急診護(hù)理干預(yù)對高血壓腦出血患者的預(yù)后的影響

劉桂欣 陳秀杰

目的探討急診護(hù)理干預(yù)對高血壓性腦出血(Hypertensive intracerebral bemorrhage，HICH)患者的預(yù)后影響。方法選擇2014年2月至2015年2月膠州市人民醫(yī)院救治的76例HICH患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組兩組，每組各38例，對照組采取院前急救，臨床病情觀察、體位護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理，觀察組采取急診護(hù)理，主要包括有急救護(hù)理，生命體征監(jiān)測護(hù)理、顱內(nèi)高壓護(hù)理、臨床觀察護(hù)理、必要手術(shù)術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備、術(shù)后各項臨床基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及心理護(hù)理，對比兩組護(hù)理干預(yù)對患者的NIHSS、FMA、Barthel指數(shù)、SF-36、SDS、SAS各項評分的影響。結(jié)果觀察組患者37例救治成功，救治成功率97.37%，對照組32例救治成功，救治成功率84.21%，觀察組救治成功率顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組NIHSS評分11.21±3.08，對照組19.23±3.26，觀察組Barthel指數(shù)78.92±8.65，對照組53.35±8.04，觀察組FMA得分38.31±3.62，對照組23.68±3.46，觀察組SAS得分47.41±5.42，對照組67.21±6.47，觀察組SDS得分45.09±4.65，對照組59.83±4.74，觀察組患者NIHSS(神經(jīng)功能缺損)評分、Barthel指數(shù)、FMA(運(yùn)動功能)評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，SDS(抑郁自評量表)、SAS(焦慮自評量表)評分均低于對照組(P<0.05)，此外，觀察組SF-36生活質(zhì)量量表各維度評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論對HICH患者采取急診護(hù)理，可有效改善患者預(yù)后，降低患者心理負(fù)性情緒，改善患者生存質(zhì)量，效果值得肯定。

急診護(hù)理； 高血壓性腦出血； 預(yù)后

高血壓性腦出血是高血壓病造成的腦實質(zhì)性內(nèi)出血，屬于高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高發(fā)病率、致殘率、病死率，發(fā)病率約占腦血管疾病的1/3[1-2]。由于我國老齡化進(jìn)程加快，高血壓發(fā)病率呈逐年增高趨勢，該病常造成患者腦底小動脈出現(xiàn)病理學(xué)變化，致患者小動脈管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性，導(dǎo)致局灶性出血、缺血甚至壞死，從而導(dǎo)致血管壁強(qiáng)度被削弱。HICH患者病死率高，救治成功后通常有偏癱、失語等功能障礙[3]。加強(qiáng)對HICH患者的急診護(hù)理，對提高救治成功率、改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究對膠州市人民醫(yī)院HICH護(hù)理工作進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報告如下。

一、臨床資料與方法

(一)一般資料

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性出血、硬膜外出血、腦卒中性出血、腦腫瘤性出血患者；(2)合并有嚴(yán)重肺、肝、腎及其他心血管疾病患者；(3)精神疾病患者；(4)不同意簽署研究知情同意書；(5)無法自我完成或者由他人協(xié)助完成量表調(diào)查的患者。選擇2014年2月至2015年2月膠州市人民醫(yī)院收治的76例HICH患者為研究對象，所有患者經(jīng)CT、MRI等檢查確診。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組38例，其中男性22例，女性16例；年齡42～75歲，平均年齡(56.3±6.9)歲。出血部位：顳頂葉24例，基底節(jié)區(qū)14例。GCS評分(格拉斯哥昏迷評分)平均得分(9.6±1.8)分。其中對照組38例，男性20例，女性18例；年齡40～76歲，平均年齡(57.1±7.3)歲。出血部位：顳頂葉22例，基底節(jié)區(qū)16例。GCS評分(9.3±1.5)分。兩組患者性別、年齡、出血部位、GCS評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn)：1.外傷性出血、硬膜外出血、腦卒中性出血、腦腫瘤性出血患者。2.合并有嚴(yán)重肺、肝、腎及其他心血管疾病患者。3.精神疾病患者。4.不同意簽署研究知情同意書。5.無法自我完成或者由他人協(xié)助完成量表調(diào)查的患者。

二、護(hù)理方法

(一)對照組護(hù)理：對照組采取常規(guī)護(hù)理方法，如院前急救，臨床病情觀察、體位護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食指導(dǎo)等。

(二)觀察組護(hù)理：觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取急診護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容如下：1.急救護(hù)理：接到急診電話迅速趕往現(xiàn)場，并在趕往途中囑來電者勿隨意搬動患者，并詳細(xì)追問患者生命體征及病情狀態(tài)，做好詳細(xì)記錄，利于到達(dá)現(xiàn)場后迅速做出應(yīng)對措施。到達(dá)現(xiàn)場后對患者意識、語言狀況作出迅速評估，檢查患者瞳孔狀態(tài)，檢查肢體功能、大小便失禁等情況，迅速給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物治療等對癥處理，若并發(fā)有心臟驟停則給予心臟復(fù)蘇，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征并做好詳細(xì)記錄。其次應(yīng)保證患者呼吸道通暢，對于意識不清醒且伴有嘔吐的患者要加強(qiáng)呼吸觀察，備好吸引器、氣管切開包，避免嘔吐物阻塞呼吸道引發(fā)窒息；若患者呼吸頻率低于8次/min，或出現(xiàn)呼吸暫停征象，應(yīng)即刻實施氣管插管。救治過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓，若血壓過高應(yīng)實施降壓處理，同時要避免平均動脈壓快速下降超過20%，從而保證患者正常的腦灌注壓。護(hù)送途中盡可能避免多余的搬動患者，保證行駛平穩(wěn)，可暫時性給予脫水、補(bǔ)液等治療，在無法區(qū)別缺血性還是出血性腦血管意外，則暫不采取止血、抗凝、溶栓治療。2.急診護(hù)理：(1)生命體征監(jiān)測護(hù)理：轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護(hù)室后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，再次對患者病情狀況實行評估，加強(qiáng)呼吸道管理、血壓平穩(wěn)保持，意識障礙的患者應(yīng)留置導(dǎo)管避免尿潴留。(2)顱內(nèi)高壓護(hù)理：降低顱內(nèi)壓是救治成功的關(guān)鍵措施，體位應(yīng)保持在頭部抬高30°，保持其位于中線位以增加頸靜脈回流，可降低顱內(nèi)壓，并采取鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，如選取異丙酚、咪達(dá)唑侖，鎮(zhèn)痛劑選取芬太尼、嗎啡等，脫水藥物選取20%甘露醇+呋塞米+白蛋白聯(lián)合使用，通常若水治療運(yùn)用到發(fā)生牢騷時，為搶救爭取時間。(3)臨床觀察護(hù)理：加強(qiáng)對的患者肢體活動變化、瞳孔狀態(tài)、生命體征及意識的觀察，臨床再實施對患者的意識障礙程度、持續(xù)時間、病情演變的評估，將其作為疾病進(jìn)展的重要指標(biāo)。通常急性顱內(nèi)壓增高的患者則表現(xiàn)有“Cushing反應(yīng)”，患者的呼吸變慢、脈搏變慢、血壓增高，因此應(yīng)對“兩慢一高”征象加強(qiáng)觀察。在瞳孔觀察方面，注意患者兩側(cè)瞳孔直徑是否等大等圓，注意瞳孔對光反射的靈敏度變化，若患者的一側(cè)瞳孔出現(xiàn)先小后大、光反射遲鈍、消失，則應(yīng)輕體患者有小腦幕切跡疝，該類情況會壓迫患側(cè)大腦腳，可發(fā)生對側(cè)肢體癱瘓、肌肉張力增高、腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。而也有腦干受推向?qū)?cè)，造成對側(cè)大腦腳受壓而引發(fā)腦疝，致使同側(cè)肢體癱瘓。(4)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)向患者家屬講解手術(shù)必要性及價值，取得家屬理解配合，術(shù)前護(hù)理人員配合醫(yī)師完成各項檢查，留置導(dǎo)尿管、備好頭皮、肌注用藥等，做好術(shù)前各項準(zhǔn)備。加強(qiáng)術(shù)前顱內(nèi)壓、血壓過高的觀察，若發(fā)生則給予對癥處理。(5)術(shù)后護(hù)理：①環(huán)境護(hù)理，監(jiān)護(hù)室環(huán)境應(yīng)潔凈、安靜，定期消毒，光線柔和，溫度保持在18～21℃，濕度保持在50%～60%，空氣流通，定時開窗換氣。保證室內(nèi)紫外線每日照射2次；②術(shù)后體位，術(shù)后體位應(yīng)根據(jù)患者的麻醉方式、病灶部位、切口來選擇，以保持呼吸道通暢、減輕腦水腫為原則，通暢情況下清醒患者臺高床頭不高于30°，未清醒患者頭部偏向健側(cè)的平臥位；③術(shù)后病情觀察，同樣應(yīng)注重患者意識、生命體征、瞳孔的觀察，此外還應(yīng)注意肢體癱瘓、藥物不良反應(yīng)的觀察，觀察患者的肌力情況，癱瘓部位及癱瘓程度，觀察患者是否靜脈通路保持通暢，觀察患者用藥后腦水腫是否有改善，觀察腎功能狀況，詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄患者每日出入液量，觀察是否有酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，若有則給予及時糾正；④氣道護(hù)理，術(shù)后保證呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時行氣管插管，加強(qiáng)氣管插管各項護(hù)理，防止氣管插管引發(fā)呼吸道并發(fā)癥，同時要充分濕化氣管切口處，放置患者氣管導(dǎo)管發(fā)生阻塞，通暢情況下要求患者腦室溫度達(dá)到21℃，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2層溫濕紗布，定期實施對空氣消毒。其次，應(yīng)加強(qiáng)對患者的排痰護(hù)理，對意識障礙的患者應(yīng)將患者頭部偏向一側(cè)，清除患者口咽部的分泌物避免窒息，對于意識清醒的患者實施排痰指導(dǎo)，并拍背協(xié)助患者排痰。無法有效排痰的患者可實施吸痰處理，吸痰不應(yīng)在同一部位吸引時間過長，應(yīng)邊退邊吸，保證動作輕巧，有舌后墜的患者要留有口咽管，對昏迷患者每日實施兩次口腔護(hù)理；⑤術(shù)后降低顱內(nèi)壓處理，術(shù)后降低患者顱內(nèi)壓對預(yù)后同樣重要，術(shù)后應(yīng)絕對臥床，按照適當(dāng)抬高床頭的體位原則減少腦血流量，可根據(jù)病情適當(dāng)將首次翻身時間延后，而后再試試2人翻身法來避免推拉、翻身不到位的現(xiàn)象發(fā)生，避免因翻身不正而增高顱內(nèi)壓，在翻身過程中注意翻身安全，密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫、腦疝先兆的現(xiàn)象，若有則及時告知醫(yī)師處理；⑥體溫護(hù)理，體溫超過39℃應(yīng)采取藥物聯(lián)合物理降溫的措施處理，護(hù)理過程中應(yīng)注意降溫速度不應(yīng)過快，冷敷部位定時更換敷物避免凍傷，降溫到37℃且可持續(xù)1wk以上則撤掉降溫物品，撤離遵循漸次撤離，不可一次完全撤離，注意降溫后的體溫測量，觀察體溫狀況；⑦引流護(hù)理，保證引流通暢，注意觀察引流物性狀(引流量、引流顏色及形狀)并予以詳細(xì)記錄，若發(fā)現(xiàn)患者有腦脊液、鮮血引出則通知醫(yī)師處理。觀察引流管是否有脫出、扭曲、阻塞，若有則給予及時糾正。有煩躁亂動患者則實施加以約束帶約束，搬動患者過程中夾閉引流管放置逆行感染。接管處應(yīng)實施嚴(yán)格消毒處理，并用無菌紗布包扎。(6)心理護(hù)理：疾病穩(wěn)定期開展加強(qiáng)與患者的溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，多使用正性言語或行為給予患者鼓勵、安慰，也可邀請預(yù)后良好、心態(tài)良好的患者分享治療經(jīng)驗，增強(qiáng)患者治療信心。(7)康復(fù)護(hù)理：疾病恢復(fù)期、體征穩(wěn)定可采取康復(fù)護(hù)理，主要實施按摩護(hù)理、Bobath握手、橋式運(yùn)動、床上翻身移動、坐起訓(xùn)練、床邊轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練，康復(fù)護(hù)理講解循序漸進(jìn)，由少漸多的訓(xùn)練方法，促進(jìn)患者病情康復(fù)。8)出院指導(dǎo)：即將出院期間發(fā)放健康教育手冊，手冊內(nèi)容包括心理自護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練、飲食及睡眠等，并囑患者定期復(fù)診。

三、觀察指標(biāo)

(一)生理指標(biāo)：日常生活能力Barthel指數(shù)評定量表評分評定，得分越高表示生活能力越好，運(yùn)動功能由FMA(Fugl-Meyer運(yùn)動功能積分法)評分評定，得分越高表示運(yùn)動功能越好。神經(jīng)功能采取神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評定，得分越低表示神經(jīng)功能缺損度越低。生活質(zhì)量由SF-36生存治療量表評定，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

(二)心理指標(biāo)：心理狀態(tài)由SDS、SAS量表評定，SAS(焦慮自評量表)評分<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮?！?0分為重度焦慮。SDS(抑郁自評量表)評分<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。量表評分越高，表示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

(三)統(tǒng)計學(xué)分析

四、結(jié)果

(一)患者救治成功率對比

觀察組患者37例救治成功，救治成功率為97.37%，對照組32例救治成功，救治成功率為84.21%。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.356，P<0.05)。

(二)神經(jīng)功能、生活能力及運(yùn)動功能評價

經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)、FMA評分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HICH患者NIHSS、Barthel指數(shù)、FMA評分比較(分，

注：HICH為高血壓性腦出血，NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，F(xiàn)MA為Fugl-Meyer運(yùn)動功能積分

(三)心理狀態(tài)評價

觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HICH患者SAS、SDS評分比較(分，

注：HICH為高血壓性腦出血，SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表

(四)生存質(zhì)量評價

干預(yù)后觀察組SF-36各項評分均高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HICH患者干預(yù)后生存質(zhì)量評分比較(分,

注：HICH為高血壓性腦出血

討論HICH發(fā)病急、病情重且變化快，病死率高，有統(tǒng)計表示[4-5]，HICH病死率高達(dá)40%～50%。及早采取合理有效的救治措施，對提高救治成功率有極為重要的意義。從本研究的院前急救處理來看，主要分為電話指導(dǎo)、現(xiàn)場救治、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理三個階段。為保證此三階段的順利實施，我院對醫(yī)護(hù)人員展開定期培訓(xùn)及指導(dǎo)，相較于傳統(tǒng)的急救處理，本研究中觀察組急救可實現(xiàn)院前到院內(nèi)的無縫連接，救治成功率更高。

HICH患者救治后，易發(fā)生偏癱、失語、癡呆等功能障礙，具有較高致殘率[6-7]。加強(qiáng)急診護(hù)理干預(yù)、穩(wěn)定期給予及早康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善患者運(yùn)動功能、神經(jīng)功能及日常生活能力。筆者認(rèn)為，急診護(hù)理的是以保證患者生命安全為核心，嚴(yán)防各類不利于患者健康的因素出現(xiàn)，通過加強(qiáng)病情觀察、體征監(jiān)測，針對顱內(nèi)高壓、血壓過高等各類不利情況做好監(jiān)測與處理、維持患者呼吸道通暢、保證合理臨床體位、加強(qiáng)穩(wěn)定期康復(fù)訓(xùn)練及心理護(hù)理等護(hù)行為來改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，采取急診護(hù)理的觀察組患者NIHSS(神經(jīng)功能缺損)評分、Barthel指數(shù)、FMA(運(yùn)動功能)評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，也說明急診護(hù)理可改善患者預(yù)后。

HICH造成患者及患者家屬極大痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，住院期間意識清醒患者通常有焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒[8-9]，心理及生理狀態(tài)的不佳，即使康復(fù)出院，患者也擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、對生活抱有悲觀心理，加之失語、偏癱等功能障礙的影響，患者生活質(zhì)量普遍下降。為盡快讓患者實現(xiàn)生活自理，及早回歸家庭社會，加強(qiáng)患者的心理指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練同樣也應(yīng)納入急診護(hù)理工作中[10]。本研究急診護(hù)理中，除了對患者展開臨床指導(dǎo)及實踐，同樣也在即將離院期間發(fā)放健康教育手冊，其內(nèi)容包括有康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、心理自護(hù)內(nèi)容，達(dá)到進(jìn)一步改善患者預(yù)后的作用。結(jié)合研究結(jié)果來看，通過急診護(hù)理干預(yù)的觀察組患者SF-36各項評分高于對照組，SAS、SDS評分低于對照組，也說明急診護(hù)理的效果可改善患者生活質(zhì)量及心理負(fù)性情緒，故加強(qiáng)急診護(hù)理、拓寬急診護(hù)理范疇，可有效改善患者預(yù)后，效果值得肯定。

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