2006至2015年南京市猩紅熱流行病學特征分析

馬濤 洪鐳 林丹 豐羅菊 周蕾 馬會來 祖榮強 謝國祥

猩紅熱是鏈球菌病的一種常見類型，是由A群β型溶血性鏈球菌(group A β—hemolytic streptococcus，GAS)引起的急性呼吸道傳染病，臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹后明顯脫屑，是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的法定乙類報告?zhèn)魅静1]。20世紀之前，猩紅熱的廣泛流行和局部暴發(fā)，伴隨極高的病死率，高發(fā)于溫帶地區(qū)秋冬季節(jié)，尤其10歲以下兒童發(fā)病率最高。20世紀，猩紅熱得到較好的控制，但在過去的十年，國內(nèi)外猩紅熱報告發(fā)病率升高趨勢。2009年越南報告超過23 000例猩紅熱病例；我國香港地區(qū)2011年報告1 534例(21.58/10萬)并出現(xiàn)社區(qū)水平的傳播和流行[2]。我國大陸地區(qū)2010年出現(xiàn)發(fā)病水平升高，2011年發(fā)病率達到4.70/10萬，2015年春夏季病例數(shù)較2014年同期增加44%，較上一個高峰年份(2011年)增加22%；較2014年同期，江蘇省2015年春夏季報告病例數(shù)增加726例，增幅46.00%[3-4]。猩紅熱極易在學校等場所中出現(xiàn)暴發(fā)，發(fā)病水平的升高業(yè)已引起國內(nèi)外的關注，猩紅熱再次成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[2]。自2014年下半年以來，南京市報告猩紅熱病例數(shù)明顯增加，為進一步了解南京市猩紅熱的流行特征和發(fā)病趨勢，以期為制定防控策略和措施提供科學依據(jù)，現(xiàn)對2006至2015年南京市猩紅熱流行病學特征進行分析。

資料與方法

一、資料來源

通過“傳染病報告信息管理管理系統(tǒng)(the National Notifiable Infectious Disease Surveillance System，NNIDSS)”下載南京市2006年1月1日至2015年12月31日期間報告猩紅熱病例信息和相關統(tǒng)計表，同期人口數(shù)據(jù)來自南京市統(tǒng)計局《南京市統(tǒng)計年鑒》。

二、病例診斷

病例診斷標準參照原衛(wèi)生部頒發(fā)的“猩紅熱診斷標準及處理原則(GB15993—1995)”、“猩紅熱診斷標準(WS 282—2008)”，病例診斷類型為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。本次分析的病例類型僅包括臨床診斷病例和確診病例。

三、方法

采用描述性流行病學方法對2006至2015年南京市猩紅熱流行特征進行分析，主要分析報告猩紅熱病例在時間、空間和人群分布特征以及發(fā)病趨勢，并將2015年報告病例流行特征與2006至2014年進行比較。利用Microsoft Office Excel 2007對資料進行整理，SaTScan 9.4.1進行回顧性時空掃描，ArcGIS 10.2繪制發(fā)病率和病例數(shù)地區(qū)分布圖，EpiInfo 7.0進行統(tǒng)計檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、概況

2006至2015年南京市共報告猩紅熱病例843例，年均84例(27～242例)，無死亡病例報告，臨床診斷病例841例，確診病例2例，年均報告發(fā)病率為1.15/10萬(0.42/10萬～2.97/10萬)，無暴發(fā)疫情報告。

二、流行病學特征

(一)時間分布

2006年報告發(fā)病率為0.97/10萬，2007至2008年升高，2009至2013年報告發(fā)病率較低，2014至2015年再次出現(xiàn)升高，2015年發(fā)病水平(2.97/10萬)明顯高于2006至2014年。2006至2014年平均報告發(fā)病率和病例數(shù)分別為0.95/10萬、67例，與2006至2014年比較，2015年報告發(fā)病率增長212.63%，病例數(shù)增加261.19%；2015年報告猩紅熱病例占近十年來報告病例的28.71%(242/843)，報告發(fā)病率和病例數(shù)均升高(表1)。

季節(jié)分布呈現(xiàn)雙峰型，4～6月報告病例數(shù)占病例總數(shù)的40.45%(342/843)，11～1月報告病例數(shù)占病例總數(shù)的30.96%(261/843)，這兩個高峰共占總病例數(shù)71.41%(602/843)，9月份(18例，2.14%)、8月份(25例，2.97%)和2月份(34例，4.03%)報告病例數(shù)最少。2015年發(fā)病高峰明顯高于往年同期水平(圖1)。

表1 2006至2015年南京市報告猩紅熱發(fā)病情況

(二)地區(qū)分布

年平均發(fā)病率前四位的地區(qū)為化學工業(yè)園區(qū)(15.78/10萬，以下簡稱化工園區(qū))、浦口區(qū)(2.01/10萬)、雨花臺區(qū)(1.30/10萬)、六合區(qū)(1.08/10萬)，溧水區(qū)(0.05/10萬)、棲霞區(qū)(0.28/10萬)、江寧區(qū)(0.29/10萬)發(fā)病率最低；報告病例數(shù)前四位的是化工園區(qū)(359例)、浦口區(qū)(128例)、六合區(qū)(75例)、鼓樓區(qū)(65例)，共占全市的74.38%(627/843)，溧水區(qū)(2例)、棲霞區(qū)(10例)、玄武區(qū)(10例)病例數(shù)最低。化工園區(qū)報告病例數(shù)占全市的42.59%(359/843)，是近十年來發(fā)病率最高的地區(qū)，并且遠高于其他地區(qū)；2015年化工園區(qū)發(fā)病率為52.24/10萬，比該區(qū)2006至2014年平均發(fā)病水平(11.73/10萬)增加345.35%，相鄰的浦口區(qū)和六合區(qū)也表現(xiàn)出2015年發(fā)病率升高的特點；長江以北的3個區(qū)2015年發(fā)病水平升高，其他地區(qū)十年來發(fā)病率幾無變化并處于極低水平。進一步對長江以北的3個區(qū)報告的病例進行分析發(fā)現(xiàn)，病例集中在相鄰的4個街道，化工園區(qū)的大廠街道和葛塘街道分別為283例和74例，浦口區(qū)的盤城街道54例，六合區(qū)的龍池街道36例，這4個街道病例數(shù)占江北3個區(qū)的79.54%(447/562)，占南京市的53.02%(447/843)(圖2，3)。

圖1 2006至2015年南京市報告猩紅熱病例分布

(三)人群分布

病例中男性占62.40%(526/843)，女性占37.60%(327/843)；男性年平均發(fā)病率為1.36/10萬，女性為0.92/10萬。2006至2014年男性年平均發(fā)病率為1.13/10萬，女性為0.76/10萬；2015年男性發(fā)病率為3.50/10萬，女性為2.39/10萬。843例病例年齡中位數(shù)為7歲(0.5～45歲)，15歲以下病例占94.90%(800/843)，10歲以下病例占83.51%(704/843)；各年齡組男性發(fā)病率均高于女性，性別發(fā)病率變化呈現(xiàn)相似的年齡分布特征。2006至2014年，發(fā)病率隨著年齡增長而升高，至6歲時達到高峰，然后開始下降，≥10歲人群發(fā)病率極低。2015年病例年齡分布特征與2006至2014年基本類似但又存在不同。2015年各年齡發(fā)病水平更高，隨著年齡的增長，發(fā)病水平快速升高，男性在6歲后開始下降，9歲時又突然升高達到發(fā)病高峰，之后快速下降，女性在5歲時達到發(fā)病高峰，之后出現(xiàn)波動，≥10歲人群發(fā)病率低(圖4,5)。

圖2 2006至2015年南京市報告猩紅熱病例地區(qū)分布

圖3 2006至2015年南京市江北三區(qū)報告猩紅熱病例分布

圖4 2006至2014年南京市報告猩紅熱病例性別、年齡分布

圖5 2015年南京市報告猩紅熱病例性別、年齡分布

病例職業(yè)構(gòu)成比前三位分別為學生53.38%(450/843)、幼托兒童33.45%(282/843)和散居兒童9.96%(84/843)，共占報告病例的96.80%(816/843)。2006至2014年學生占51.91%(312/601)，幼托兒童占33.78%(203/601)，散居兒童占10.82%(65/601)，共占報告病例的96.51%(580/601)。2015年學生占57.02%(138/242)，幼托兒童占32.64%(79/242)，散居兒童占7.85%(19/242)，共占報告病例的97.52%(236/242)。2015年與2006至2014年報告病例職業(yè)構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.71，P>0.05)。

三、時空聚集性分析

對2006至2015年報告病例進行回顧性時空掃描，單純時間掃描發(fā)現(xiàn)在2014年10月9日至2015年7月12日期間存在聚集(RR=3.82，LLR=117.16，P<0.01)；單純空間掃描發(fā)現(xiàn)在化工園區(qū)存在一類聚集(RR=21.74，LLR=665.09，P<0.01)，在浦口區(qū)存在二類聚集(RR=1.89，LLR=18.10，P<0.01)；時空掃描發(fā)現(xiàn)聚集地區(qū)為化工園區(qū)，聚集日期為2014年4月6日至2015年12月31日(RR=49.42，LLR=506.72，P<0.01)。

四、醫(yī)療機構(gòu)分布

843例病例來自46家醫(yī)療機構(gòu)，51.13%(431/843)的猩紅熱病例來自南京江北人民醫(yī)院(江北醫(yī)院)。2006至2014年報告病例數(shù)較多的醫(yī)療機構(gòu)：江北醫(yī)院占43.09%(259/601)，南京市第二人民醫(yī)院占20.63%(124/601)，共占總病例的63.72%(383/601)；2015年報告病例數(shù)較多的醫(yī)療機構(gòu)：江北醫(yī)院占71.07%(172/242)，南京市第三人民醫(yī)院占7.44%(18/242)，南京市第二人民醫(yī)院僅占3.31%(8/242)。與2006至2014年相比，2015年江北醫(yī)院報告病例數(shù)比例顯著增加(χ2=54.05，P<0.01)。江北醫(yī)院報告病例現(xiàn)住址都為江北3個區(qū)，90.49%(390/431)為4個高發(fā)街道。

討 論

既往研究發(fā)現(xiàn)，猩紅熱發(fā)病呈現(xiàn)一定的周期性，約每隔4～5年出現(xiàn)一次發(fā)病高峰[2,4]。南京市2007至2008年呈現(xiàn)一個發(fā)病高峰，之后發(fā)病水平較低，2014至2015年又出現(xiàn)新的發(fā)病高峰，兩個高峰之間間隔5年，提示南京市猩紅熱可能存在周期性，間隔可能為5年，但仍需要連續(xù)長期監(jiān)測進一步證實。南京市報告猩紅熱存在季節(jié)性特征，4～6月和11～1月份報告病例所占比例最高；男性發(fā)病高于女性，病例主要為15歲以下兒童，尤以4～9歲發(fā)病率高，學生和幼托兒童是高發(fā)人群，提示小學和幼托機構(gòu)仍是防控的重點場所，南京市報告猩紅熱病例流行特征與全國、上海、浙江、北京、河南等地相一致[3-8]。

我國猩紅熱主要集中在長江以北地區(qū)，長江以南地區(qū)中上海發(fā)病率最高[3-4]。南京市猩紅熱報告發(fā)病水平低于全國，2015年發(fā)病率明顯升高。分析發(fā)現(xiàn)，南京市猩紅熱高發(fā)地區(qū)比較集中，長江以北的3個區(qū)(化工園區(qū)、六合區(qū)、浦口區(qū))發(fā)病率高。十年來，長江以南的9個區(qū)較穩(wěn)定地保持極低的發(fā)病水平，2015年長江以北的3個區(qū)發(fā)病水平升高，尤以化工園區(qū)報告發(fā)病率最高?；@區(qū)2006至2014年年均發(fā)病率為11.73/10萬，在2015年達到52.24/10萬?；仡櫺詴r空掃描發(fā)現(xiàn)化工園區(qū)為聚集地區(qū)，聚集日期為2014年4月6日至2015年12月31日，進一步證實由于化工園區(qū)發(fā)病水平的升高引起南京市整體發(fā)病水平升高。與2006至2014年相比，2015年南京市猩紅熱病例在季節(jié)、性別、年齡和職業(yè)等特征分布上基本一致，提示雖然發(fā)病水平升高，但高發(fā)季節(jié)、人群未發(fā)生變化。

南京市報告猩紅熱病例集中在江北相鄰的4個街道(化工園區(qū)的大廠街道和葛塘街道、浦口區(qū)的盤城街道、六合區(qū)的龍池街道)，病例數(shù)占南京市的53%、江北3個區(qū)的80%，約九成病例來自江北醫(yī)院。江北醫(yī)院位于化工園區(qū)大廠街道，上述4個街道位于該院周邊，相比2006至2014年，2015年江北醫(yī)院報告猩紅熱病例占同期總病例的比例明顯升高，該院報告的病例現(xiàn)住址都為江北3個區(qū)，同時高發(fā)4個街道的病例由江北醫(yī)院報告的比例遠高于江北3個區(qū)的其他街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提示是由于江北醫(yī)院2015年報告病例數(shù)明顯增加引起江北3個區(qū)發(fā)病水平升高，并且該院報告病例主要分布在與其臨近的街道。李雷雷等[9]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)猩紅熱診斷符合率為92%，但該研究只在4家報告病例數(shù)較多的醫(yī)療機構(gòu)開展，外推時存在一定的局限性。江北醫(yī)院報告猩紅熱病例均為臨床診斷病例，有必要對該院2015年以來報告的病例進行復核，核實病例診斷。

近年來，國內(nèi)外部分地區(qū)猩紅熱呈現(xiàn)升高趨勢[2-8]，有學者認為可能與人群免疫水平降低和基因突變及流行菌株改變有關，但仍缺少相關證據(jù)[2,4]。研究發(fā)現(xiàn)，我國及部分省市GAS分離菌株emm分型顯示emm12型為主要型別，其次是emm1型，emm主要型別變化與猩紅熱發(fā)病趨勢有關[5,10-14]。同時有研究證實，猩紅熱發(fā)病與月平均氣壓、溫度、濕度等氣象因素存在相關[6,15-16]，對于猩紅熱的預測預警有指導意義。南京市未開展過上述研究，筆者認為可以從以下方面進一步開展研究工作：(1)開展專題調(diào)查，分析南京市猩紅熱高發(fā)的因素；(2)開展分子生物學研究，分析南京市流行的GAS型別及其變化對猩紅熱發(fā)病的影響；(3)收集近年來南京市氣象資料，開展氣象資料與傳染病發(fā)病的相關性研究等。同時，由于學校、幼托機構(gòu)等集體單位是猩紅熱暴發(fā)的高發(fā)場所[2,17-18]，猩紅熱尚缺乏有效疫苗進行免疫預防[19]，因此應該加強猩紅熱的監(jiān)測和對學校、幼托機構(gòu)等重點場所的疾病防控，早發(fā)現(xiàn)和診斷病例，及時管理傳染源，防止疾病進一步蔓延和暴發(fā)。

本文分析病例來自NNIDSS系統(tǒng)被動監(jiān)測數(shù)據(jù)，受醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員診斷能力和報告意識影響較大。本研究發(fā)現(xiàn)病例報告相對集中于兩家醫(yī)療機構(gòu)，報告的病例無實驗室檢測資料支持。同時，缺乏對醫(yī)療機構(gòu)對類似猩紅熱癥狀病例診治水平、檢測能力及報告意識的調(diào)查，這些內(nèi)容應放在專題調(diào)查中。

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