囊壓力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.353，P>0.05)，A組、B組分別與C組比較，氣囊壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.738，9.323，P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2　3組病人氣管導(dǎo)管氣囊壓力比較　例(%)

2.23組病人咽喉部不適情況比較(見(jiàn)表3)

表3　3組病人全身麻醉蘇醒期

3討論

氣管導(dǎo)管套囊壓力是引起全身麻醉蘇醒期病人咽喉部不適感的主要原因，而氣管插管又是全身麻醉和手術(shù)能夠順利進(jìn)行的必要條件。氣管插管后病人咽喉痛是常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]。有研究表明，氣管插管后病人咽喉痛的發(fā)生率為14%～50%[4]。套囊壓力是引起術(shù)后咽喉痛的一個(gè)重要因素。氣管導(dǎo)管氣囊壓迫咽喉黏膜，如超過(guò)局部組織的血流灌注壓，就可以造成氣管黏膜的缺血性損害。國(guó)外報(bào)道在各種機(jī)械通氣時(shí)氣管套管氣囊壓力過(guò)高達(dá)45.4%～90.6%[5]，人工氣道氣囊充氣過(guò)度，套囊內(nèi)壓大于33 cmH2O時(shí)，就有可能引起氣管黏膜血流受阻[6]，而長(zhǎng)時(shí)間過(guò)高的氣囊壓力會(huì)造成氣管黏膜損傷，如缺血、喉嚨疼痛和炎癥[7]。機(jī)械通氣病人氣管導(dǎo)管氣囊充氣過(guò)多，對(duì)氣管壁的壓力過(guò)高，會(huì)阻斷氣管黏膜下層的血流，致氣管黏膜缺血糜爛壞死。囊內(nèi)壓以維持吸氣時(shí)為30 cmH2O、呼氣時(shí)20 cmH2O而無(wú)漏氣為理想[6]，即使人工氣道氣囊壓力在20 cmH2O～30 cmH2O之間，術(shù)后也會(huì)引起病人咽喉部不適感。較理想的方法應(yīng)以確保手術(shù)與麻醉安全，又能減輕病人氣道刺激癥狀，使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，病人蘇醒期清醒度、鎮(zhèn)痛度良好，無(wú)咽喉部不適為原則。

病人蘇醒期的舒適度是PACU護(hù)士不斷探尋的問(wèn)題，而氣囊管理是確保病人蘇醒期舒適度的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。多項(xiàng)研究顯示：氣囊壓力維持在20 cmH2O～30 cmH2O既能保證氣道的密封性和潮氣量供給，能有效防止口咽分泌物及胃內(nèi)容物反流入下呼吸道，有效減少肺部感染；又能減少咽喉部糜爛潰瘍等并發(fā)癥，被認(rèn)為是氣囊壓力的安全范圍[8]。目前國(guó)內(nèi)套囊壓力的測(cè)量方法主要有指觸測(cè)壓法及專用氣壓表測(cè)壓法。指觸法操作簡(jiǎn)單，給臨床工作帶來(lái)方便，但準(zhǔn)確率較低，容易引起氣管導(dǎo)管套囊壓力過(guò)高導(dǎo)致病人蘇醒期咽喉部不適；而專用氣壓表測(cè)壓法既能保證氣囊壓力的安全范圍，又能避免氣囊壓力過(guò)高引起氣管黏膜受壓出現(xiàn)缺血、水腫而導(dǎo)致病人蘇醒期咽喉部不適癥狀。通過(guò)與手指捏感法相比發(fā)現(xiàn)，采用專用氣壓表監(jiān)測(cè)套囊內(nèi)壓力是一種科學(xué)、理想的方法。本研究A組與B組比較氣囊壓力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組、B組分別與C組比較，氣囊壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，同時(shí)A組、B組分別與C組比較蘇醒期咽喉部不適差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),顯示C組病人蘇醒期咽喉部不適的發(fā)生率較A組、B組高，說(shuō)明全身麻醉中控制氣管導(dǎo)管氣囊壓力能減少麻醉蘇醒期病人咽喉不適的發(fā)生率。使用套囊壓力計(jì)監(jiān)測(cè)套囊內(nèi)壓力比傳統(tǒng)的指觸法能更好地維持套囊壓力在一個(gè)正常范圍，套囊壓力在一個(gè)理想的范圍，能很好地起到保護(hù)病人的作用，減少咽喉部并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，采用專用測(cè)壓表測(cè)定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，能明顯減輕病人麻醉蘇醒期咽喉部不適，究其原因：麻醉后進(jìn)行氣管插管，然后進(jìn)行套囊充氣，病人肌肉松弛，神經(jīng)反射遲鈍，便于操作成功，極大地減少了病人的不良刺激感和應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減輕了病人的焦慮情緒，降低操作時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。但經(jīng)臨床觀察，病人麻醉蘇醒期時(shí)對(duì)咽喉黏膜受刺激的耐受性差。B組、C組病人對(duì)拔除氣管導(dǎo)管后的麻醉蘇醒期咽喉黏膜壓力刺激的耐受性差，容易引起咽喉部不適，而A組麻醉蘇醒期咽喉部不適明顯低于B組、C組。提示套囊外涂抹復(fù)方利多卡因乳膏能降低咽喉部不適，因?yàn)閺?fù)方利多卡因乳膏由利多卡因和丙胺卡因兩種局部麻醉藥物混合而成，是一種外用局部麻醉鎮(zhèn)痛制劑，作為皮膚、黏膜表面麻醉藥，具有使用方便、沒(méi)有痛苦的特點(diǎn)[9]，且起效快、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，有利于促進(jìn)藥物浸入皮膚和黏膜，作用于皮膚和黏膜下層痛覺(jué)感受器和末梢神經(jīng)而使表皮局部麻醉鎮(zhèn)痛[10，11]。復(fù)方利多卡因軟膏不僅對(duì)咽喉部有一定的潤(rùn)滑作用，同時(shí)也對(duì)咽喉部黏膜產(chǎn)生一定的表面麻醉作用，它阻斷了氣管套囊壓迫咽喉部黏膜引起的不良刺激向中樞系統(tǒng)的傳導(dǎo)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)比研究，采用專用測(cè)壓表測(cè)定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復(fù)方利多卡因乳膏的方法是一種更安全、可靠，使病人平穩(wěn)、舒適渡過(guò)麻醉蘇醒期的較好方法，減少了因氣管插管發(fā)生的蘇醒期咽喉部不適癥狀，保證了手術(shù)后病人麻醉蘇醒期的安全性和舒適度，利于病人術(shù)后的治療和康復(fù)；更體現(xiàn)了在手術(shù)室護(hù)理工作中充分以病人為中心的人性化服務(wù)，不斷提高手術(shù)室的麻醉護(hù)理質(zhì)量，保障病人平穩(wěn)地渡過(guò)麻醉蘇醒期。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2014-04-29；修回日期：2014-12-18)

作者簡(jiǎn)介：陳罡，主管護(hù)師,本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；何國(guó)龍(通訊作者)、楊瑩、陳堃、趙體玉單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.07.037

文章編號(hào)：1009-6493(2015)03A-0875-03