門急診區(qū)域突發(fā)心臟驟停的特點及救治基礎

陳意飛 殷安康 李揚

近年來我國心臟性猝死的年發(fā)生率為41.81/10萬，每年超50萬人死于心臟猝死，居全球之首。而我國心臟性猝死的搶救成功率極低，尚不足1%[1]。比較急救經(jīng)驗豐富的美國，在過去的30年里，我國院外心臟驟停的生存率一直維持在9.6%左右[2]，如果現(xiàn)場自主循環(huán)沒有恢復的話，其存活率只有0.9%[3]。而美國心肺復蘇數(shù)據(jù)庫的相關資料顯示院內(nèi)心臟驟停其存活率約18%[4]。說明我國心臟驟停搶救成功率較低且院外與院內(nèi)急救搶救成功率存在較大差異。隨著綜合醫(yī)院就診人數(shù)不斷攀升，雖各醫(yī)院制定了相應的危重病患者轉運指南，但門急診區(qū)域就診過程中突發(fā)心臟驟停的事件時有發(fā)生。門急診區(qū)域突發(fā)心臟驟停的搶救成功率應介于院前與病區(qū)之間，若流程合理，救治得當，充分利用院內(nèi)醫(yī)療資源，其搶救成功率將大大提高，能為更多的患者提供生存機會?，F(xiàn)就門急診區(qū)域心臟驟停的特點及救治基礎總結如下。

一、門急診心臟驟停的常見病因

門急診心臟驟停的病因包括5H5T，其中5H即Hypoxia(缺氧)、Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytes(低鉀血癥/高鉀血癥及其他電解質(zhì)異常)、Hypothermia/hyperthermia(低溫/體溫過高)、Hypovolemia(低血容量)、Hypoglycemia/Hyperglycemia(低血糖/高血糖)，而5T即：Tablets(藥物)、Tamponade(心包填塞)、Thrombosis-pulmonary(肺栓塞)、Thrombosis-coronary(冠狀血管栓塞)、Tension-pneumothorax, asthma(氣胸，哮喘)，其主要病因仍是心源性疾病，急性心肌梗死是心源性猝死的主要病因[1]。心電圖主要表現(xiàn)為心室顫動、無脈性室性心動過速或心室靜止及無脈電活動?！?010版心肺復蘇指南》及《2015AHA心肺復蘇及心血管急救指南更新》[5](以下簡稱《2015版心肺復蘇指南更新》)均提出了心臟驟停的初始心律多為心室顫動及無脈性室性心動過速，這也為院前急救早期自動體外電除顫提供診治依據(jù)及門急診區(qū)域心肺復蘇提供了救治思路。

二、門急診心臟驟停的特點及救治難點

門急診心臟驟停事發(fā)突然，非預期事件，第一目擊者多為非醫(yī)務人員?？焖傩試^及驚恐性呼叫通常為突發(fā)事件的第一信號，既往媒體的負面報道及囿于潛在的醫(yī)療糾紛及民事糾紛等不良后果也有可能導致圍觀人群的快速離散[6]。及時識別并啟動應急醫(yī)療服務體系(EMSS)是保證搶救快速進行的關鍵。

門急診區(qū)域突發(fā)事件存在患者歸屬不清、無家屬陪同及無既往病史提供等問題，給后續(xù)搶救帶來很大困難。緊急事件的預案及快速反應的搶救團隊是有效搶救的前提和保障。第一目擊者高度責任心和清晰的求救思路，是啟動急救程序的前提。通常各醫(yī)院流程預案都指定門急診分診人員、急診醫(yī)師、綠色通道人員為搶救小組的主要成員，后期多學科有效銜接、綜合診療是心肺腦復蘇治療的強力保障。

心臟驟?；颊咚劳龈怕矢?，不確定因素多，既往病史難以全面獲取，故診治思路遵循先搶救后治病，與患者家屬溝通病情時，病因分析常常不是第一要務。保障患者高質(zhì)量的心肺復蘇才能為患者生存爭取更多的機會。在基本心肺復蘇的基礎上才能進行病因診斷及爭取進一步行高級生命支持治療。進行急救的同時，對患者緊急溯源，快速采集相應病史，可為下一步診治提供診斷依據(jù)。

心臟驟停由于事發(fā)門急診區(qū)域，院方有積極搶救的義務和法律責任。一旦出現(xiàn)心臟驟停事件，必須進入高級別響應流程，動用院內(nèi)有效應急力量進行積極搶救。由于缺少住院患者診斷金標準病歷資料支持且短時間內(nèi)無法進行全面循證醫(yī)學的診斷，這種“閃電死”給經(jīng)治醫(yī)師無形中帶來較大心理壓力，且患者家屬通常短時間內(nèi)無法接受疾病的不良轉歸，診療前后的不當處置都能誘發(fā)激烈的醫(yī)患糾紛，故需要做到積極、細致、誠懇的醫(yī)患溝通。

三、有效應急救治基礎及體會

熟練掌握專業(yè)知識是基礎：由于門急診診療人員由急診醫(yī)師及?？茖＜医M成，而急診醫(yī)師必須由具有3年以上工作經(jīng)驗的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓且具備各?？啤叭龂馈被舅刭|(zhì)的醫(yī)師擔任。急診上崗醫(yī)師必須具備扎實的急救知識，能夠第一時間識別心臟呼吸驟停，識別惡性心律失常心電圖表現(xiàn)，正確掌握除顫儀的使用方法及最新心肺復蘇的流程[7]。只有具備扎實的基本功及良好的職業(yè)素養(yǎng)，才能勝任搶救應急一線的工作。各診療區(qū)域人員必須熟知就近急救藥品和器械的存放和使用。有條件的醫(yī)療單位，鼓勵急診醫(yī)學及重癥醫(yī)學醫(yī)師參加國內(nèi)急救機構承辦的美國心臟協(xié)會心血管急救培訓相應課程及重癥醫(yī)學5C培訓班。本院成功搶救案例的首診醫(yī)生均是急診醫(yī)學科主治醫(yī)師，他們在專業(yè)背景、搶救流程熟悉程度及突發(fā)事件應變能力等方面均優(yōu)于一般?？漆t(yī)師，可見組成人員相對固定的急診醫(yī)學團隊在應對此類突發(fā)事件中優(yōu)勢更加突出。

制定制度、流程及搶救預案是前提：各項核心制度與應急預案是保證搶救工作合理有序進行的前提。責任醫(yī)師必須遵循各項核心制度，嚴格執(zhí)行首診負責制、危重患者搶救制度、臨界患者管理制度，熟悉六大病種急救流程，按搶救預案進行心臟驟停的有效救治。我院規(guī)定不同專業(yè)醫(yī)師晉升高級職稱前必須輪轉急診醫(yī)學科及重癥醫(yī)學科3～6個月，而急診醫(yī)學及重癥醫(yī)學均設置了一定學時的崗前培訓及推薦讀本，從近年來的各類應急事件處置中可以看出崗前培訓已經(jīng)取得良好的效果。每年一度急救演習的核心部分就是心臟呼吸驟停的急救演練，門急診分診人員、綠色通道人員、各級別診治醫(yī)師都能做到各司其職，積極有序搶救。在本院獲救的患者中，其中一名是為本院發(fā)展做出突出貢獻的醫(yī)療專家，在啟動EMSS急救程序的同時召集了院內(nèi)搶救專家組成員，10 min內(nèi)十余名相關?？茖＜蚁?shù)到達搶救室，聯(lián)合制定了醫(yī)療方案，為后續(xù)的搶救工作提供了充分的保障。這樣的院內(nèi)搶救專家組應急機制雖在日常搶救中運作次數(shù)極少，但在特定的醫(yī)療環(huán)境中發(fā)揮了積極作用。

快速行動是良好預后的保障：據(jù)臨床經(jīng)驗估算，心臟驟停最初的數(shù)分鐘內(nèi)，搶救每延遲1 min，患者的成活希望就下降約10%，而腦血流急劇下降或中斷是造成心臟驟停后腦組織缺血損傷的重要原因，故反應時間決定了心肺復蘇的近期成功率及腦復蘇的遠期不良神經(jīng)預后?！?015版心肺復蘇指南更新》指出了快速反應小組(RRT)或緊急醫(yī)療團隊(EMT)系統(tǒng)能夠早期預警，有效減少心臟驟停的發(fā)生，在心臟驟停復蘇過程中也表現(xiàn)出了良好的表面效度[5]。我院非外傷性心臟呼吸驟停，除現(xiàn)場第一目擊者外，搶救工作由急診內(nèi)科搶救小組即刻進行，搶救工作由副主任醫(yī)師以上技術職稱人員主持，必要時請相應專科聯(lián)合搶救。具體搶救流程見圖1。在本院成功獲救的門急診心臟驟?；颊咧校渲?例倒在急診樓與醫(yī)技樓之間、1例倒在急診診室內(nèi)、還有1例發(fā)生于急診搶救室內(nèi)，3名患者均被及時發(fā)現(xiàn)及識別，且搶救響應時間均<4 min，持續(xù)有效的胸外心臟按壓是重要器官血流灌注的前提和保障，故本組患者搶救成功率較高，雖兩例患者存在短時間的意識水平下降，但均未遺留遠期并發(fā)癥。

高質(zhì)量的心肺復蘇是根本：只有遵循《2015版心肺復蘇指南更新》的心肺復蘇才是有效的心肺復蘇，只有嚴格按照指南進行科學的胸外心臟按壓才能保證冠狀動脈灌注壓力和心肌血流。必須嚴格遵循按壓的速率和幅度，減少按壓中斷并避免過度換氣，這樣才能提高搶救成功率。機械胸外按壓裝置在一定程度上減輕了醫(yī)護人員救護時的體力消耗，但尚無證據(jù)表明其裝置較人工胸外按壓更有優(yōu)勢[5]。只有在難以保證長時間高質(zhì)量人工胸外按壓的情況或危險的特殊條件下才考慮機械胸外按壓。本院搶救成功的患者均采用人工胸外按壓，因事發(fā)突然，徒手按壓時效性及可及性均優(yōu)于機械裝置。實踐表明，固有觀念的就地搶救不代表僅限原地搶救，在保證患者高質(zhì)量心臟按壓、氣道開放且有效支持、一切搶救設備待命的情況下，可考慮快速將患者轉運至搶救條件更優(yōu)且轉運距離不遠、耗時不長的急診搶救室。其中2例需轉運的患者，在轉運過程中充分保證了胸外心臟按壓的連續(xù)性和有效性，可調(diào)節(jié)高度的搶救床是轉運患者的優(yōu)先選擇，騎跨式胸外心臟按壓其穩(wěn)定性可得到有效保障。

團隊協(xié)作是醫(yī)院急救綜合實力的體現(xiàn)：不管院內(nèi)心臟驟停還是院外心臟驟停，其成人生存鏈均包含急診急救團隊、導管室、重癥監(jiān)護室團隊，其整個搶救過程既涉及科室內(nèi)團隊的協(xié)作，也強調(diào)了多學科間團結協(xié)作?！?015版心肺復蘇指南更新》指出，即使院外疑似心源性心臟驟停，且無心電圖ST段抬高的情況下，實施緊急冠狀動脈造影也是合理的。對于需要冠狀動脈血管造影的患者，都應當實施冠狀動脈血管造影。這就要求醫(yī)院具備全天候急診冠狀動脈血管造影的條件及急診PCI的能力，有心肺腦復蘇后高級生命支持綜合治療的危重癥管理團隊[5]。本院搶救的門急診心臟驟?；颊?，其中1例是本院職工，1例是本院職工家屬，雖然手術風險較大，但醫(yī)患之間信任程度高，溝通簡單明了，2例患者在自主循環(huán)恢復后均選擇了急診冠狀動脈造影及PCI治療，而另1例患者因當時無法聯(lián)系其家屬等原因，進行了擇期冠脈造影。我院在急診科、心內(nèi)科、介入科及重癥監(jiān)護團隊的高效協(xié)作運轉的模式實踐中，既快速明確了心臟驟停的病因，又使得急性心肌梗死得到了及時有效的治療，從根本上保障了患者的基本權益。

注：無陪患者a 匯報、b 溯源

四、小結與展望

高效的心肺復蘇及心血管急救取決于扎實的基本功、早期識別與啟動、高質(zhì)量的心肺復蘇及多學科的綜合救治。整個搶救過程環(huán)環(huán)相扣，密不可分，需要一個訓練有素的快速反應團隊貫穿整個搶救過程，同時也需要各學科通力合作。心肺復蘇需要在不斷培訓和實踐中加以修正、完善，這樣才能保證在突發(fā)事件中有條不紊，有效應對。一旦發(fā)生門急診區(qū)域心臟驟停，患者雖無完善病歷資料，但搶救條件遠遠優(yōu)于院外，救治者需要有足夠的信心和強烈的責任感，全力搶救，爭取更高的搶救成功率。

希望再版的美國心臟協(xié)會心肺復蘇指南對門急診及住院心臟驟?；颊叩某扇松骀溂右约毣?，增加更多門急診區(qū)域心臟驟停循證醫(yī)學資料，更好地指導門急診搶救工作。同時也希望今后的智能醫(yī)療、基于無線網(wǎng)絡等醫(yī)療信息共享系統(tǒng)的運用在院前院內(nèi)心肺復蘇中大顯身手[8]。 相信隨著民眾的急救意識不斷提高、法律層面的免責保護及社會輿論的積極導向[9]，這些都將大大改善我國目前心肺復蘇相關的急救現(xiàn)狀，提高突發(fā)心臟與聚停的救治成功率。

1 郭繼鴻.中國心臟性猝死現(xiàn)狀與防治[J].中國循環(huán)雜志,2013,28(5):323-326.

2 Goto Y,Maeda T,Goto YN.Termination-of-resuscitation rule for emergency department physicians treating out-of-hospital cardiac arrest patients: an observational cohort study [J].Crit Care,2013,17(5):235.

3 Clayton BJ,Gribbin GM,Taggu W.Primary percutaneous coronary intervention for refractory cardiac arrest[J].Ann Emerg Med,2014,64(2):192-194.

4 Mehta CK,Hu KM,Nable JV,et al.Expanding the role of percutaneous coronary intervention in patients resuscitated from cardiac arrest[J].Am J Emerg Med,2013,31(6):974-977.

5 Callaway CW,Donnino MW,Fink EL,et al.Part 8:Post-Cardiac Arrest Care:2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.[J].Circulation,2015,132(18 Suppl 2):465-482.

6 張軍根,蔡兆斌,王銘坤,等.公眾實施心肺復蘇急救技能意愿的分析[J].中華急診醫(yī)學雜志,2008,17(10):1111-1113.

7 魯力.心臟驟停心臟性猝死和現(xiàn)場心肺復蘇[J].中國急救醫(yī)學,2012,32(11):1059-1062.

8 張廣,吳太虎,宋振興,等.心肺復蘇先進裝備及前沿技術展望[J].中國急救醫(yī)學,2015,35(5):459-464.

9 Panchal AR,Meziab O,Stolz U,et al.The impact of ultra-brief chest compression-only CPR video training on responsiveness,compression rate,and hands-off time interval among bystanders in a shopping mall[J].Resuscitation,2014,85(9):1287-1290.