危險化學品爆炸傷現(xiàn)場衛(wèi)生應急處置專家共識(2016)

中國研究型醫(yī)院學會衛(wèi)生應急學專業(yè)委員會

當前，重大突發(fā)事故、恐怖事件、特種意外傷害、局部戰(zhàn)爭等天災人禍的發(fā)生日益頻繁，已威脅到人類生存[1-3]。我國是一個化工、農(nóng)藥大國，也是化學毒物、農(nóng)藥、鼠藥等化學中毒災害的高發(fā)地區(qū)。據(jù)國家環(huán)境保護總局化學品登記中心公布的《中國現(xiàn)有化學物質(zhì)名錄(2003版)》，收載化學品39 176種。據(jù)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局統(tǒng)計資料顯示，2010至2014年我國共發(fā)生危險化學品事故326起, 其中危險化學品爆炸占80%左右，已成為危險化學品事故的主要類別[4]，死亡人數(shù)2 237人[1]。鑒于危險化學品事故具有突發(fā)性、群體性、快速性和高度致命性的特點[3]，在瞬間即可能出現(xiàn)大批化學中毒、爆炸致傷等傷員，處理困難，一般沒有成熟的經(jīng)驗，特別是危險化學品爆炸殺傷強度大，其所致沖燒毒復合傷在平戰(zhàn)時均可發(fā)生,具有作用時間長、傷亡種類復雜、群體傷員多、救治難度大等特點。爆炸時由沖擊波、熱力、毒物同時或相繼作用于機體而造成的損傷，稱之為沖燒毒復合傷[3]。其特點是難以診斷、難以把握救治時機，因此救治極其困難。2014年8月2日昆山發(fā)生特大鋁粉塵爆炸事故和2015年8月12日天津危險化學品倉庫爆炸所致傷害類型就是典型的沖燒毒復合傷，傷亡慘重。對此，快速衛(wèi)生應急處置與正確的醫(yī)學救援十分重要[5-11]。為此中國研究型醫(yī)院學會衛(wèi)生應急學專業(yè)委員會制定了“危險化學品爆炸傷現(xiàn)場衛(wèi)生應急處置專家共識(2016)”，以規(guī)范和指導衛(wèi)生應急工作者及醫(yī)護人員在危險化學品事故發(fā)生時能夠正確緊急處置，為搶救贏得時間，以救治更多危重病患者的生命。

一、危險化學品爆炸傷特點

(一)爆炸致傷類型

1.平時意外事故致傷多見于化工廠、軍工廠、危險化學品倉庫等爆炸事故[3]。2.自殺式恐怖爆炸致傷。3.運載火箭、導彈和航天飛行器研制和使用過程中意外爆炸致傷。4.導彈、燃料空氣炸彈(fuel air explosive, FAE)、聯(lián)合攻擊彈藥(joint direct attack munition，JDAM)等爆炸性武器致傷。5.高能投射物擊中飛機、艦艇、潛艇等致傷。6.特種武器發(fā)射致傷等。

(二)損傷特點

1.離爆心的距離直接影響著沖燒毒復合傷的發(fā)生概率。離爆心越近，沖燒毒復合傷的發(fā)生率就越高[5]。2.爆炸傷事故突發(fā)性強，急救組織指揮困難。3.由于肺是中毒致傷及沖擊波致傷最敏感的靶器官之一，也是呼吸道燒傷時主要的靶器官。因此，治療沖燒毒復合傷應重點關(guān)注肺損傷。4.爆炸致沖燒毒復合傷，其重要特征就是難以診斷，難以把握救治時機。5.致傷機制復雜，外傷通常掩蓋內(nèi)臟損傷，易漏診誤診。如果對此缺乏認識，易貽誤搶救時機。6.復合效應，傷情互相疊加。爆炸致沖燒毒復合傷不只是單一致傷因素效應的總和，而是由各種致傷因素(熱力、沖擊波及毒物)相互協(xié)同、相互疊加而成的復合效應。因此傷情復雜，并發(fā)癥多，治療極其困難[6-11]。7.傷情發(fā)展迅速。對于重度以上沖燒毒復合傷傷員，盡管傷后短時間內(nèi)將處于一個相對穩(wěn)定的代償期(維持基本的生命體征)，但不久會因代償失調(diào)而出現(xiàn)病情急劇惡化，尤其伴有嚴重顱腦損傷、兩肺廣泛出血、水腫或內(nèi)臟破裂。因此，針對重度沖燒毒復合傷的傷員，應及時進行現(xiàn)場處置和早期救治[11-15]。

二、臨床表現(xiàn)

沖燒毒復合傷病因多而雜，臨床表現(xiàn)各異，可以表現(xiàn)為三種致傷因素的綜合特征，也可以表現(xiàn)為一種致傷因素為主其他致傷因素為輔的特點，其主要臨床表現(xiàn)如下。

(一)癥狀和體征

傷者基本情況差，出現(xiàn)咳嗽頻繁、紫紺、胸痛、胸悶、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、軟弱無力等表現(xiàn)。呼吸和心率均加快，分別在35～40次/min和125次/min以上。胸部聽診時可有雙肺呼吸音低并可聞及廣泛性干濕啰音，合并支氣管痙攣時出現(xiàn)喘鳴音和哮鳴音。創(chuàng)傷和燒傷嚴重時，可出現(xiàn)低血容量性休克。胃腸道損傷時有消化道出血表現(xiàn)，腎和膀胱損傷時有泌尿道出血表現(xiàn)，腹腔臟器損傷時則出現(xiàn)腹膜刺激征[2]。

(二)實驗室檢查

1.血常規(guī)：一般出現(xiàn)白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞比例升高。病情嚴重則表現(xiàn)為全血細胞減少甚至體溫下降，預后不良。

2.X線片：肺紋理增粗，肺野出現(xiàn)陰影，呈片狀或云霧狀；消化道空腔臟器破裂時膈下見游離氣體。

3.心電圖：可見心率增快、幅度減低、ST-T段下降甚至T波倒置。

4.呼吸功能：血氣分析可見PaO2明顯下降。王正國等[16]報告，犬沖擊傷后8 h肺分流量平均由傷前的4.7%增至21.6%。其他尚有肺順應性降低和阻塞性通氣功能障礙等改變。

5.心肌損傷時谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)、乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶同工酶(CPK-MB)等升高；肝破裂時谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)升高。

6.其他輔助檢查：B超、CT可顯示沖擊波引起的肝、脾、腎破裂表現(xiàn)，并可對損傷程度進行分型。

根據(jù)傷者的致傷因素、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果可明確診斷沖燒毒復合傷。

三、危險化學品爆炸傷現(xiàn)場衛(wèi)生應急處置與急救措施

(一)現(xiàn)場處置(圖1)

1.設(shè)立相應危險化學品爆炸傷事故的應急救援指揮機構(gòu)：危險化學品事故的醫(yī)學應急救援工作是一個完整的系統(tǒng)工程。需要一整套合理、高效、科學的管理方法和精干熟練的指揮管理人才。根據(jù)國家和地方政府《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》和事故等級,組建應急救援指揮機構(gòu),充分發(fā)揮現(xiàn)場一線救治和應急救援專家組的技術(shù)指導作用。

圖1 成批急性中毒救治流程圖

2.健全的緊急報告制度：(1)明確的組織領(lǐng)導：負責對危險化學品事故醫(yī)療應急處理中的重大問題進行決策，全面協(xié)調(diào)指揮衛(wèi)生應急處置工作。(2)健全的緊急報告制度：建立各級緊急報告制度，做到下情上達，上情下傳，確保信息渠道通暢，反應及時。(3)快速的緊急動員機制：針對不同規(guī)模的突發(fā)危險化學品事故制定相應的人員抽組與緊急收攏、藥品器材儲備與供應、車輛、通訊等后勤保障方案等緊急動員預案。(4)齊全的應急處理預案：包括院前處置與急救、院前接運、院內(nèi)接診、收容、救治、消毒隔離等方面的緊急救治方案，相關(guān)的分級救治方案等。

3.現(xiàn)場處置原則:現(xiàn)場處置關(guān)鍵點包括減少死亡人數(shù)、減少暴露人數(shù)。危險化學品爆炸傷,尤其重視沖燒毒復合傷的傷員初期的現(xiàn)場處置。醫(yī)護人員到達現(xiàn)場要迅速有效地對復合傷患者實行基礎(chǔ)生命支持(BTLS)并及時把患者轉(zhuǎn)運到技術(shù)條件相對較強的醫(yī)院救治。通訊、運輸、醫(yī)療是突發(fā)事件有效救治的三大要素，重視傷后“白金10分鐘”與“1 h”的黃金搶救，使傷員在盡可能短的時間內(nèi)獲得最確切的救治[17]。應堅持科學救治原則，對于危重癥危險化學品爆炸復合傷患者，需對兩種以上致傷因素造成的多重損傷進行兼顧和救治[17-26]。因此要加強現(xiàn)場急救工作，廣泛普及CPR現(xiàn)場搶救技術(shù)，提高全民自救、互救的能力。

4.現(xiàn)場救治原則：是先救命后治傷，先重傷后輕傷，先搶后救，搶中有救，盡快脫離事故現(xiàn)場，先分類再后送。醫(yī)護人員以救為主，其他人員以搶為主，以免延誤搶救時機[27]。采取“一戴二隔三救出”的急救措施，“一戴”即施救者應首先做好自身應急防護，“二隔”即做好自身防護的施救者應盡快隔絕毒氣，防止中毒者的繼續(xù)吸入，“三救出”即搶救人員在“一戴、二隔”的基礎(chǔ)上，爭分奪秒地將中毒者移離出危險區(qū)，進一步作醫(yī)療救護。以兩名施救人員搶救一名中毒者為宜，可縮短救出時間[23-26]。

5.現(xiàn)場處置主要措施：(1)盡快建立綠色安全有效的急救通道。(2)快速切斷事故源，達到滅火、控爆、防爆等是關(guān)鍵。(3)污染區(qū)控制：檢測確定污染區(qū)邊界，給出明顯標志，對周圍交通實行管制，制止人員和車輛進入。(4)搶救中毒人員：撤離中毒人員至安全區(qū)域搶救，隨后送至醫(yī)院進行緊急治療。(5)檢測確定危險化學品性質(zhì)及危害程度，以掌握毒物擴散情況。(6)組織污染區(qū)居民防護與撤離：指導受污染區(qū)居民學習自我防護方法，必要時組織他們撤離。(7)受污染區(qū)洗消：根據(jù)危險化學品理化性質(zhì)和受污染情況進行洗消。(8)尋找、處理動物尸體，防止腐爛危害環(huán)境。(9)做好氣象、交通、通信、物資、防護等保障工作。(10)所有搶救小組人員應根據(jù)毒物情況穿戴相應防護器材，并嚴守防護紀律，危險化學品爆炸現(xiàn)場急救工作相當復雜，急救人員需要知道其理化、毒性特點，會自我防護及保護自身安全。由于現(xiàn)場情況瞬息萬變，有關(guān)人員需要機動靈活、臨時應變?；驹瓌t：預有準備，快速反應；立體救護，建立體系；統(tǒng)一指揮，密切協(xié)同；集中力量，保障重點。只有這樣，才能真正做到有效的科學救治[17,28-33]。

6.脫離現(xiàn)場方法：應立即迅速脫離受傷環(huán)境，終止化學物質(zhì)對機體的進一步損害，但也不能盲目求快而不做預處理即送醫(yī)院?；瘜W品的致傷作用與其濃度、作用時間密切相關(guān)。一定要盡快了解該危險化學品的理化特性，以便選擇合適的洗消方法。一般來說，化學品濃度、作用時間與對機體危害成反比，所以第一步要立即脫去被化學品浸漬的衣物，緊接著大量清水沖洗創(chuàng)面及其周圍皮膚，一是為了稀釋，二是機械沖洗。如果同時存在燒傷，沖洗還有冷療作用。需要強調(diào)的是，沖洗用水要足夠多，沖洗時間要足夠長；用一般清水(自來水、井水與河水等)即可；沖洗要持續(xù)，且持續(xù)時間大于1 h，尤其是堿燒傷，如果沖洗時間過短難以奏效。沖洗時可能會產(chǎn)熱，但由于是持續(xù)沖洗，熱量可以迅速消散。盡管有些有害化學品與水不相溶，但也可以通過沖洗的機械作用將創(chuàng)面清除干凈。生石灰致傷時，應將石灰先去除再用大量清水沖洗，以免石灰遇水生熱，加重創(chuàng)面損傷。大面積燒傷時注意保暖，因此要求沖洗用水的溫度在40℃左右，持續(xù)沖洗后包裹創(chuàng)面，并迅速送往?？漆t(yī)院進一步治療。

與其他災害相比，化學災害需提前規(guī)劃，實施快速的局部(現(xiàn)場)去污染、后期的全身去污染、高效設(shè)立大量傷員去污染措施。但是，目前各國還無有關(guān)危險化學品沾染的個人洗消技術(shù)，而其爆炸與泄漏沾染人體的事故常有發(fā)生，所以沾染危險化學品時個人洗消技術(shù)還需深入研究。因與化生武器除沾染技術(shù)機制相同，二者可以同步研究。研制新型液體去沾染系統(tǒng)所用材料最好豐富易得。同時要加緊步伐研制新型洗消器材，洗消效率高、速度快、洗消劑消耗少、環(huán)境適應性好、機動性強和多功能方向的新型洗消器材必將成為發(fā)展趨勢。新型洗消方法如抗毒油漆、微波等離子體消毒、毒劑自動氧化、激光消毒、吸附劑消毒、熱空氣消毒及洗滌劑消毒等的研究，為尋找經(jīng)濟、簡便、迅速、有效的消毒方法開辟了新途徑，推動了我國洗消技術(shù)的發(fā)展[33]。

7.特效抗毒：皮膚染毒后，最關(guān)鍵的是及時洗消染毒部位，并迅速應用特效抗毒藥物[34-36]。特效抗毒藥及抗休克藥物的應用是化學中毒和燒傷的有效治療方法，原則是盡快達到治療的有效量，并注意防止藥物副作用。研究表明[37-43]莨菪堿類藥物(0.33 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合地塞米松(0.33 mg·kg-1·d-1)沖擊療法對大部分化學中毒性肺水腫有較好效果，值得推廣[23-26]。大部分毒物迄今尚無特效解毒藥物，迅速有效消除威脅生命的毒效應：凡心搏和呼吸停止的應迅速施行心肺復蘇術(shù)(CPR)；對休克、嚴重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水腫、腦疝應即時對癥救治;切斷毒源：使中毒患者迅速脫離染毒環(huán)境;迅速阻滯毒物的繼續(xù)吸收：及早驅(qū)吐、洗胃、導瀉、清洗皮膚和吸氧;盡快明確毒物接觸史：接觸史包括毒物名稱，理化性質(zhì)與狀態(tài)、接觸時間和吸收量及方式，若不能立即明確，須及時留取洗胃液或嘔吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物檢測;有效的對癥：當中毒的毒物不明者，以維持生命體征為先，對癥處理與早期器官功能保護為主,有效的氧療法，正確選用鼻導管、面罩、呼吸機、高壓氧給氧；糾正低血壓、休克：除補充血容量外，要重視應用納洛酮和血管活性藥物的應用和中藥注射劑，生脈注射液和參附注射液有較好的保護心肌和提高血壓作用；毒物明確,盡早足量使用特效解毒劑：早期、足量、盡快達到治療有效量，注意防止副作用；選擇正確的給藥方法，使特殊解毒劑在最短的時間發(fā)揮最好的療效；注意解毒劑的配伍，充分發(fā)揮解毒劑的聯(lián)合作用如氰化物、苯胺或硝基苯等中毒所引起的嚴重高鐵血紅蛋白血癥，除給氧外，可酌情輸注適量新鮮全血，以改善缺氧狀態(tài)，發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥時，應緩慢靜脈推注1%美藍5 mL+維生素C 2 g+0.9%等滲鹽水20 mL。在皮膚染毒早期應減輕溶血反應，建議采用強的松、氫化可的松或地塞米松。

8.注意清洗：對于頭面部燒傷的情況，應特別注意清洗眼、鼻、耳及口腔，尤其是眼。用清水沖洗眼部時，動作要輕柔，如使用等滲鹽水沖洗更好。應立即用0.9%等滲鹽水或蒸餾水持續(xù)沖洗半小時，防止出現(xiàn)眼瞼痙攣、結(jié)膜充血、流淚、角膜上皮損傷及前房混濁等。對于特殊情況應特別處理，如堿燒傷需再用3%硼酸液沖洗，而酸燒傷則用2%碳酸氫鈉液沖洗。沖洗完后需用2%熒光素染色檢查角膜損傷情況，黃綠色為傷情較輕，瓷白色則傷情較重。對于虹膜睫狀體炎的防治，可滴入1%阿托品液擴瞳，3～4次/d，為防繼發(fā)感染可用0.25%氯霉素液、1%慶大霉素液或1%多粘霉素液滴眼，以及涂0.5%金霉素眼膏等，在減輕眼部的炎性反應方面，可采用醋酸可的松眼膏。若是眼部局部燒傷，為防止干燥所致眼部損害，應用單層油紗布覆蓋以保護裸露的角膜，可不用眼罩或紗布包扎。

9.及時緊急處理:在搶救化學燒傷的同時，需特別注意是否存在直接威脅生命的復合傷或多發(fā)傷，如腦外傷、心跳呼吸驟停、窒息、骨折或氣胸等，若存在上述復合傷或多發(fā)傷應及時按外傷急救原則作相應的緊急處理。

10.保護創(chuàng)面：保護化學燒傷創(chuàng)面免受感染是較為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，應用清潔的被單或衣物對創(chuàng)面進行簡單包扎，原則為不弄破水泡，保護表皮。對于嚴重燒傷者不需涂抹任何藥物，以免造成入院后的診治困難。沖洗眼部燒傷時可用0.9%等滲鹽水，用棉簽拭除異物，涂抗生素眼膏或滴消炎眼藥水。

11.鎮(zhèn)靜止痛抗休克：在化學災害中，燒傷傷員均存在不同程度的疼痛及煩躁不安，可給予口服安定鎮(zhèn)靜劑(如利眠寧、安定等)。當傷員出現(xiàn)脫水及早期休克等癥狀，若傷員尚能口服，可給予淡鹽水(少量多次飲用)，禁忌飲用白開水和糖水。而對于超過40%的大面積燒傷重傷員，傷后24 h須禁食，因為傷員極易發(fā)生嘔吐現(xiàn)象，加上吞咽氣體易致腹脹；若傷員出現(xiàn)口渴不止的情況，可給少量水滋潤口咽，并注意保暖。

(二)傷員運送途中應注意的問題

傷員后送，即傷員運送，是將經(jīng)過現(xiàn)場初步處理后的傷員送到具備更高級醫(yī)療技術(shù)條件醫(yī)院的過程。傷員搬運方法和搬運工具的選擇并不拘泥[44-45]，一般要根據(jù)具體情況做出合適的選擇?，F(xiàn)場的首批醫(yī)學救援人員應掌握后送指征，對化學中毒與燒傷傷員的傷情及時做出分類，做好后送前的醫(yī)療處置，而且在后送途中要不間斷地對危重傷員進行搶救和復蘇，盡快后送，使傷員在最短時間內(nèi)獲得必要治療。批量傷員救治時，應注意傷員持續(xù)性創(chuàng)傷的概率與其和爆炸中心的距離的遠近有關(guān)。爆炸中心附近的傷員會遭受各種創(chuàng)傷，而那些離爆炸中心很遠的傷員僅表現(xiàn)為穿透性損傷[46]。在后送途中應注意以下傷情的處理：(1)傷員呼吸道的管理很重要，一般通過恰當?shù)捏w位保持氣道通暢，昏迷傷員轉(zhuǎn)運時，采用傷側(cè)臥位，保持持續(xù)性的吸氧、輸液、人工控制呼吸和體外心臟按壓等。(2)對連枷胸傷員，加壓包扎很重要；對開放性氣胸傷員，用大塊敷料密封胸壁創(chuàng)口很有效；若有張力性氣胸，可用針排氣。(3)迅速明確損傷累及部位及是否直接危及傷員的生命。一般救治的順序為心胸部外傷-腹部外傷-顱腦損傷-四肢、脊柱損傷等。準確判斷傷情，并優(yōu)先處理危及傷員性命的損傷。(4)熟悉有效的診斷技術(shù)，并妥善應用，如行心包、胸腔穿刺引流術(shù)可確診心臟壓塞、血胸、氣胸，腹腔穿刺或腹腔灌洗對腹內(nèi)臟器傷情診斷的準確率可高達95%。(5)控制活動性外出血，遇有因肢體大血管撕裂要上止血帶，并注意定時放松止血帶。(6)開放性骨折用無菌敷料包扎，閉合骨折用夾板或就地取材進行制動。(7)止痛、鎮(zhèn)靜劑類藥物可適量給予，有顱腦傷或呼吸功能不良者，禁用嗎啡、杜冷丁等。

(三)迅速抗休克抗中毒與預防腦水腫和肺水腫

嚴重危險化學品爆炸復合傷患者早期死亡的主要原因為休克、腦疝、重度燒傷、中毒、肺水腫、創(chuàng)傷后心臟停搏等，早期積極抗休克抗中毒及預防腦水腫、肺水腫治療是搶救成功的關(guān)鍵?？剐菘说闹匾胧檠杆俳蓷l以上靜脈通道，進行擴容、輸血及足夠的氧氣吸入，應在積極抗休克的同時果斷手術(shù), 剖胸或剖腹探查以緊急控制來勢兇猛的部位傷。早期降顱壓糾正腦疝的主要措施仍為20%甘露醇快速靜脈滴注，同時加用利尿劑。早期大劑量地塞米松及人體白蛋白應用可減輕腦水腫，但需積極術(shù)前準備盡快手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、挫裂傷灶或施行各種減壓手術(shù)才是搶救重型顱腦損傷、腦疝的根本措施。但在顱腦損傷合并出血性休克時就會出現(xiàn)治療上的矛盾，應遵循：先抗休克治療，后用脫水劑；使用全血、血漿、低分子右旋糖酐等膠體溶液，既可擴容糾正休克，又不至于加重腦水腫。

(四)診斷要迅速、準確、全面

通常是邊搶救，邊檢查和詢問病史，然后再搶救、再檢查以避免漏診。診斷有疑問者在病情平穩(wěn)時可借助一定的輔助檢查(B超、X線、CT等)獲得全面診斷。特別應注意：(1)重型顱腦損傷患者是否合并休克、頸椎損傷。(2)嚴重腹部擠壓傷是否合并膈肌破裂。(3)骨盆骨折注意有無盆腔或腹腔內(nèi)臟器損傷。(4)嚴重胸部外傷是否合并心臟傷。(5)下胸部損傷注意有無肝脾破裂等。(6)特別在燒沖復合傷或機械性創(chuàng)傷復合沖擊傷時，機體沖擊傷是最易被人們所忽略的。(7)有無石棉、煙塵等及爆炸產(chǎn)生大量的氮氧化物的吸入中毒。

(五)合理選用麻醉

合理的麻醉是危險化學品爆炸復合傷患者緊急手術(shù)救治中的重要環(huán)節(jié)。在實際搶救過程中要根據(jù)具體情況和個體差異掌握：(1)頸椎損傷和術(shù)后需長期置管者可采用清醒經(jīng)鼻插管，耐受性好且能有效防止返流發(fā)生。(2)如選用靜脈復合麻醉，需作好術(shù)中監(jiān)測，保證血流動力學及其它生理指標的穩(wěn)定，同時注意早期防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。(3)對合并顱腦傷者為避免掙扎引起顱內(nèi)壓升高宜行快速氣管插管，但對估計插管困難者不合適，對此類患者經(jīng)口插管失敗者行喉鏡明視、彎鉗幫助下經(jīng)鼻插管可很快完成。

(六)手術(shù)治療的順序

應遵循首先控制對生命威脅最大的創(chuàng)傷的原則來決定手術(shù)的先后。一般是按照緊急手術(shù)(心臟及大血管破裂)、急性手術(shù)(腹內(nèi)臟器破裂、腹膜外血腫、開放骨折)和擇期手術(shù)(四肢閉合骨折)的順序，但如果同時都屬急性時，先是顱腦手術(shù)，然后是胸腹盆腔臟器手術(shù)，最后為四肢、脊柱手術(shù)等。提倡急診室內(nèi)手術(shù)。對于嚴重復合傷患者來說時間就是生命，如心臟大血管損傷，手術(shù)越快越好，如再轉(zhuǎn)送到病房手術(shù)室，許多患者將死在運送過程中。手術(shù)要求迅速有效，首先搶救生命，其次是保護功能。

做好各有關(guān)科室的組織協(xié)調(diào)工作。嚴重危險化學品爆炸復合傷的救治需要各有關(guān)科室，各專業(yè)組，麻醉科、急診醫(yī)學科、燒傷科、放射科等的大力配合，因此要做好組織協(xié)作，樹立搶救中的整體觀念。另外，醫(yī)院還應成立由外科各專業(yè)組、麻醉科等各相關(guān)科室組成的危險化學品爆炸復合傷搶救組。

(七)術(shù)后積極預防治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能衰竭(MOF)

ARDS和MOF是爆炸復合傷患者創(chuàng)傷后期死亡的主要原因。因此早期防治應注意：(1)迅速有效地抗休克治療，改善組織低灌注狀態(tài)，注意擴容中的晶膠比例，快速輸液時注意肺功能檢測，復合傷患者伴肺挫傷者尤為重要，應盡快輸入新鮮血。(2)早期進行呼吸機機械通氣，改善氧供給，防止肺部感染。采取呼氣末正壓通氣(PEEP)是治療ARDS的有效方法。(3)注意尿量監(jiān)測、保護腎臟功能，慎用對腎功能有損害的藥物。(4)注意胃腸功能監(jiān)測，早期行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。 (5)在病情危重的特定情況下,聯(lián)合采用短程大劑量山莨菪鹼與地塞米松為主的沖擊療法, 使復合傷患者安渡手術(shù)關(guān),去除致死性的病因,使病情得到逆轉(zhuǎn)[23]。(6)及時手術(shù)治療，手術(shù)力求簡潔有效，既減少遺漏又要減少手術(shù)創(chuàng)傷。(7)合理應用抗生素。(8)積極促進機體的修復和愈合。(9)做好后續(xù)治療和康復治療等。

(八)急性化學性肺水腫的處理

危險化學品中毒后的關(guān)鍵性治療為應用特效抗毒藥物，其原則是早期、足量、盡快達到治療的有效量，并注意防止副作用。急性化學性肺水腫主要處理措施包括[47-51]：(1)臥床休息：肺損傷疑似傷員應臥床休息，以減輕心肺負擔，防止肺出血加重。(2)保持呼吸道通暢：如有呼吸道燒傷、嚴重上呼吸道阻塞或有窒息危險時，應盡早施行氣管切開術(shù)。(3)氧療：間斷高流量(3～5 L/min)吸氧，同時濕化吸入50%的酒精抗泡或用1%二甲基硅油霧化劑消泡，每次1～3 min，30 min 1次。(4)解除支氣管痙攣：可采用0.25%～0.5%異丙基腎上腺素或0.2%舒喘靈或地塞米松氣霧劑，每次吸數(shù)分鐘；也可用支氣管擴張藥氨茶堿0.25～0.50 g加入50%等滲鹽水20 ml中，由靜脈緩慢注入；待癥狀改善后停止。(5)機械輔助呼吸：如氧療不能糾正氧分壓的降低，全身缺氧情況也未見改善，則需采取機械輔助呼吸。一般可采用間歇正壓呼吸(IPPB)，以提高有效肺泡通氣量，減少生理性死腔和肺分流量，改善氧合作用。如IPPB不能使氧分壓達到10.7 kPa(80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，可考慮改用持續(xù)正壓呼吸(CPPB)。但一般認為對沖擊傷伴有氣栓存在的患者，應禁止使用，若治療中出現(xiàn)氣栓，也應立即停用。有人推薦高頻通氣療法，因為其提供的潮氣量和氣道壓力都較低，可用于空氣栓塞的傷員，減少氣栓的危險性。(6)脫水：一般采取速尿20 mg，每天1～2次，連續(xù)使用2～3 d；或用20%甘露醇250 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。(7)增強心肌收縮力：心率快者用0.2～0.4 mg西地藍靜推，出現(xiàn)循環(huán)衰竭現(xiàn)象時可用毒毛旋花子苷K 0.125～0.25 mg于25%葡萄糖溶液20 mL中緩慢靜注。(8)維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸新療法[46-50]，確有利尿、解毒、抗氧化、減少滲出、促進機體酶代謝、保護大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能的功效，治療化學性肺水腫很有效。用法：20AA復方氨基酸 (豐諾安)聯(lián)用維生素B6的新療法處方：①重癥傷員：0.9%等滲鹽水250 mL+維生素B65 g+維生素C 2 g，2次/d靜滴，20AA復方氨基酸500 mL/d，靜滴，1次/d；連續(xù)使用直至病情控制。②中度傷員：20AA復方氨基酸500 mL/d，靜滴，1次/d；0.9%NS 250 mL+維生素B65 g+維生素C 2 g,1次/d靜滴，連續(xù)使用直至病情控制。③輕度傷員：20AA復方氨基酸500 mL/d，靜滴，1次/d；0.9%NS 250 mL+維生素B63 g/次+維生素C 2 g ，1次/d，靜滴，連續(xù)使用直至病情控制。

四、關(guān)注公眾心理危害

突發(fā)危險化學品事故的強烈刺激使部分公眾在精神上難以適應，主要表現(xiàn)為恐懼、聽信謠言等，對傷病員造成的精神創(chuàng)傷尤其明顯，因此要特別關(guān)注公眾的心理危害程度并及時采取有效的應對策略。

五、染毒區(qū)人員現(xiàn)場處置與急救注意事項

(一)染毒區(qū)人員撤離現(xiàn)場注意事項：(1)做好防護再撤離：染毒區(qū)人員撤離前應自行或相互幫助戴好防毒面罩或者用濕毛巾捂住口鼻，同時穿好防毒衣或雨衣把暴露的皮膚保護起來免受損害。(2)迅速判明上風方向：撤離現(xiàn)場的人員應迅速判明風向，利用旗幟、樹枝、手帕來辨明風向。(3)防止繼發(fā)傷害：染毒區(qū)人員應盡可能利用交通工具撤離現(xiàn)場。(4)應在安全區(qū)域?qū)嵤┘本取?/p>

(二)現(xiàn)場急救注意事項

正確對傷病員進行沖洗、包扎、復位、固定、搬運及其他相應處理可以大大降低傷殘率。通過一般及特殊的救護達到安定傷員情緒、減輕傷員痛苦的目的。

(三)做好自身防護

實行分工合作，做到任務(wù)到人，職責明確，團結(jié)協(xié)作。現(xiàn)場急救處理程序要有預案。

(四)處理污染物

需要注意對傷員污染衣物的處理，防止發(fā)生繼發(fā)性損害。

(五)注意保護好傷員的眼睛

切記不要遺留對眼睛的檢查和處理。

(六)醫(yī)務(wù)人員需懂得防護知識

危險化學品事故現(xiàn)場急救是一項復雜的工作，醫(yī)務(wù)人員除了要掌握一定的醫(yī)療急救技術(shù)外，還需要懂得危險化學品的理化特性和毒性特點，懂得防護知識。

六、對癥治療和支持療法

危險化學品爆炸致沖燒毒復合傷救治的一個重要方面是對癥治療和支持療法，該療法的基本原則包括：(1)密切關(guān)注傷員傷情變化，尤其是由爆炸沖擊傷導致的動脈氣體栓塞，遲發(fā)性胃腸穿孔等。(2)維持水、電解質(zhì)及酸堿度平衡，及時糾正低氧血癥。(3)臟器功能支持，預防器官功能障礙，例如充分有效的復蘇，清除和引流感染灶并對循環(huán)、呼吸和代謝功能進行支持等。(4)適時、適量補充血漿或白蛋白等。(5)有效控制抽搐與驚厥，當給予維生素B6仍不能有效止痙時，可肌肉注射0.2 g苯巴比妥鈉。(6)應用抗氧化劑，如維生素C、維生素E、谷脫甘肽類脂酸或?；撬釂为毣蚵?lián)合應用，有利于減輕氮氧化物導致的肺效應。(7)免疫調(diào)理，如給予人參皂甙、黃芪多醣、(干擾素等，以增強機體免疫功能，促進機體的修復和愈合等。

七、警惕危險化學品中毒致遲發(fā)性嚴重化學性肺水腫發(fā)生

此類傷員多見于青壯年，臨床表現(xiàn)：一開始無明顯癥狀,活動自如,超過20 h后突發(fā)胸悶憋氣，胸骨后疼痛；明顯呼吸困難；咳血痰或泡沫狀痰伴紫紺；心動過速，心率在125次/min左右，心電圖示肺型P波及多導聯(lián)ST段下移；胸部X線征示小片云絮狀陰影，有的呈團塊狀融合；高濃度吸氧情況下動脈血氧分壓5.3 kPa。缺氧情況越來越重，終因呼吸循環(huán)衰竭而亡。一旦發(fā)病，往往病情危篤，使搶救措手不及，很快死亡。所以必須采取預防為主措施，由此將國家軍用標準中毒留觀時間由24 h改為48 h[49]。

臨床上，危險化學品爆炸致沖燒毒復合傷病情進展迅速，救治十分困難，傷員病死率極高，因而綜合有效的治療至關(guān)重要。治療方法主要包括心肺復蘇、應用抗泡劑、超聲霧化吸入、抗過敏或應用堿性中和劑、消除高鐵血紅蛋白血癥、莨菪堿類藥物聯(lián)用地塞米松沖擊療法、維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸療法、采取適當?shù)捏w位、進行高流量吸氧，以保證組織細胞供氧、維持重要腔器功能、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等，積極對癥治療和支持療法[46-55]，以促進機體的修復和愈合等。

八、結(jié)語

本專家共識的制定是基于目前對“危險化學品爆炸致復合傷現(xiàn)場急救與衛(wèi)生應急處置”的理解并參考現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)及國內(nèi)外有關(guān)文獻完成的。而危險化學品爆炸復合傷的衛(wèi)生應急處置與臨床救治是不斷發(fā)展的，其臨床治療也比較復雜，不斷豐富的臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學證據(jù)將推動專家共識不斷更新，以幫助現(xiàn)場急救與衛(wèi)生應急醫(yī)務(wù)人員提高診療水平，更好地服務(wù)于患者。需要注意的是，本專家共識不能完全覆蓋患者所有的臨床情況，在具體臨床實踐中，應根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗進行診斷和治療。

專家組成員名單(按姓氏漢語拼音為序)：

白俊清，卞曉星，崔彥，曹佳，曹廣文，常李榮，陳東，陳力，陳建榮，陳彥，陳浩波，楚鷹，都定元，董謝平，付研，付守芝，顧建文，關(guān)永東，何春來，何梅，何東，何忠杰，黃毅，黃彤舸，黃琴梅，黃文杰，胡培陽，何清源，花海明，姜成華，菅向東，景懷琦，賈群林，蔣龍元，劉明華，劉寧，劉保池，劉國棟，劉斌，劉志禮，李奇林，李靜，李瑛，李國民，李小兵，林紹彬，林涌超，廖皓磊，路小光，梁華平，黎清成，米玉紅，秦國良，芮慶林，史紅，申捷，孫志輝，司少艷，譚杜勛，武巧元，衛(wèi)俊才，王立祥，王彬，王祉武，王福利，王醒，許鐵，徐春生，徐燕杰，夏錫儀，肖烈輝，岳茂興，陰赪宏，尹志勇，楊曉峰，楊曉蘭，姚元章，岳健，燕重遠，周培根，周飛虎，張海濤，張謙，張成崗，張文武，張紅，張泓，張超先，張勁松，張福林，張思森，張在其，趙朝陽，趙楓，趙自更，趙容順，周飛虎，周寧，鄒小明，鄭道新

執(zhí)筆人：岳茂興,100101 北京，總裝備部總醫(yī)院特種醫(yī)學中心

李奇林,510282 廣州，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)急診科2

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