腦卒中后便秘與認(rèn)知功能的護(hù)理干預(yù)

涂小花 鄧陽(yáng)丹 梁彩瓊 馬運(yùn)連 鄭妙云

目的探討對(duì)腦卒中后便秘患者行認(rèn)知功能護(hù)理干預(yù)的臨床效果。方法選擇2014年2月至2016年5月中山市坦洲醫(yī)院收治的106例腦卒中后便秘患者，將患者按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組53例給予常規(guī)護(hù)理及行為干預(yù)；觀察組53例在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)性化認(rèn)知功能護(hù)理干預(yù)，干預(yù)后第2療程對(duì)比分析兩組的臨床效果。結(jié)果觀察組干預(yù)后第2療程便秘癥狀評(píng)分(2.43±2.28)分顯著低于對(duì)照組(3.97±2.20)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.526，P<0.05)。觀察組干預(yù)后第2療程MMSE評(píng)分(28.57±2.63)分明顯高于對(duì)照組的(27.49±2.98)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.597，P<0.05)。觀察組干預(yù)后第2療程BI評(píng)分(91.76±13.49)分明顯高于對(duì)照組的(80.61±14.34)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.912，P<0.05)。結(jié)論認(rèn)知功能訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)能夠顯著提高腦卒中后便秘患者認(rèn)知功能和日常生活能力, 還可以顯著的改善患者便秘癥狀，值得臨床應(yīng)用推廣。

腦卒中； 便秘； 行為干預(yù)； 認(rèn)知功能； 護(hù)理干預(yù)

腦卒中又稱(chēng)腦血管意外、腦中風(fēng)，具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一[1]。腦卒中患者常伴有便秘，因屏氣用力排便從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引發(fā)腦血管出血，血壓升高、誘發(fā)心絞痛，腦卒中病情而引起加重影響預(yù)后、再次出血或影響缺損神經(jīng)功能的恢復(fù)。該病發(fā)病率不斷增高且居高不下，發(fā)病年齡也趨于年輕化[2-3]。且隨著年齡的增長(zhǎng)，心腦血管機(jī)能也在逐漸退化，腦卒中病死率顯著上升[4]。70%～80%的腦卒中患者遺留不同程度的功能障礙，給患者、家庭、社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。便秘是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，腦卒中后便秘與認(rèn)知功能障礙(cognitive function impairment，CFI)具有一定的相關(guān)性[6]。本研究對(duì)53例腦卒中后便秘患者給予認(rèn)知功能的護(hù)理干預(yù)，取得較為理想的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

(一)一般資料

符合第六屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并經(jīng)頭部CT確診；便秘發(fā)生在腦卒中后的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；無(wú)嚴(yán)重溝通障礙，住院并診斷為腦卒中的患者，所有患者均為首次發(fā)生腦卒中后便秘。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有失語(yǔ)、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、視聽(tīng)力障礙者，合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者，嚴(yán)重的低血糖，嚴(yán)重的精神障礙，藥物、毒品成癮的患者，老年性癡呆以及伴有其他腦部或脊髓疾病者。選擇2014年2月至2016年5月中山市坦洲醫(yī)院收治的106例腦卒中后便秘的住院患者，其中男性81例，女性25例；年齡22～79歲，平均(61.53±9.75)歲。按照數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組53例給予行為干預(yù)；觀察組53例在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)性化認(rèn)知功能護(hù)理干預(yù)方法。兩組患者在性別、年齡、受教育程度以及腦卒中類(lèi)型等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組腦卒中后便秘患者基線資料(例)

(二)方法

1.對(duì)照組：主要采取健康宣教、心理護(hù)理干預(yù)、飲食干預(yù)、適當(dāng)增加飲水量及排便行為指導(dǎo)，消除疼痛的音樂(lè)療法，行為護(hù)理干預(yù)方法, 適宜患者的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸訓(xùn)練(患者平臥，精神放松，保持良好的心態(tài)，指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸15～20次)、腹部按摩、橋式運(yùn)動(dòng)、肛門(mén)按摩、排便訓(xùn)練。

2.觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上針對(duì)腦卒中患者運(yùn)用識(shí)別(identify)、語(yǔ)言(language)、記憶(memory)、應(yīng)用(application)及時(shí)間(time)、地點(diǎn)(place)和空間(space)的辨別能力5項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)知行為對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能護(hù)理干預(yù), 主要內(nèi)容: ①時(shí)間、空間定向力訓(xùn)練：早起開(kāi)始飲常溫下的白開(kāi)水，每次200～300 mL，飲水1次/h，然后訓(xùn)練排便意識(shí)；護(hù)理人員訓(xùn)練病人反復(fù)辨認(rèn)衛(wèi)生間位置，住在哪家醫(yī)院，什么科室等，并逐步延長(zhǎng)時(shí)間提問(wèn)予以強(qiáng)化。②記憶力訓(xùn)練：記憶，是學(xué)習(xí)的童要環(huán)節(jié)，是鞏固知識(shí)的重要手段?？茖W(xué)記憶，有利于提高學(xué)習(xí)效率，有利于加速知識(shí)積累?？梢苑譃榻惶嬗洃浄?又叫分布記憶法式重視頭尾記憶法)、自測(cè)記憶法(通過(guò)自己定期測(cè)驗(yàn)、默寫(xiě)自測(cè)、設(shè)問(wèn)自答測(cè)驗(yàn)自己來(lái)增強(qiáng)記憶的方法)、系統(tǒng)記憶法(按照科學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)性，把知識(shí)順理成章，編織成網(wǎng)，這樣記住的就是一串)、爭(zhēng)論記憶法(通過(guò)與別人對(duì)識(shí)記材料進(jìn)行爭(zhēng)論探討以強(qiáng)化記憶的方法)、理解記憶法(通過(guò)利用現(xiàn)有的知識(shí)在事物與事物之間建立起一種邏輯聯(lián)系)、嘗試回憶法(感知過(guò)的事物不在眼前，但能獨(dú)立地再現(xiàn)出來(lái)的過(guò)程叫回憶)、比較記憶法(這是對(duì)全面地識(shí)記材料、準(zhǔn)確地識(shí)記材料、深刻地識(shí)記材料三種相似而又不同的識(shí)記材料采取比較研究，搞清楚其不同點(diǎn)而采取有效的記憶方法)。③注意力訓(xùn)練(有凝視法、冥想訓(xùn)練法、感覺(jué)能量訓(xùn)練法、“舒爾特表”訓(xùn)練法)和言語(yǔ)溝通能力訓(xùn)練。兩組患者共干預(yù)2個(gè)療程，以5 d為1療程, 休息2 d后再實(shí)施第2個(gè)療程。

3.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)第1、2療程后的發(fā)生便秘情況、認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力(ADL)改變問(wèn)題。便秘癥狀及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]；認(rèn)知功能判斷標(biāo)準(zhǔn)采取簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分[10]；ADL采取Barthel生活指數(shù)(BI)進(jìn)行判斷評(píng)分[11]。

二、結(jié)果

(一)兩組干預(yù)前后便秘癥狀評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)后第1、2療程便秘癥狀評(píng)分均顯著低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組干預(yù)后第2療程便秘癥狀評(píng)分為(2.435±2.279)分，顯著低于對(duì)照組的(3.966±2.217)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.526，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后便秘患者干預(yù)前后便秘癥狀評(píng)分比較(分，

注：干預(yù)后第1、2療程與同組干預(yù)前比較：aP<0.05；干預(yù)后第1、2療程與同組干預(yù)前比較：bP均<0.05；第2療程與同組第1療程比較:cP均<0.05

(二)兩組患者干預(yù)前后MMSE評(píng)分比較

兩組干預(yù)后第1、2療程MMSE評(píng)分均非常顯著高于干預(yù)前(P<0.05)。觀察組干預(yù)后第2療程MMSE評(píng)分為(28.57±2.63)分，明顯高于對(duì)照組的(27.49±2.98)分(t=0.597，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中后便秘患者干預(yù)前后MMSE評(píng)分比較(分，

注：與同組干預(yù)前比較:abP<0.05；與同組第1療程比較:cP<0.05；與對(duì)照組比較:dP<0.05

(三)兩組患者干預(yù)前后BI評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)后第1、2療程BI評(píng)分均非常顯著的高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后第2療程BI評(píng)分為(91.76±13.49)分，明顯地高于對(duì)照組的(80.61±14.34)分(t=0.912，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后BI評(píng)分比較(分，

注：與同組干預(yù)前比較:abP<0.05；與同組第1療程比較:cP<0.05；與對(duì)照組比較:eP<0.05,BI為Barthel生活指數(shù)

三、討論

腦卒中是指起病迅速、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙(腦出血、腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血),嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生活質(zhì)量。腦卒中患者常出現(xiàn)肢體擁瘓、排便失禁等一些癥狀，便秘是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅對(duì)患者的生理健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，同時(shí)也對(duì)其心理健康造成極大傷害[12]。腦卒中后有部分患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，癡呆、肢體擁瘓、排便失禁、認(rèn)知功能缺失等，卒中患者由于大便秘結(jié)而過(guò)分用力排便，使腹腔壓力增高，心臟收縮加強(qiáng)，血壓升高，導(dǎo)致病情加重，給家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后。30%～60%的腦卒中患者發(fā)生便秘，容易出現(xiàn)便秘癥狀，排便次數(shù)減少、排便困難、排便費(fèi)力，糞便干硬等[13]。因此,預(yù)防和治療腦卒中后便秘對(duì)腦卒中的治療尤為重要。

腦卒中后認(rèn)知障礙(PSCD)與便秘有一定的相關(guān)性，認(rèn)知行為干預(yù)(CBI)不僅能有效改善腦卒中便秘患者的臨床癥狀，通過(guò)患者自身可以控制自己的行為，而且能在一定程度上提高患者的日常生活能力及認(rèn)知能力。通過(guò)改變患者對(duì)己，對(duì)人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來(lái)改變心理問(wèn)題。行為的出現(xiàn)并不單純?nèi)Q于環(huán)境刺激或行為后果，人的情緒取決于自己對(duì)所遭遇事情的信念、評(píng)價(jià)、解釋、人生價(jià)值觀等觀點(diǎn)，而非來(lái)自事情本身。認(rèn)知療法的主要代表Beck認(rèn)為，適應(yīng)不良的行為與情緒，而主要的原因在于適應(yīng)不良的認(rèn)知”。

認(rèn)知行為干預(yù)主要是按照認(rèn)知及行為的假設(shè)理論,采取認(rèn)知重建、心理應(yīng)對(duì)、解決問(wèn)題的方法，改變一個(gè)人的觀點(diǎn)信念、思維及行為的方法來(lái)幫助改善不良的認(rèn)知,克服各種負(fù)性心理問(wèn)題和不良行為的一種短療程心理療法。認(rèn)知行為干預(yù)可以顯著減少腦卒中患者便秘癥狀積分，提高患者的應(yīng)對(duì)、適應(yīng)能力,可以有效緩解患者腦卒中后便秘癥狀，對(duì)患者的身心健康有較好地促進(jìn)作用,進(jìn)而更好地提高生活質(zhì)量，提高患者的臨床療效及對(duì)護(hù)理的滿意度[14]。認(rèn)知行為干預(yù)可以非常明顯改善腦卒中后便秘癥狀，有效的提高患者的生活質(zhì)量認(rèn)知能力及日常生活能力[15]。早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠增加強(qiáng)膈肌、腹直肌和提肛肌肌力, 排便次數(shù)增加并順利?？茖W(xué)合理的適宜運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)患者食量增加和結(jié)腸蠕動(dòng), 對(duì)排便則大大的有益。運(yùn)用腹部按摩刺激腹結(jié)穴、天樞穴能夠有效的提高消化道平滑肌的生理電活動(dòng)，迅速的增強(qiáng)患者的胃腸蠕動(dòng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)臟腑功能，內(nèi)分泌系統(tǒng)恢復(fù)正常狀態(tài)，提高消化系統(tǒng)血液循環(huán)，有利于順暢的排便。羅俊[16]通過(guò)肛門(mén)牽張訓(xùn)練對(duì)腦卒中便秘患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，干預(yù)1周后，干預(yù)組排便積分非常明顯下降(P<0.05)。心理護(hù)理干預(yù)能夠消除患者負(fù)面心理(抑郁、焦慮、煩躁), 保持樂(lè)觀情緒，具有良好的心理狀態(tài)，使患者能正確對(duì)待便秘，消除患者焦慮、恐懼及抑郁情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免焦慮情緒加重便秘。本研究結(jié)果表明，觀察組干預(yù)后第2療程便秘癥狀評(píng)分(2.43±2.28)分，顯著低于對(duì)照組的(3.97±2.20)分(t=7.526，P<0.05)。觀察組干預(yù)后第2療程MMSE評(píng)分為(28.57±2.63)分明顯地高于對(duì)照組的(27.49±2.98)分(t=0.597，P<0.05)，觀察組干預(yù)后第2療程BI評(píng)分為(91.76±13.49)分明顯地高于對(duì)照組的(80.61±14.34)分(t=0.912，P<0.05)。

綜上所述，認(rèn)知功能訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)能夠顯著提高腦卒中后便秘患者認(rèn)知功能和日常生活能力,還可以顯著改善患者便秘癥狀，值得臨床推廣。

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