慢性心力衰竭患者血漿NT-proBNP的變化及臨床意義

盧偉智 趙武民 古勛清 劉斌

目的探討慢性心力衰竭(CHF)患者血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的變化及其臨床意義。方法選擇2014年2月至2015年8月佛山市第二人民醫(yī)院急診科收治的CHF患者86例, 將86例患者按不同年齡段分為3組：A組(45～54歲，12例)、B組(55～64歲，31例)、C組(≥65歲，43例)。治療前后分別測定血漿NT-proBNP水平,并對患者隨訪12個月,觀察記錄心血管事件。結果在常規(guī)抗心衰治療癥狀顯著改善后,NT-proBNP水平較治療前明顯下降(t=-443.002，P<0.05)。各組治療后血漿中NT-proBNP水平A組

心力衰竭； N末端B型利鈉肽原； 心血管疾病

隨著我國進入老齡化社會，多種心血管類疾病(各種類型心血管疾病,如冠心病、心肌炎、心肌梗死、瓣膜性心臟病等)發(fā)病人數(shù)越來越多。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)亦稱慢性充血性心力衰竭，是心內(nèi)科臨床上一種危害嚴重的心臟疾病，其預后差，是多種心血管疾病的終末期臨床綜合征。有多種因素參與其病理生理過程，以心室重構為主要表現(xiàn)。其發(fā)病呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，給該病的預防和治療帶來極大挑戰(zhàn)[1-3]。血漿N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)作為一種敏感的心力衰竭生物標志物，在CHF的診斷中應用越來越廣泛，在CHF的病情評估中具有不可替代的作用，其不僅限于CHF的診斷，也可應用于判斷CHF的預后，指導CHF的治療等。NT-proBNP是診斷CHF快速、簡便、敏感、特異的客觀指標[4-5]。CHF患者NT-proBNP的水平可出現(xiàn)明顯升高現(xiàn)象，對于診斷CHF的具有很高的特異度以及敏感度，并且CHF預后以及嚴重程度與其升高的水平有著密切的相關性[6]。NT-ProBNP是一個非活性氨基酸片段，當心室容量負荷和(或)壓力負荷增加時,血中NT-proBNP水平就會明顯增高,且升高程度與紐約心臟病學會(NY-HA)分級相對應,因此近年來已成為臨床診斷CHF等心血管疾病最重要的生化指標。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準：心衰的診斷參照Framing-ham標準,治療參照美國心臟協(xié)會(AHA)ACC/AHA成人CHF的診斷和治療指南[8],排除標準：為合并肝硬化、腎功能不全、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、感染、原發(fā)性醛固酮增多癥、近期發(fā)生腦卒中、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤或自身免疫性疾病、糖尿病、肺心病、肺栓塞患者。選擇2014年2月至2015年8月佛山市第二人民醫(yī)院急診科收治的CHF患者86例,診斷均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》的診斷標準[7]，其中男性45例,女性41例；年齡45～88歲，平均年齡(63.59±11.84)歲。將86例患者按不同年齡段分為3組，其中A組(45～54歲)12例、B組(55～64歲)31例、C組(≥65歲)43例。根據(jù)紐約心臟病學會(NY-HA)制定的心功能分級標準：心功能NY-HA分級Ⅱ級患者18例(21%)、心功能NY-HA分級Ⅲ級患者38例(44%)、心功能NY-HA分級Ⅳ級患者30例(35%)。基礎心臟病分別為擴張型心肌病26例(30%)、缺血性心臟病患者21例(24%)、高血壓性心臟病17例(20%)、風濕性心臟病患者13例(15%)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9例(1%)。所有患者均經(jīng)本院倫理委員會批準，知情并簽署同意書。

二、CHF患者的治療及隨訪

所有心衰患者入選后均予正規(guī)抗心衰治療,包括休息、低鹽、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)制劑或醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、洋地黃制劑等,酌情加用β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾)。治療期間待患者病情明顯改善后再次測定血漿NT-proBNP水平。隨訪方式為電話或門診隨訪,隨訪為3個月1次,并記錄心血管事件,心血管事件的定義為因心衰再入院及心源性死亡,心源性死亡包括泵衰竭死亡和心源性猝死,心源性猝死指有心臟驟停的心電圖證據(jù)或在急癥發(fā)作1 h內(nèi)的死亡。

三、觀察指標及方法

所有患者均行以下指標檢測：(1)血漿NT-ProBNP水平的測定。所有入選患者均于入院第2天，抽取空腹時肘正中靜脈血，采用電化學發(fā)光雙抗體夾心免疫法測定NT-proBNP；(2)超聲心動圖指標測定。所有入選患者均測定左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)及左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)；(3)所有患者取端坐位或站立位行胸片檢查,根據(jù)胸片結果計算出心胸比例(cardiothoracic ratio，CRT)。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、CHF患者治療前后血漿中NT-proBNP水平比較

CHF患者在常規(guī)抗心衰治療癥狀明顯緩解后，血漿NT-ProBNP水平較治療前顯著下降[(1 127.193±1 597.859) pg/mL vs (1 127.193±1 597.859) pg/mL，t=-443.002，P<0.05)。

二、各組治療前后血漿中NT-proBNP水平比較

各組治療后血漿中NT-proBNP水平A組

表1 CHF患者治療前后血漿中NT-proBNP水平比較

注：A組為45～54歲，B組為55～64歲，C組為≥65歲

三、血漿NT-ProBNP水平與12個月心血管事件的比較

經(jīng)過12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心血管事件的患者共24例(27.907%)(其中男性13例，女性11例),血漿NT-ProBNP水平顯著高于未發(fā)生心血管事件的患者(t=244.77，P<0.05)，未發(fā)生心血管事件組患者血漿NT-ProBNP水平下降，與發(fā)生心血管事件的患者比較，下降更為顯著，差異具有統(tǒng)計學意義[(3 026.71±1 334.46) pg/mL vs (2 332.01±379.05) pg/mL，t=-88.22，P<0.05]。見表2。

討 論

心臟是全身細胞代謝的能量供應中心，在全身血液循環(huán)中發(fā)揮著巨大作用。CHF是各種心臟結構或功能性疾病導致的心室充盈和(或)射血能力受損而引起的一組綜合征，是多種心血管疾病后期共同的階段，可同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血[9]。CHF發(fā)病率高,正在成為21世紀最主要的心血管疾病，心肌重塑是心衰發(fā)病率與病死率的決定因素。雖然 CHF的診斷和治療得到很大的進展，但總體預后差，5年病死率約50%,已經(jīng)日益成為心血管病中最常見、對患者危害大,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,且治療費用昂貴。NT-proBNP又稱為非活性分子N末端腦鈉肽前體,是BNP前體在血液中蛋白酶的作用下分解生成的無生物學活性的76個氨基酸殘基的產(chǎn)物。NT-proBNP具有半衰期長,體外穩(wěn)定性好,有效檢測時間長,個體變異小等優(yōu)點,不受體位改變和日?；顒拥挠绊?，其血液濃度的上升通常早于臨床癥狀,甚至早于其他特殊檢查,對心衰具有較高的診斷價值。本研究結果表明，在常規(guī)抗CHF治療癥狀顯著地改善后,NT-proBNP水平較治療前明顯下降(t=-443.002，P<0.05)。與文獻報道結果一致[10-11],充分顯示測定血漿NT-proBNP濃度可以評價抗CHF治療的效果,監(jiān)控臨床治療。

NT-proBNP在早期可反映心室功能變化,也是評價心功能的一個重要指標。參與擴張血管,抑制交感神經(jīng)的活性,促進尿鈉排泄,拮抗RAS系統(tǒng),維持心搏代償狀態(tài),延緩疾病進程。根據(jù)NT-proBNP濃度變化來指導CHF患者的治療,評價治療效果,及時調(diào)整治療方案,對減少再住院率、病死率、改善患者生活質(zhì)量有重要意義。血漿NT-proBNP作為CHF的生化標志物在CHF的長期預后價值得到了較多研究肯定[12-13]。研究證實，血漿NT-proBNP水平是預測CHF患者預后的重要標志物[14]。本研究對86例CHF患者進行了為期12個月的隨訪,以CHF再住院和心源性死亡作為心血管事件,發(fā)生心血管事件的患者共24例(27.907%)(其中男性13例，女性11例),血漿NT-ProBNP水平顯著高于未發(fā)生心血管事件組患者(t=244.77，P<0.05)，未發(fā)生心血管事件組患者較發(fā)生心血管事件組患者在CHF癥狀顯著地改善后的血漿NT-ProBNP水平方面下降更為顯著(t=-88.22，P<0.05)。不同年齡段治療后血漿中NT-proBNP水平(pg/mL)A組

表2 CHF患者發(fā)生與未發(fā)生心血管事件組治療前后血漿NT-ProBNP水平比較

綜上所述，血漿NT-proBNP是心功能紊亂時最敏感和特異的指標之一,在應用NT-proBNP確認CHF的臨床診斷及對心功能狀態(tài)進行評估的同時還可以用來判斷預后及監(jiān)控CHF的治療,從而更好的改善CHF患者的預后。但本研究例數(shù)較少,研究結論需更大規(guī)模的臨床研究進一步論證,相信隨著研究深入,血菜NT-proBNP濃度測定在CHF的途治中將得到更為廣泛的臨床應用。

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