不同部位輸液置管在心肺復(fù)蘇中的效果評(píng)價(jià)

姚世斌 何忠杰 張宏達(dá) 鄧?yán)?付石鑫 潘麗偉 周建筑

近年來(lái)，深靜脈置管已經(jīng)成為急危重癥患者，無(wú)論在搶救用藥、血液透析、靜脈高營(yíng)養(yǎng)還是在腫瘤化療方面的一種快速有效的常用搶救給藥途徑。骨髓腔輸液是一種十分成熟的技術(shù)[1-2]，在國(guó)外開(kāi)展較為普遍，在國(guó)內(nèi)僅在偏遠(yuǎn)的基層醫(yī)院或兒科有使用報(bào)道。部分軍隊(duì)醫(yī)院急診科醫(yī)師使用骨髓腔穿刺針或硬膜外麻醉穿刺針或改良器械開(kāi)展了這項(xiàng)技術(shù)，取得一些經(jīng)驗(yàn)[3-6]。多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)骨髓腔輸液在臨床很多關(guān)鍵時(shí)刻發(fā)揮出來(lái)的優(yōu)勢(shì)了解甚少?，F(xiàn)對(duì)2013年2月至2016年1月赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院急診科及重癥醫(yī)學(xué)科完成的42例心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)搶救輸液途徑臨床應(yīng)用進(jìn)行分析?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

選取赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院急診科與重癥醫(yī)學(xué)科2013年2月至2016年1月CPR搶救的患者42例，其中男性25例，女性17例；年齡53～85歲(72.5±8.2)歲。頸內(nèi)靜脈置管16例，男性10例，女性6例；年齡58～80歲[(68.4±6.0)歲]。鎖骨下靜脈置管16例，男性7例，女性9例；年齡53～78歲[(70.2±4.9)歲]。骨髓腔置管10例，男性8例，女性2例；年齡67～83歲[(70.6±4.3)歲]。均采用美國(guó)Arrow公司生產(chǎn)的一次性雙腔中心靜脈導(dǎo)管，F(xiàn)V-1526Y雙腔16Ga-20 cm(52 mL-min)。彈射式一次性骨髓腔輸液器(圖1)。

圖1自主研發(fā)的彈射式一次性骨髓腔輸液器。注：紅色為安全栓，箭頭所示方向?yàn)獒樕涑龇较?/p>

二、方法

(一)置管

頸內(nèi)靜脈置管(選擇右側(cè)中路入路)組：取頭低位，去枕平臥，暴露頸外靜脈，頭偏向?qū)?cè)。消毒、鋪無(wú)菌孔巾，直視下用抽有0.9%氯化鈉注射液的注射器接靜脈穿制針行頸內(nèi)靜脈穿制，有回血并確認(rèn)入頸內(nèi)靜脈后，固定針器，送入導(dǎo)絲20 cm，退出穿刺針，直接通過(guò)導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管至12～15 cm后，退出導(dǎo)管導(dǎo)絲，從管中回抽有靜脈血確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈后，固定導(dǎo)管，穿制完成。導(dǎo)管接輸液器輸液、給藥，必要時(shí)可連接三通管測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。鎖骨下靜脈置管組：選取右鎖骨下入路，取右側(cè)鎖骨中外1/3處下方約1 cm處為穿刺點(diǎn)，針尖向內(nèi)向上，指向胸骨上切跡，針身與胸壁呈15°～30°。置管成功后，用肝素等滲鹽水沖洗管腔，肝素帽連接管尾，將導(dǎo)管固定于皮膚上，置管深度15～16 cm。彈射式一次性骨髓腔輸液組操作方法(圖1)：彈射式骨髓腔輸液裝置由解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院何忠杰教授與北京君研院科技有限公司共同研制。選擇好穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒皮膚；操作者戴手套，打開(kāi)彈射式一次性骨髓腔輸液器包裝，取出器械；右手持器械使穿刺針?lè)较驅(qū)?zhǔn)穿刺點(diǎn)，左手拇指和食指擠壓安全保險(xiǎn)夾并取下；左手協(xié)助固定器械，右手?jǐn)D壓器械尾部直至擊發(fā)，穿刺針進(jìn)入骨髓腔，取下輔助裝置；取出穿刺內(nèi)針，留下外套針，10 mL 注射器回抽見(jiàn)骨髓液，證明位置無(wú)誤；換注射器經(jīng)骨髓針快速注入1%利多卡因10 mL，接輸液管進(jìn)行輸液。

(二)穿刺過(guò)程評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所有穿刺成功的患者進(jìn)行評(píng)判。一次成功是指1針穿刺成功或皮下探測(cè)血管動(dòng)作2次以下；二次成功是指另選進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行穿刺，二次及以上的皮下探測(cè)血管動(dòng)作。

(三)穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管在皮下無(wú)曲折，送入順利，置管長(zhǎng)度符合要求，能從導(dǎo)管順利抽出血液，輸液通暢。

(四)評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)患者自搶救開(kāi)始至建立補(bǔ)液通道所用時(shí)間；(2)補(bǔ)液后血壓恢復(fù)時(shí)間；(3)置管成功率；(4)導(dǎo)管相關(guān)性感染率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、3組CPR搶救患者觀察指標(biāo)比較

骨髓腔置管組與頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管組比較,建立輸液通道所用的時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.567,P<0.05)，骨髓腔置管組輸液和用藥后血壓回升的時(shí)間略快于頸內(nèi)及鎖骨下靜脈輸液組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.791,P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CPR搶救患者3組觀察指標(biāo)比較

二、3組置管結(jié)果比較

骨髓腔置管組的成功率高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.59,P<0.05)，頸內(nèi)靜脈置管組與鎖骨下靜脈置管組置管成功率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.76,P>0.05)。3組置管成功率結(jié)果的比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.18,P<0.05)。骨髓腔輸液感染及深靜脈血栓發(fā)生率較其他兩組低，3組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鎖骨下靜脈置管組血?dú)庑丶罢`入動(dòng)脈較其他兩組比率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.25,P<0.05)。表2。

表2 CPR搶救患者3組置管結(jié)果的比較[例(%)]

討 論

輸液通路的建立在危重癥患者的搶救中至關(guān)重要。當(dāng)中心靜脈或者外周靜脈通路無(wú)法便捷形成，骨髓腔輸液將是擴(kuò)容、注藥和輸血制品及代血漿等的安全途徑[7]。在2000 年[8]、2005 年[9]、2010 年[10]復(fù)蘇指南中有表述：在急救過(guò)程中應(yīng)該盡早考慮使用骨髓腔通路。成人心搏驟停時(shí)，首選骨髓腔通路給藥，建立骨髓腔內(nèi)血管通路是搶救心搏驟?；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)方法。

外周靜脈通路有血管位置表淺、可選擇部位多、技術(shù)要求不高、穿刺方便安全等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)刺激性藥物不能耐受、穿刺針易脫落，而且休克時(shí)血管塌陷難以成功建立。深靜脈通路可以克服上述不足，還具有輸注速度快、可實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)和靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)。但穿刺技術(shù)要求和器材成本較高，并有發(fā)生氣胸、大血管破裂出血等潛在風(fēng)險(xiǎn)。另外，如果患者伴有凝血功能障礙，也往往成為建立深靜脈通路的禁忌。在種種情況導(dǎo)致無(wú)法選擇靜脈通路時(shí)，骨髓腔無(wú)疑成為建立“生命通路”唯一的，同時(shí)也是最安全和便捷的途徑[2，11-14]。本研究結(jié)果顯示，骨髓腔置管成功率高于頸內(nèi)靜脈置管(100% vs 83%)及鎖骨下靜脈置管(100% vs 88%)。骨髓腔置管所致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率低(0% vs 6.25%，16.66%)，合理應(yīng)用骨髓腔置管能降低建立有效輸液通道用時(shí)[(2.03±0.44) min vs(3.51±2.57) min，(3.01±1.07) min]、縮短血壓恢復(fù)的時(shí)間[(12.33±0.95) min vs(14.97±2.02) min，(13.97±1.01) min]并，從而提高搶救成功率。當(dāng)然，骨髓腔通路只能輸液而不能進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，這是其主要缺憾。就輸注液體的理化性質(zhì)而言，骨髓腔具有良好的相容性，包括可以輸注刺激性液體；而許多藥物具有刺激性，是不適于甚至禁止經(jīng)外周靜脈輸入的。但在輸注較黏稠的膠體液時(shí)，欲達(dá)到與晶體液相同的速度，可能需要加壓。

在CPR、休克補(bǔ)液、大出血等臨床急癥，骨髓腔輸液不僅可以用于現(xiàn)場(chǎng)搶救，即使在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)也有使用骨髓腔輸液的指征。為確?！鞍捉?0 min”急救理念[15-16]的實(shí)現(xiàn)，何忠杰教授的白金10 min團(tuán)隊(duì)已經(jīng)把自主研發(fā)的彈射式一次性骨髓腔輸液器配備在臨床急救器械中，用于現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)傷搶救、救護(hù)車(chē)上安全轉(zhuǎn)運(yùn)、急診科搶救、其他臨床科室搶救、ICU 急救等過(guò)程，效果非常好，使搶救工作更加從容有序。掌握正確的方法可提高成功率，而對(duì)于器械設(shè)備故障要有預(yù)案，每次操作時(shí)間差僅在分秒之間，及時(shí)更換器械或部位可克服這個(gè)問(wèn)題。如果準(zhǔn)備得當(dāng)、操作熟練，操作開(kāi)始到輸液僅15～20 s,不熟練者也可在1～2 min內(nèi)完成。

經(jīng)骨髓腔通路輸注的液體、藥物可歸納為幾類(lèi)：(1)基本液體：葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液、平衡鹽液、碳酸氫鈉、甘露醇、右旋糖酐、地塞米松、呋塞米等；(2)血管活性藥物：腎上腺素、去腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等；(3)呼吸興奮藥：尼可剎米、山梗菜堿；(4)影響心律的藥物：利多卡因、地高辛、硫酸妥鈉、阿托品等[1]。建立骨髓腔通路的主要優(yōu)點(diǎn)有：(1)操作簡(jiǎn)單、快捷、方便，時(shí)效性最佳；(2)易培訓(xùn)，容易掌握；(3)進(jìn)針準(zhǔn)確、用時(shí)短，用注射器抽吸時(shí)見(jiàn)到骨髓液即證實(shí)在骨髓腔內(nèi)，可注射藥物或與輸血器連接；(4)骨皮質(zhì)對(duì)穿刺針有固定作用等。鑒于以上優(yōu)點(diǎn)，國(guó)際復(fù)蘇指南連續(xù)多年都把經(jīng)骨髓腔給予血管活性藥物與經(jīng)靜脈給藥列為心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resu,CPR)標(biāo)準(zhǔn)操作。

盡管骨髓腔輸液的并發(fā)癥并不常見(jiàn)，但依然有相關(guān)報(bào)告，包括：(1)皮下和骨膜下液腫：因輸液外滲引起局部蜂窩織炎和皮下膿腫的發(fā)生率為0.7%[1]。皮質(zhì)有裂縫的骨損傷也可出現(xiàn)液體外滲，所以受累骨骼不宜用于骨髓腔輸液；(2)骨髓炎：在骨髓腔輸液幾十年的治療統(tǒng)計(jì)中，骨髓炎的發(fā)生率未超過(guò)1%。Rosetti 等[16]報(bào)告的4270 例骨髓腔輸液患者中，僅27 例發(fā)生骨髓炎，占0.6%；(3)骨折：罕見(jiàn)，偶有報(bào)告；(4)其他：如局部皮膚感染、骨膜下輸注、骨針?biāo)蓜?dòng)、骨針斷裂、胸骨穿破伴發(fā)縱隔炎、誤入關(guān)節(jié)內(nèi)、嬰兒生長(zhǎng)板損傷、膿毒癥及潛在脂肪栓塞等[1]。

研究發(fā)現(xiàn)，采取中心靜脈置管方式明顯延長(zhǎng)了從復(fù)蘇開(kāi)始到靜脈給藥的時(shí)間，進(jìn)而影響了胸外按壓的連續(xù)性，骨髓腔輸液通路為CRP提供可靠的給藥方式。根據(jù)研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，骨髓腔輸液通路，可以有效避免干擾胸外按壓的連續(xù)性，在恢復(fù)心臟驟停患者自主循環(huán)方面具有一定優(yōu)勢(shì)，至少可以取得與快速建立外周靜脈通路給藥相似的臨床效果；而且可以通過(guò)熟練穿刺技術(shù)以縮短穿刺時(shí)間，減少對(duì)胸外按壓的干擾，從而進(jìn)一步提高搶救效率。

從提高急救效果的角度來(lái)看，骨髓腔輸液有著巨大的發(fā)展?jié)摿ΑＷ跃然ゾ仁桥c專(zhuān)業(yè)救治同等重要的一個(gè)急救階段，是搶救、救援鏈上獨(dú)立的一環(huán)，這個(gè)初始環(huán)節(jié)的優(yōu)劣，可以直接決定后續(xù)救治的效果。在我國(guó)，自救互救在救護(hù)方面發(fā)揮著重要作用，應(yīng)進(jìn)一步普及[17]。

總之，建立骨髓腔內(nèi)通路操作簡(jiǎn)單、快捷、方便、時(shí)效性佳，值得在CPR搶救過(guò)程中推廣。

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