醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收款管理的影響探討

朱優(yōu)紅　李培　劉帆

摘要：醫(yī)院可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)收款的分類和分層級(jí)細(xì)化核算與管理、完善定期對(duì)賬機(jī)制以及建立全過(guò)程管理的信息系統(tǒng)來(lái)加強(qiáng)應(yīng)收款管理。本文采用實(shí)例研究，以某醫(yī)院參與試點(diǎn)的管理實(shí)踐為基礎(chǔ)，分析醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度對(duì)醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收款的影響及改善對(duì)策，探討醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革對(duì)醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收款管理的影響及應(yīng)對(duì)策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 支付制度改革 醫(yī)保應(yīng)收款

近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的占比呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，2011年已達(dá)到56%。醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和成本控制起到了積極影響的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收款管理帶來(lái)了前所未有的挑戰(zhàn)。

20世紀(jì)80年代起，美國(guó)、德國(guó)和英國(guó)等國(guó)家均不同程度地開(kāi)展按照總額預(yù)付等形式進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金與醫(yī)院之間的結(jié)算，并通過(guò)這種支付形式將費(fèi)用控制與管理的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療服務(wù)提供方（羅伯特·A·麥克萊恩，1997）。國(guó)內(nèi)相關(guān)方面的研究主要關(guān)注于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響（鄭大喜，2013），較少?gòu)尼t(yī)院財(cái)務(wù)管理角度研究如何應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式變革。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革

近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革打破了傳統(tǒng)相對(duì)單一的支付模式。其中，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收款管理產(chǎn)生較大影響主要包括三個(gè)方面：?jiǎn)尾》N付費(fèi)、總額預(yù)付制和按病種分組付費(fèi)。

（一）單病種付費(fèi)

單病種付費(fèi)采取針對(duì)特定病種設(shè)立“規(guī)定支付額”的結(jié)算方式，區(qū)別于傳統(tǒng)的按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的支付方式。單病種費(fèi)用“規(guī)定支付額”分為醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額和參保人員自付額兩部分，參保人員負(fù)責(zé)自付部分費(fèi)用后結(jié)算出院，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。無(wú)論該病人住院期間發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用高于或低于“規(guī)定支付額”，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均按“規(guī)定支付額”計(jì)算其負(fù)擔(dān)金額。

（二）按病種分組付費(fèi)

2011年，我院作為第一批的6家醫(yī)院參與按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作。試點(diǎn)病種選擇了組內(nèi)差異較小和病例數(shù)量相對(duì)集中的108個(gè)病種組，對(duì)在試點(diǎn)醫(yī)院住院治療的納入試點(diǎn)病種組的本市醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人員進(jìn)行試點(diǎn)，對(duì)試點(diǎn)病種組進(jìn)行定額支付。根據(jù)測(cè)算的醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付金額，當(dāng)月支付給付金額的90%，其余待年終根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)年實(shí)際醫(yī)療服務(wù)量等情況予以清算。

（三）總額預(yù)付

2011年8月3日，北京市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)工作的通知》，開(kāi)啟了總額預(yù)付的試點(diǎn)工作?？傤~預(yù)付制是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理和總量控制的基礎(chǔ)上，探索總額預(yù)付，建立控制指標(biāo)與醫(yī)院服務(wù)考評(píng)結(jié)果掛鉤的考核機(jī)制，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)超支分擔(dān)。試點(diǎn)的原則為“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收款管理的影響分析

（一）傳統(tǒng)按項(xiàng)目后付費(fèi)模式下的應(yīng)收款管理

傳統(tǒng)的按項(xiàng)目后付費(fèi)模式下，醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收款的管理主要分為兩個(gè)步驟：確認(rèn)與收回。

1.應(yīng)收款的確認(rèn)

醫(yī)療保險(xiǎn)病人出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院按照醫(yī)療保險(xiǎn)中心審核結(jié)果，由病人支付自付部分結(jié)算出院。醫(yī)院將應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)的金額確認(rèn)為應(yīng)收款。

2.應(yīng)收款的收回

醫(yī)院定期向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算，在收回款項(xiàng)的同時(shí)沖減應(yīng)收款。

在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式下，應(yīng)收款的管理主要包括：回款核銷、拒付登記和月末對(duì)賬等。應(yīng)收款的核算、回款與對(duì)賬管理均按照統(tǒng)一的按項(xiàng)目據(jù)實(shí)核算費(fèi)用的取費(fèi)方式進(jìn)行，相對(duì)比較清晰。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革后醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收款的管理

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革后，多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系逐步建立。這種多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系，在減輕參保人員的負(fù)擔(dān)和合理控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，卻加大了醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收款管理的難度。這種挑戰(zhàn)主要來(lái)自于兩方面的變化。

1.從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制

總額預(yù)付制在支付時(shí)間上，從審核后付制轉(zhuǎn)為基金預(yù)付的形式。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月將部分指標(biāo)金額預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余費(fèi)用指標(biāo)則根據(jù)當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果年度結(jié)束后予以結(jié)算。對(duì)于未納入總額預(yù)付范圍的應(yīng)收款仍按照傳統(tǒng)的模式進(jìn)行回款核銷、拒付登記和月末對(duì)賬管理。對(duì)于納入總額預(yù)付范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金等，則需要在傳統(tǒng)的管理模式上進(jìn)行優(yōu)化，針對(duì)預(yù)付制特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的精細(xì)化的應(yīng)收款管理對(duì)策。另外，對(duì)于總額預(yù)付部分，醫(yī)院按項(xiàng)目確認(rèn)的實(shí)際費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額的差異分析也是總額預(yù)付制下應(yīng)收款管理的研究?jī)?nèi)容之一。

2.從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向按定額付費(fèi)

與傳統(tǒng)的按項(xiàng)目支付醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式不同，總額預(yù)付制、單病種付費(fèi)和按病種分組付費(fèi)均采用了按定額付費(fèi)的形式?？傤~預(yù)付制采用“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”原則實(shí)施，單病種付費(fèi)制采用“規(guī)定支付額”的形式進(jìn)行定額付費(fèi)，按病種分組付費(fèi)的各病種分組的醫(yī)療費(fèi)用支付采用社會(huì)平均成本法實(shí)行定額管理。不同病種分組均確定特定的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。這種按定額付費(fèi)的支付方式會(huì)產(chǎn)生醫(yī)院按項(xiàng)目計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付金額的絕對(duì)性差異。對(duì)于病人在醫(yī)院治療期間實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額部分均采用結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的方式，然而對(duì)于病人實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過(guò)定額的部分，總額預(yù)付制采用“超額分擔(dān)”，單病種付費(fèi)和按疾病組付費(fèi)制則采用“超額由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)”的形式。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革后醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收款的管理改善對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革給應(yīng)收款管理帶來(lái)的挑戰(zhàn)，醫(yī)院主要從以下幾個(gè)方面開(kāi)展應(yīng)對(duì)。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)收款的分類和分層級(jí)細(xì)化核算與管理

1.傳統(tǒng)的按項(xiàng)目后付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

對(duì)于目前仍然按照傳統(tǒng)的按項(xiàng)目后付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)基金類型，可以繼續(xù)沿用傳統(tǒng)的應(yīng)收款核算與管理模式，在準(zhǔn)確核算記賬的同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行回款核銷、拒付登記及月末對(duì)賬工作。

2.總額預(yù)付制下的應(yīng)收款管理

總額預(yù)付制下醫(yī)院一方面需要清楚地核算總額預(yù)付款的收入及使用情況，另一方面需要定期對(duì)總額預(yù)付款與相應(yīng)的實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行收支情況分析。因此，對(duì)于總額預(yù)付制病人的應(yīng)收款核算與管理包括以下幾個(gè)方面：收到總額預(yù)付款時(shí)，按照實(shí)際收到金額確認(rèn)預(yù)收醫(yī)療款；醫(yī)療行為發(fā)生，病人結(jié)算出院時(shí)，確認(rèn)收入和醫(yī)保應(yīng)收款；月底，對(duì)總額預(yù)付制下相關(guān)費(fèi)用的收支情況進(jìn)行分析，按照分析結(jié)果進(jìn)行會(huì)計(jì)處理；年底，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)年度清算文件，進(jìn)行對(duì)賬處理，對(duì)于差額部分，確認(rèn)當(dāng)期損益。

3.按病種付費(fèi)和按疾病組付費(fèi)制

病人發(fā)生費(fèi)用時(shí)，按照病人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)收入，按照實(shí)際費(fèi)用與定額之間的差額確認(rèn)結(jié)算差額。

月末，在做好常規(guī)的回款核銷及月末對(duì)賬的同時(shí)，需要將病種的盈虧情況進(jìn)行細(xì)化分析，將分析結(jié)果反饋給科室管理員，并細(xì)化獎(jiǎng)懲方案，督促科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，合理節(jié)約醫(yī)療成本。

（二）完善定期對(duì)賬機(jī)制

完善定期對(duì)賬機(jī)制主要包括兩個(gè)方面：財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門等的及時(shí)溝通與對(duì)賬和醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的對(duì)賬。

1.醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門等的及時(shí)溝通與對(duì)賬

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式多元化的情況下，醫(yī)院需要建立一本適合自身管理特點(diǎn)的應(yīng)收款明細(xì)賬。由于醫(yī)保應(yīng)收款的核算與具體的管理分屬不同的部門，因此容易因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱或傳遞不及時(shí)導(dǎo)致回款出現(xiàn)問(wèn)題。因此，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)往來(lái)款的工作人員，需要及時(shí)了解和學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和常識(shí)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)不同的特點(diǎn)細(xì)化核算和管理方案。財(cái)務(wù)處與醫(yī)保辦定期通過(guò)碰頭會(huì)的形式，溝通醫(yī)保相關(guān)政策及醫(yī)保應(yīng)收款管理情況。

2.醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的對(duì)賬

對(duì)于非總額預(yù)付款醫(yī)保基金支付部分，醫(yī)院可以通過(guò)“收賬通知”等資料與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)賬，對(duì)于總額預(yù)付款醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的對(duì)賬不僅僅局限于應(yīng)收款與總額預(yù)付款的比較。除此之外，醫(yī)院還需要分析醫(yī)療費(fèi)用超支或節(jié)約造成的影響：實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超支情況下，增加下年度總額預(yù)算額度的同時(shí)需要醫(yī)院分擔(dān)部分超支金額；實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用結(jié)余情況下，在形成獎(jiǎng)勵(lì)性留用金額的同時(shí)，將會(huì)相應(yīng)縮減以后年度的總額指標(biāo)。同時(shí)，醫(yī)院需要根據(jù)分析結(jié)果以及醫(yī)院自身的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。

（三）建立全過(guò)程管理的信息系統(tǒng)

醫(yī)院通過(guò)集成平臺(tái)的建設(shè)等形式，建立一套能全過(guò)程管理醫(yī)保應(yīng)收款的形成及回收的信息系統(tǒng)。在該管理系統(tǒng)中，詳細(xì)的數(shù)據(jù)可追溯，監(jiān)控指標(biāo)可以實(shí)時(shí)提供預(yù)警，并能夠通過(guò)該系統(tǒng)建立反饋機(jī)制，方便管理人員對(duì)于應(yīng)收款管理的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)管理。

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（作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院）