心源性猝死是怎樣發(fā)生的
——四環(huán)鎖鏈

馮庚

心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指患者因心臟疾患而猝然死亡。貌似“健康”的人發(fā)生SCD的情況在臨床上并不罕見(jiàn)，給患者及親屬留下了巨大的遺憾。SCD是怎樣發(fā)生的？這個(gè)問(wèn)題一直是急診醫(yī)學(xué)中最熱門(mén)的研究課題之一。我國(guó)每年約有54.4萬(wàn)人因SCD死亡，居世界之首[1]。我國(guó)每天有1 490人死于SCD，是美國(guó)猝死人數(shù)的2倍。因此，深入開(kāi)展對(duì)SCD的研究非常重要。

通常只有以下4種情況同時(shí)發(fā)生，才能發(fā)生猝死，這4種情況可以稱(chēng)其為“SCD的四環(huán)鎖鏈”(圖1)，是SCD發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)分述如下。

圖1 猝死鎖鏈——四連環(huán)

一、猝死鎖鏈第一環(huán)：災(zāi)難“溫床”

大多數(shù)SCD的突出特征是患者發(fā)生了致命性心律失常，而致命性心律失常則由心電活動(dòng)異常引起，而心電異常不是憑空出現(xiàn)，存在發(fā)生的“土壤”——所有SCD患者的心臟結(jié)構(gòu)或生理環(huán)境中都存在某些隱患。這些隱患有的是先天性，有的是后天生成，可以將其稱(chēng)為“不定時(shí)炸彈”或?yàn)?zāi)難的“溫床”，它是SCD的直接或間接發(fā)源地。常見(jiàn)的隱患有：

(一)冠脈斑塊

斑塊是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的始作俑者。斑塊破裂導(dǎo)致ACS發(fā)生時(shí)，突發(fā)的嚴(yán)重供血障礙打亂了心臟代謝平衡，嚴(yán)重影響心臟的電生理活動(dòng)，觸發(fā)惡性心律失常。這是SCD的最常見(jiàn)原因，占全部SCD的90%以上[1]。在ACS導(dǎo)致的猝死中，80%表現(xiàn)為快速心律失常(室速、室顫)，20%表現(xiàn)為緩慢心律失常(心動(dòng)過(guò)緩及停搏)。此外川崎病合并的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈損害也可能導(dǎo)致SCD[2]。

(二)心肌梗死史

心肌梗死急性期的室性心律失常多存在于24～48 h內(nèi)。5 d后，梗死癱痕區(qū)的心肌細(xì)胞己大部分死亡，僅保留梗死邊緣區(qū)或心內(nèi)膜下層有部分心肌細(xì)胞存活，此區(qū)域的心肌細(xì)胞發(fā)生電生理重構(gòu)，不應(yīng)期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)減緩或傳導(dǎo)阻滯，可導(dǎo)致折返環(huán)形成，成為快速室性心律失常發(fā)生的電生理基礎(chǔ)[3-4]。SCD患者中有心肌梗死病史的占75%。其主要原因是急性心肌梗死后的心臟重構(gòu)[4]。重構(gòu)是心臟為適應(yīng)新情況所作出的結(jié)構(gòu)上的調(diào)整，是人正常的生理功能。但心臟重構(gòu)可能會(huì)出現(xiàn)事與愿違的結(jié)果，主要表現(xiàn)在：(1)缺血區(qū)域和正常心肌之間的復(fù)極差異以及復(fù)極的內(nèi)在異質(zhì)性增強(qiáng)，導(dǎo)致復(fù)極離散度增強(qiáng)；(2)心肌梗死后梗死區(qū)域交感神經(jīng)纖維缺血、水腫、壞死，引起一過(guò)性去神經(jīng)超敏狀態(tài)。研究表明，在心臟去神經(jīng)區(qū)域中觀察到浦肯野纖維的突觸后α腎上腺素能刺激超敏反應(yīng)，促進(jìn)了不應(yīng)期離散，使心臟易顫性增加[5]；(3)心肌梗死區(qū)域交感神經(jīng)纖維損傷壞死，去神經(jīng)支配的心肌出現(xiàn)受體上調(diào)、對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性升高等“去神經(jīng)高敏”現(xiàn)象，導(dǎo)致去神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)心肌除極、復(fù)極速度改變，與神經(jīng)支配正常區(qū)域之間形成電不平衡，為心律失常的發(fā)生供了折返基礎(chǔ)；(4)心肌梗死后梗死心肌邊緣離子通道發(fā)生電重構(gòu)，L型鈣通道密度增加、鉀通道密度降低，細(xì)胞內(nèi)鈣超載增加了觸發(fā)室速及室顫的可能。

上述改變?yōu)閻盒孕穆墒С５陌l(fā)生提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。特別是既往發(fā)生過(guò)心搏驟停的患者，其1年內(nèi)惡性心律失常的再次發(fā)生率> 30%[6]。

(三)心力衰竭

心力衰竭是心臟疾病的終末階段，是心血管疾病患者主要的死亡病因。研究表明，心力衰竭患者SCD的發(fā)病率為同年齡正常人群的9倍[7]。30%～50%的心力衰竭患者死于SCD[8]。且猝死的發(fā)生率與心功能呈負(fù)相關(guān)，即心功能越差，猝死的發(fā)生率越高。衡量心功能的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)是預(yù)測(cè)SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，LVEF越低，提示心功能越差，患者猝死的危險(xiǎn)性就越大。通常把LVEF= 40%作為危險(xiǎn)分度的臨界值，LVEF=40%屬于高危人群[9-10]。LVEF每下降5%，SCD或心搏驟停的危險(xiǎn)增加21%[11-12]。

(四)心臟離子通道缺陷

心電活動(dòng)是通過(guò)離子(鉀、鈉、鈣等)進(jìn)出心肌細(xì)胞完成的，離子通道結(jié)構(gòu)異?？稍斐呻x子進(jìn)出心肌細(xì)胞異常，進(jìn)而心電活動(dòng)異常，同樣可以促發(fā)惡性心律失常。這類(lèi)疾病也稱(chēng)為遺傳性心律失常綜合征，屬于非器質(zhì)性心臟病，僅占全部SCD患者的5%～12%[2]?；颊叩闹饕∽兪侵骺匦募〖?xì)胞肌漿網(wǎng)鈣通道的雷諾定受體2(RyR2)基因突變(調(diào)控異常)，這是造成多種致死性心律失常及心力衰竭的重要原因之一[13-14]，主要表現(xiàn)為通道開(kāi)放率增加、出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間亞電導(dǎo)狀態(tài)及對(duì)鈣離子激活敏感性增加，這些均可造成自律細(xì)胞發(fā)生遲后除極(DAD)，觸發(fā)惡性心律失常而猝死[15-16]。此外，還有SCN5A等基因突變可導(dǎo)致Brugada綜合征(鈉通道異常)，KCNQ1、KCNH2、SCN5A基因突變可導(dǎo)致長(zhǎng)QT綜合征，KCNH2、KCNQ1基因突變可導(dǎo)致短QT綜合征等。

這一組疾病有如下特點(diǎn)：(1)通常屬于遺傳性疾病，患者的某些基因發(fā)生了病理改變；(2)該類(lèi)疾病屬于原發(fā)性心電疾病，患者心臟結(jié)構(gòu)正常，因此用常規(guī)普通檢查手段(如心電圖、超聲及造影等)很難查到問(wèn)題。病變出在患者心肌細(xì)胞的離子通道上(鉀通道、鈉通道及鈣通道等)，用分子生物學(xué)手段(基因檢查)方可能查到病變所在；(3)多數(shù)情況下患者無(wú)明顯癥狀，甚至無(wú)任何不適感，故該類(lèi)疾病不容易發(fā)現(xiàn)，如青壯年猝死綜合征、嬰兒猝死綜合征等不易在生前發(fā)現(xiàn)；(4)一旦發(fā)病可能導(dǎo)致猝死，許多患者就是這樣猝然離開(kāi)了這個(gè)世界。

(五)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂

鉀、鈉、鈣離子都是心搏相關(guān)的電解質(zhì)，如果這些電解質(zhì)的分布和運(yùn)動(dòng)處在紊亂狀態(tài)，勢(shì)必給心電活動(dòng)帶來(lái)嚴(yán)重的影響，其中最重要的就是低血鉀。臨床上低鉀血癥十分常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道20%的住院患者存在低鉀，服用噻嗪類(lèi)利尿劑時(shí)，低鉀血癥患者又增加了 10%～40%。低血鉀能引起多種心電異常，包括細(xì)胞膜電位極化不全、負(fù)值變小，Ikr通道的電流減弱，鈉鉀交換抑制，鈉鈣交換激活引起鈣超載、遲后除極等。經(jīng)復(fù)蘇成功的心搏驟停生還者中，約50%存在低血鉀[1]。同樣，嚴(yán)重高血鉀也可以促發(fā)心搏驟停，這種情況在腎功能衰竭患者中更為多見(jiàn)。

(六)先天冠狀動(dòng)脈異常

在發(fā)生SCD的兒童和青少年中，35%的患者存在冠狀動(dòng)脈異常。先天性異常的左冠狀動(dòng)脈起源于右前Valsava竇，穿行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間，造成左冠狀動(dòng)脈起始部扭曲及受壓，導(dǎo)致心肌缺血缺氧。劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于心臟負(fù)荷增加，觸發(fā)心肌組織酸中毒而致嚴(yán)重心律失常，最終導(dǎo)致SCD[17-18]。

二、猝死鎖鏈第二環(huán)——觸發(fā)“黑手”

“溫床”僅僅是災(zāi)難發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，但這還不足以造成猝死，很多存在災(zāi)難“溫床”(如冠脈斑塊)的人并沒(méi)有發(fā)生猝死，有些心衰和離子通道缺陷的患者也能長(zhǎng)期存活，電解質(zhì)紊亂在臨床上非常多見(jiàn)，多數(shù)患者也沒(méi)有發(fā)生猝死。這是為什么？答案是明確的：猝死的發(fā)生還需要有誘發(fā)因素的協(xié)助，也就是誘因。正如一把子彈上了膛的手槍?zhuān)豢蹌?dòng)扳機(jī)槍并不會(huì)響。而觸發(fā)“黑手”就是那個(gè)扣動(dòng)扳機(jī)的因素。這些因素有很大的不確定性，不固定性，不單一性，不規(guī)律性，其并不總是持續(xù)存在，而是在某些特殊時(shí)刻突然出現(xiàn)，因此很難預(yù)先對(duì)其采取有針對(duì)性的預(yù)防措施。北京大學(xué)人民醫(yī)院的郭繼鴻教授指出：“引發(fā)猝死的有些原因或誘因臨時(shí)、一過(guò)性出現(xiàn)，現(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)難以識(shí)別、難以捕捉、難以預(yù)測(cè)，尤其對(duì)原發(fā)性心電疾病患者，其心電異常多為隱蔽不露，平常很少有異常表現(xiàn)，而臨時(shí)出現(xiàn)的誘因?qū)⑹够颊甙l(fā)生災(zāi)難性后果。如果這些誘因當(dāng)時(shí)不出現(xiàn)，患者一生是否能躲過(guò)猝死這一劫難尚屬謎團(tuán)[1]?！?/p>

促發(fā)冠脈破裂的常見(jiàn)因素包括吸煙、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、應(yīng)激、自主神經(jīng)紊亂(交感神經(jīng)張力增加、兒茶酚胺濃度增加、迷走神經(jīng)功能抑制等)、斑塊相關(guān)因素(易損斑塊、斑塊負(fù)荷、炎癥及動(dòng)力學(xué)改變)等。如吸煙可以增加冠心病患者猝死的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道吸煙男性患者可能增加10倍，女性患者可能增加4.5倍[19]。此外，形成斑塊的因素也不能忽視，畢竟先有斑塊，然后才有斑塊破裂。其中最重要的是心血管危險(xiǎn)因素(吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、早發(fā)家族史及不運(yùn)動(dòng))。

離子通道缺陷患者發(fā)生惡性心律失常的誘因尚不十分明確，主要是自主神經(jīng)功能紊亂，文獻(xiàn)報(bào)道88%的猝死與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)[20]。特別是高強(qiáng)度體力活動(dòng)、精神極度緊張、腎上腺素水平極度升高時(shí)等，容易誘發(fā)致命性心律失常，運(yùn)動(dòng)型猝死就是這樣發(fā)生的。此外低血鉀、發(fā)熱、飽餐、飲酒、悲傷、勞累等因素可能誘發(fā)惡性心律失常[21]。

總之，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定(自主神經(jīng)不穩(wěn)定)、心臟基質(zhì)異常(器質(zhì)性心臟病及心力衰竭)、心電基質(zhì)異常(電活動(dòng)時(shí)的除極和復(fù)極異常)，這三項(xiàng)因素既是病因又是誘因，既可單獨(dú)影響又可以相互作用，形成惡性心律失常的物質(zhì)基礎(chǔ)，在特定條件下容易誘發(fā)心搏驟停，進(jìn)而導(dǎo)致SCD(圖2)。

圖2 心源性猝死的“黑三角”

三、猝死鎖鏈第三環(huán)——殊死搏斗

心搏驟停是最嚴(yán)重的惡性心律失常，一旦發(fā)生，患者當(dāng)即喪失了血液循環(huán)的動(dòng)力，血液循環(huán)處于停止?fàn)顟B(tài)。此時(shí)患者最需要的就是急救人員實(shí)施的心肺復(fù)蘇，包括基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)和電擊除顫。前者啟動(dòng)被動(dòng)的血液循環(huán)，使患者的重要臟器得到供血，后者消除患者心臟的異位電活動(dòng)，使竇房結(jié)重新控制心電活動(dòng)，并主導(dǎo)心臟搏動(dòng)。這一切要求在4 min內(nèi)開(kāi)始實(shí)施，大多數(shù)情況下4 min是大腦對(duì)完全缺氧的耐受極限。故復(fù)蘇啟動(dòng)越晚，效果越差。

心肺復(fù)蘇是急救志愿者和醫(yī)務(wù)人員為患者生存而進(jìn)行的最后一搏。其中高質(zhì)量CPR的主要內(nèi)容包括心臟按壓必須持續(xù)，盡量減少停頓(CCF至少>60%)、按壓頻率100～120次/min、按壓深度5～6 cm、按壓放松時(shí)不要依靠在患者胸壁上，應(yīng)讓其充分復(fù)原、避免過(guò)度通氣[22]。如果嚴(yán)格遵循指南規(guī)定的復(fù)蘇技術(shù)程序，同時(shí)高質(zhì)量操作，就能最大限度避免患者死亡。

四、猝死鎖鏈第四環(huán)——生命失守

遺憾的是SCD是一項(xiàng)復(fù)雜艱巨的系統(tǒng)工程，成功率很低。文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外院內(nèi)患者復(fù)蘇生存率為10.9%～30.0%[23]。美國(guó)每年發(fā)生院外心搏驟?；颊呒s16.6萬(wàn)人，該類(lèi)患者出院生存率僅為6.4%[24]。我國(guó)院外心搏驟?；颊叩纳媛什坏?%[25]。大多數(shù)情況下心搏驟停是在醫(yī)院外發(fā)病，專(zhuān)業(yè)急救人員無(wú)法在4 min內(nèi)到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，而患者身邊也很少有受過(guò)復(fù)蘇培訓(xùn)的急救志愿者。在這種情況下，由于無(wú)法得到高質(zhì)量CPR，結(jié)局就是生命失守，猝死發(fā)生，患者永遠(yuǎn)離開(kāi)這個(gè)世界。

綜上所述，SCD心源性猝死是建立在災(zāi)難溫床的基礎(chǔ)上，由觸發(fā)因素導(dǎo)致患者突然發(fā)生心搏驟停，加之發(fā)病后患者沒(méi)有得到及時(shí)的高質(zhì)量復(fù)蘇或復(fù)蘇失敗所致。因此鏟除導(dǎo)致猝死的溫床、避免、遏制及消除惡性心律失常的觸發(fā)因素、以及心搏驟停發(fā)生后及時(shí)為患者實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，是預(yù)防猝死的三道重要防線。

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