我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度福利效應(yīng)評(píng)估

於嘉

摘要：我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)多年改革，產(chǎn)生的福利效應(yīng)值得關(guān)注。本文利用2010年中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)，采用傾向得分匹配法解決參保中選擇性問(wèn)題，全面評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)制度的福利效應(yīng)。研究顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)將促進(jìn)個(gè)人健康，增加醫(yī)療支出，減輕家庭對(duì)獲取醫(yī)療服務(wù)與支付重病治療的憂慮，并提高居民幸福感與對(duì)政府信任感，具有較好的直接效應(yīng)與社會(huì)效應(yīng)。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)并未減輕醫(yī)療支出對(duì)家庭的壓力，這表明降低我國(guó)就醫(yī)費(fèi)用仍是未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的重要方向。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；福利效應(yīng)；社會(huì)效應(yīng)；傾向得分匹配

中圖分類號(hào)：F840684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000176X（2015）12006207

一、引言

醫(yī)療保險(xiǎn)制度被視作國(guó)家公共醫(yī)療衛(wèi)生體系和社會(huì)保障體系的重要組成部分，其目的在于增加醫(yī)療保健服務(wù)的可及性、改善公民的健康與提高預(yù)期壽命以及減輕家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。除此之外，作為國(guó)家社會(huì)福利制度的重要方面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)同樣包括促進(jìn)社會(huì)公平和維持社會(huì)秩序的穩(wěn)定。

建國(guó)以來(lái)，我國(guó)就開始建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革開放以前，城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括機(jī)關(guān)與事業(yè)單位人員的公費(fèi)醫(yī)療和企業(yè)職工與退休人員的企業(yè)勞保醫(yī)療，農(nóng)村地區(qū)則推行合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。然而，隨著經(jīng)濟(jì)體制的改革，以往的醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯現(xiàn)出大量弊端，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況也變得較差。因此，為了增進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率和公平、擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)在城鎮(zhèn)與農(nóng)村地區(qū)推行了醫(yī)療保險(xiǎn)改革，努力完善我國(guó)的社會(huì)保障體系。根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，2000—2009 年，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支出年增長(zhǎng)率達(dá)到47%[1]。而我國(guó)新醫(yī)改規(guī)劃也要求政府（2009—2011 年） 每年投入約1 300億元來(lái)完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。面對(duì)如此巨額的財(cái)政支出和大量人力物力的投入，評(píng)估我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所產(chǎn)生的效果也成為學(xué)界與社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。

以往的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以顯著地增加城鎮(zhèn)老年人的預(yù)期壽命、降低老年人的死亡率、提高老年人及時(shí)就醫(yī)的概率和增進(jìn)老年人的幸福感[2]-[7]，有利于促進(jìn)城鎮(zhèn)參保個(gè)人的健康[8]，增加農(nóng)村家庭的非醫(yī)療支出類消費(fèi)，帶動(dòng)全國(guó)的消費(fèi)及降低儲(chǔ)蓄率，并釋放了家庭的醫(yī)療需求[9-10]。然而，如何評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)制度這一政策的影響仍然留有許多需要探索的空間，除了評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)是否減輕了居民的看病負(fù)擔(dān)、改善了健康狀況等直接效應(yīng)外，醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來(lái)的社會(huì)效應(yīng)也應(yīng)該被考慮在內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。因此，本研究將彌補(bǔ)目前文獻(xiàn)的不足，綜合地評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)制度的福利效應(yīng)，除了評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)家庭健康、消費(fèi)等方面的影響外，也將評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何影響居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)感、主觀幸福感和政府信任感等社會(huì)效應(yīng)。

本文利用一個(gè)具有全國(guó)代表性的微觀數(shù)據(jù)——2010年中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查（CGSS2010），綜合估計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的福利效應(yīng)。由于人們可以根據(jù)自身的狀況選擇性地參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而自身的狀況可能同樣與家庭醫(yī)療消費(fèi)等醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的后果相關(guān)，因此，如果不考慮這一內(nèi)生性問(wèn)題直接估計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效應(yīng)，其結(jié)果將是有偏的。為了解決這一內(nèi)生性問(wèn)題，本文將基于反事實(shí)因果分析框架，利用傾向得分匹配方法進(jìn)行估計(jì)。結(jié)果顯示，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯著地促進(jìn)了居民的健康狀況，在沒(méi)有增加個(gè)人實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)增加了居民總體的醫(yī)療支出，增加了居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，一定程度上達(dá)到了這一政策的直接目標(biāo)。除此之外，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也減輕了居民對(duì)無(wú)法獲取醫(yī)療服務(wù)的擔(dān)心和重病時(shí)無(wú)法支付醫(yī)藥費(fèi)用的擔(dān)心，充分體現(xiàn)了“社會(huì)防護(hù)網(wǎng)”的作用。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒(méi)有在心理上減輕居民對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力。最后，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也產(chǎn)生了較好的社會(huì)效應(yīng)，無(wú)論對(duì)居民的幸福感還是對(duì)政府的信任感都有所提升。

二、制度背景與文獻(xiàn)綜述

1制度背景

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度自建國(guó)以來(lái)經(jīng)歷了幾個(gè)階段的發(fā)展，且在城鎮(zhèn)與農(nóng)村地區(qū)有所不同。在城鎮(zhèn)地區(qū)，最初的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由覆蓋機(jī)關(guān)與事業(yè)單位人員的公費(fèi)醫(yī)療和覆蓋企業(yè)職工與退休人員的企業(yè)勞保醫(yī)療組成，然而由于保障水平過(guò)高且缺乏制約機(jī)制，使得該體制效率低下且浪費(fèi)嚴(yán)重。因此，我國(guó)從20世紀(jì)90年代開始在城鎮(zhèn)地區(qū)實(shí)施社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)，以1998年出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》為標(biāo)志，我國(guó)城鎮(zhèn)地區(qū)正式全面開始實(shí)施社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這一制度的主要特征為“統(tǒng)賬結(jié)合”，即利用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)的住院及門診特定項(xiàng)目費(fèi)用，而個(gè)人賬戶則用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用及住院與門診特定項(xiàng)目費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超出個(gè)人賬戶余額時(shí)，超出部分由個(gè)人自付。

我國(guó)的農(nóng)村地區(qū)在1955年開始實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并在其后的二三十年得到了大力發(fā)展，覆蓋了農(nóng)村絕大多數(shù)人口。然而隨著改革開放，舊的農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸衰落。為了防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧，國(guó)家在2003年提出實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），即由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合覆蓋了大部分多發(fā)病、常見病及急性傳染病，并根據(jù)門診、住院和大病醫(yī)療費(fèi)用的金額實(shí)行不同的報(bào)銷比例，近些年政府也不斷加大投入和提高報(bào)銷比例。至今，無(wú)論在城鎮(zhèn)地區(qū)還是農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了大多數(shù)人群。

2文獻(xiàn)綜述

以往對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果評(píng)估的文獻(xiàn)主要有兩個(gè)方面：一是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求和消費(fèi)的影響；二是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康的影響。

以往有關(guān)醫(yī)療服務(wù)需求與消費(fèi)的研究主要集中在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家與地區(qū)，針對(duì)我國(guó)的研究較少。近幾年，隨著可用數(shù)據(jù)的增加，學(xué)者們?cè)u(píng)估了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)及時(shí)就診概率、醫(yī)療消費(fèi)支出和非醫(yī)療消費(fèi)支出等方面的影響。甘犁等[9]根據(jù)宏觀數(shù)據(jù)的研究顯示，政府在新農(nóng)合上的投資將撬動(dòng)約236倍的農(nóng)村居民消費(fèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)帶動(dòng)了416倍的城鎮(zhèn)家庭消費(fèi)，總的來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)約帶動(dòng)了全國(guó)7%的消費(fèi)。馬雙等[11]的研究表明新農(nóng)合將顯著地增加農(nóng)村家庭的食品消費(fèi)。白重恩等[1]和臧文斌等[12]的研究也同樣顯示了醫(yī)療保險(xiǎn)與消費(fèi)之間的正向關(guān)系，利用農(nóng)村觀測(cè)的微觀面板數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合使得非醫(yī)療支出類的家庭消費(fèi)增加了560%，且這一正向影響在收入較低或健康較差的家庭中更顯著。針對(duì)城鎮(zhèn)地區(qū)的老年人，黃楓和甘犁[3]的研究表明醫(yī)療保險(xiǎn)將顯著增加其醫(yī)療支出。胡宏偉等[10]基于9個(gè)城市的家庭追蹤面板數(shù)據(jù)的研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)顯著地釋放了家庭的醫(yī)療需求，促進(jìn)了家庭醫(yī)療消費(fèi)絕對(duì)量和相對(duì)比例的提高。利用微觀數(shù)據(jù)，近年來(lái)的幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[5-7-13]，醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了老年人醫(yī)療服務(wù)的利用、增加了老年人醫(yī)療費(fèi)用的住院支出與總支出、提高了老年人及時(shí)就醫(yī)概率與住院率。

醫(yī)療服務(wù)的利用是為了獲得健康[14]，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)在增加了醫(yī)療消費(fèi)與服務(wù)利用的基礎(chǔ)上，能否增進(jìn)居民的健康便成為了研究者關(guān)注的重要問(wèn)題。以往針對(duì)美國(guó)等西方國(guó)家的研究結(jié)果并不統(tǒng)一，一部分研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)將顯著地改善人們的健康狀況、降低65歲急診入院病人的死亡率[15]；然而，另一部分研究則表明醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒(méi)有顯著降低65歲以上人群死亡率、且對(duì)個(gè)人自評(píng)健康沒(méi)有產(chǎn)生顯著的影響[16-17]。國(guó)內(nèi)對(duì)這一議題的研究最近幾年開始增多，研究者們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著地提升城鎮(zhèn)地區(qū)老年人的健康并降低其死亡率[3-4]，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)居民的健康具有促進(jìn)作用，且對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的人群影響更大[8]。對(duì)于農(nóng)村地區(qū)，吳聯(lián)燦和申曙光[18]發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對(duì)個(gè)人自評(píng)健康有小幅正影響。王翌秋和雷曉燕[19]、程令國(guó)和張曄[13]的研究均表明，新農(nóng)合促進(jìn)了農(nóng)村老年人的健康水平、提高了老年人對(duì)自身慢性病的知曉度。

從上述文獻(xiàn)看，不同的研究采用了不同的模型，從不同角度估計(jì)了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療需求與消費(fèi)、健康狀況等客觀方面的影響。然而，除了經(jīng)濟(jì)上對(duì)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕之外，醫(yī)療保險(xiǎn)能否減輕居民在看病上的心理負(fù)擔(dān)也至關(guān)重要，但是相關(guān)研究卻較為缺乏。除此之外，作為我國(guó)社會(huì)保障體系的重要方面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)效應(yīng)——即醫(yī)療保險(xiǎn)能否增加居民的幸福感、增進(jìn)居民對(duì)政府的信任度等方面——卻較少受到關(guān)注，尚未見到相關(guān)研究。本文希望彌補(bǔ)目前文獻(xiàn)的不足，除了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)居民的客觀效應(yīng)進(jìn)行評(píng)估外，也將評(píng)估對(duì)居民的主觀效應(yīng)及討論可能帶來(lái)的社會(huì)效應(yīng)。

三、數(shù)據(jù)與模型

1數(shù)據(jù)與變量

本文使用的數(shù)據(jù)來(lái)自2010年中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查（CGSS 2010），該調(diào)查采用多階分層概率抽樣，調(diào)查范圍覆蓋了中國(guó)大陸全部31個(gè)省級(jí)行政單位（不含港澳臺(tái)地區(qū)），調(diào)查對(duì)象為17歲以上的居民，在城鎮(zhèn)與農(nóng)村地區(qū)分別進(jìn)行了樣本的隨機(jī)收集，因此，研究結(jié)論可以進(jìn)行全國(guó)城鄉(xiāng)層次的推廣。CGSS 2010最終的有效樣本量為11 785個(gè)。在剔除缺失值后，本研究使用的有效樣本包括了9 522人，其中8 371人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，1 151人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，一定程度顯示出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在2010年時(shí)覆蓋面已經(jīng)相當(dāng)廣。

本文的因變量主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度的直接效應(yīng)和社會(huì)效應(yīng)兩個(gè)方面。其中，直接效應(yīng)包括受訪者的健康狀況和醫(yī)療費(fèi)用。健康狀況測(cè)量的是受訪者目前的身體健康程度，是一個(gè)定序變量，1—5分別表示“很不健康”“比較不健康”“一般”“比較健康”和“很健康”。醫(yī)療支出有兩個(gè)測(cè)量指標(biāo)，一個(gè)是受訪者當(dāng)年總的醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)為受訪者當(dāng)年自付的醫(yī)療費(fèi)用，且均對(duì)其取了對(duì)數(shù)。社會(huì)效應(yīng)包括居民看病負(fù)擔(dān)、幸福感和對(duì)政府信任度三個(gè)方面。居民看病負(fù)擔(dān)包括三個(gè)測(cè)量指標(biāo)：一是醫(yī)療支出對(duì)家庭造成的壓力，1—5分別表示“沒(méi)有壓力”、“很少”、“一般”、“明顯”和“非常大的壓力”；二是是否擔(dān)心無(wú)法獲得醫(yī)療服務(wù)，1—4分別表示“非常擔(dān)心”、“有點(diǎn)擔(dān)心”、“不是很擔(dān)心”和“完全不擔(dān)心”；三是是否擔(dān)心因自己或家人患重病時(shí)付不起醫(yī)療費(fèi)用，1—4分別表示“非常擔(dān)心”、“有點(diǎn)擔(dān)心”、“不是很擔(dān)心”和“完全不擔(dān)心”。

在CGSS 2010中，對(duì)全部受訪者隨機(jī)抽取了1/3回答有關(guān)醫(yī)療與健康的子問(wèn)卷。文中對(duì)“是否擔(dān)心無(wú)法獲得醫(yī)療服務(wù)”與“是否擔(dān)心無(wú)法負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用”顯示的結(jié)果，是根據(jù)全樣本進(jìn)行匹配，然后在匹配樣本中選取回答了這兩個(gè)問(wèn)題的樣本進(jìn)行分析獲得的。本文也嘗試只對(duì)回答了健康問(wèn)卷的子樣本進(jìn)行匹配，然后根據(jù)匹配樣本進(jìn)行分析，得出結(jié)果與文中顯示結(jié)果基本相同。受訪者的幸福感分為五個(gè)類別，1—5分別表示“非常不幸?！?、“比較不幸福”、“說(shuō)不上幸福不幸福”、“比較幸?！焙汀胺浅Ｐ腋！?。政府信任度有兩個(gè)指標(biāo)，分別為對(duì)中央政府的信任程度和對(duì)地方政府的信任程度，其中，1—5分別表示“完全不可信”、“比較不可信”、“居于可信與不可信之間”、“比較可信”和“完全可信”。

本文的最主要解釋變量為受訪者是否擁有各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)（是=1）。用于預(yù)測(cè)傾向性得分的變量包括受訪者的年齡、性別、教育年限、是否在婚、是否有工作、上一年的收入狀況、黨員身份、兒子數(shù)量、女兒數(shù)量、是否城市戶口和受訪者所在省份2009年的人均GDP。在根據(jù)傾向得分獲得匹配樣本后對(duì)上述因變量進(jìn)行分析時(shí)，還將納入家庭收入、工作類型等控制變量。

2實(shí)證分析框架

以往對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度影響的研究中，為了探尋因果關(guān)系，學(xué)者們大多基于地區(qū)的差異，選用雙重差分法來(lái)比較參與醫(yī)療保險(xiǎn)的群體與未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的群體在參保前與參保后的差別，以此了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響。然而雙重差分法的一個(gè)重要的問(wèn)題在于個(gè)體不能夠影響他們進(jìn)入?yún)⑴c組還是控制組。在城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)改革階段，將試點(diǎn)地區(qū)與其他地區(qū)作為參與組與控制組是可行的，然而隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度從試點(diǎn)走向覆蓋全國(guó)，這時(shí)是否參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度很大程度上由個(gè)體決定而非制度障礙的影響，利用雙重差分法也就不再那么恰當(dāng)了。然而，如果直接比較參保者與未參保者在指標(biāo)上的差別也存在一定的問(wèn)題，因?yàn)槭欠駞⑴c醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇并不是隨機(jī)的，這一決策可能受到年齡、收入、教育等多方面因素的影響，甚至醫(yī)療支出評(píng)估指標(biāo)也會(huì)影響到個(gè)體是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)。由于這一內(nèi)生性問(wèn)題，簡(jiǎn)單地比較參與醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體與未參與醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體在各個(gè)指標(biāo)上的差別得到的結(jié)果可能是有偏的，得出的并不一定是真正的政策影響。因此，本文選擇利用傾向得分匹配這一方法來(lái)解決內(nèi)生性問(wèn)題，即利用受訪者年齡、教育等方面的信息，構(gòu)造出一個(gè)真正可比的參保組與未參保組，通過(guò)重新構(gòu)造出來(lái)的包含著可比對(duì)象的樣本來(lái)估計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)的真正效應(yīng)。具體來(lái)講，先利用Logistic模型估計(jì)個(gè)人是否會(huì)選擇參保的概率，然后選定一個(gè)尺度，針對(duì)每一個(gè)未參保人，找出與其概率較為接近的一個(gè)或多個(gè)參保人進(jìn)行配對(duì)，然后根據(jù)這個(gè)配對(duì)的樣本估計(jì)參保人與未參保人在健康狀況、醫(yī)療支出、醫(yī)療壓力、幸福感和政府信任度等方面的差異。

其中，針對(duì)健康狀況、幸福感、政府信任度和醫(yī)療壓力等定序變量，由于使用一般線性回歸方法會(huì)違反方差齊次性的要求，因此，本文利用定序Logistic模型（Ordinal Logit Regression）對(duì)其進(jìn)行分析。對(duì)于醫(yī)療支出這一連續(xù)變量，由于有大量受訪者當(dāng)年并沒(méi)有產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，為了解決因變量不符合正態(tài)分布的問(wèn)題，本文使用Tobit回歸模型來(lái)進(jìn)行分析。

四、分析結(jié)果

首先，我們基于Logistic模型回歸估計(jì)每個(gè)個(gè)體是否有醫(yī)療保險(xiǎn)的傾向值得分，結(jié)果如表1所示。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)在的覆蓋程度比較高，大多數(shù)人都已經(jīng)有了醫(yī)療保險(xiǎn)，而傾向得分匹配的核心在于為每一個(gè)處理組的觀測(cè)對(duì)象找到一個(gè)或多個(gè)控制組的觀測(cè)對(duì)象，如果將參與醫(yī)療保險(xiǎn)的居民作為參與組，那么將不具有足夠控制組樣本來(lái)進(jìn)行配對(duì)，因此，在表1的Logistic回歸中，因變量為是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民被視作處理組，賦值為1；參與醫(yī)療保險(xiǎn)的居民被視作控制組，賦值為0，這樣可以提高傾向得分匹配的效率。

從表1可以看出，年齡較大的居民、受教育程度更高的居民、在婚的居民、現(xiàn)在有工作的居民、黨員身份的居民、農(nóng)村戶口的居民和所在省人均GDP越高的居民擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的幾率越高。利用表1的結(jié)果，我們可以預(yù)測(cè)每個(gè)居民參與醫(yī)療保險(xiǎn)的傾向得分，然后利用這些傾向得分進(jìn)行匹配。在這個(gè)研究中，我們選擇用鄰近匹配（Nearest Neighborhood Matching）的方式進(jìn)行匹配，

匹配的方法還包括核心匹配（Kernal Matching）、標(biāo)尺匹配（Radius Matching）等，限于篇幅不對(duì)匹配的方法進(jìn)行更多的探討。感興趣的讀者可以自行參閱相關(guān)文獻(xiàn)。即為每一個(gè)處理組的個(gè)體選擇與其傾向值最接近的控制組的個(gè)體進(jìn)行匹配。最終得到的匹配樣本為2 448人，其中，未參與醫(yī)療保險(xiǎn)的1 265人，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的1 183人。

雖然每個(gè)個(gè)體都有傾向值得分，但是由于有的個(gè)體得分太高或者太低，無(wú)法找到匹配的樣本，因此，并非每一個(gè)參與組的個(gè)體都可以找到匹配的對(duì)象。表2顯示了未匹配樣本和匹配樣本中，參保人與未參保人在一些主要自變量與因變量上的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果?？梢钥闯?，在匹配樣本中，參保人與未參保人在年齡、教育年限、婚姻狀況、是否有工作、黨員身份、戶口等自變量上的均值均比未匹配前更為接近，即匹配樣本中參保人與未參保人更具可比性。在因變量方面，匹配樣本中的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果也與未匹配樣本有著一定的差異，而這一差異正來(lái)源于個(gè)體在參與醫(yī)療保險(xiǎn)與不參與醫(yī)療保險(xiǎn)上的選擇性。

其次，我們將對(duì)匹配的樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)也對(duì)未匹配樣本進(jìn)行同樣的分析來(lái)比對(duì)是否存在著因?yàn)閮?nèi)生性造成的有偏估計(jì)。表3顯示了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)受訪者健康狀況的影響。

限于篇幅，除了關(guān)鍵自變量——是否有醫(yī)療保險(xiǎn)外，其他變量的回歸結(jié)果不在文中顯示，有興趣的讀者可以與作者聯(lián)系查閱結(jié)果。我們可以看到，在未匹配樣本中，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)受訪者健康狀況沒(méi)有顯著的影響，而在控制了選擇性后，醫(yī)療保險(xiǎn)可以對(duì)受訪者的健康狀況有著顯著的改善作用。

表4顯示了參與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)2014年全部支付醫(yī)療費(fèi)用的影響和參與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)2014年個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的影響。從表4可以看出，在匹配樣本中，估計(jì)的系數(shù)低于未匹配樣本，這在一定程度上反映了個(gè)人可能出于自身情況的考慮，如年齡較大更可能接受醫(yī)療服務(wù)，而選擇是否參與醫(yī)療保險(xiǎn)，而在解決這一個(gè)人選擇性問(wèn)題后，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用之間的相關(guān)系數(shù)會(huì)變小。在匹配樣本中我們觀察到，有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民雖然產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用更高（比沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民高出31%），但是個(gè)人支付的部分與沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民沒(méi)有顯著差別。這一結(jié)果表明，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)整體上增加了居民醫(yī)療費(fèi)用的支出，但是個(gè)人支出的部分并沒(méi)有增加，相比于未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，其多支出的醫(yī)療費(fèi)用其實(shí)是由醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)支付的，而這也說(shuō)明了我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確使得一些居民在不增加個(gè)人支出的情況下，享受了更多的醫(yī)療服務(wù)。

表5顯示的是參與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療壓力與負(fù)擔(dān)看法的定序Logistic回歸結(jié)果。類似地，我們可以看到匹配樣本與未匹配樣本的估計(jì)結(jié)果差異較大，這也是由于選擇性這一內(nèi)生問(wèn)題造成的。根據(jù)匹配樣本的結(jié)果可以看到，無(wú)論有沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療支出均對(duì)家庭造成了一定的壓力，超過(guò)一半家庭對(duì)醫(yī)療支出感到了明顯的壓力，這反映出我國(guó)“看病貴”的問(wèn)題仍然沒(méi)有解決。而對(duì)擔(dān)心無(wú)法獲得醫(yī)療服務(wù)和擔(dān)心重病時(shí)無(wú)法支付醫(yī)療費(fèi)用的分析結(jié)果顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著地緩解居民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)獲得和重病時(shí)醫(yī)療費(fèi)用支出的擔(dān)心。前者反映出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)中對(duì)醫(yī)療硬件設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行大力投入的成效，后者與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的“城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)”等項(xiàng)目的實(shí)施息息相關(guān)，也預(yù)示著醫(yī)療保險(xiǎn)制度確實(shí)為我國(guó)居民和家庭在面臨重大疾病時(shí)提供了一定的保障與支持。

表6顯示的是參與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于幸福感和政府信任度的影響?？梢钥闯?，參與醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著地提高居民的幸福感，增加居民對(duì)中央政府以及地方政府的信任感。這些結(jié)果表明，除了改善居民健康狀況等直接政策目標(biāo)外，醫(yī)療保險(xiǎn)政策也產(chǎn)生了積極的社會(huì)效應(yīng)，這也顯示出醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國(guó)社會(huì)保障制度的一個(gè)重要組成部分，在一定程度上起到了維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、提升居民生活幸福感等作用。

五、結(jié)論

本文利用2010年中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)，基于傾向得分匹配的方法，評(píng)估了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的福利效應(yīng)，包括直接效應(yīng)與社會(huì)效應(yīng)。結(jié)論如下：

首先，與以往研究發(fā)現(xiàn)一致，本文的研究結(jié)果顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民的健康狀況有著正向影響。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)將顯著提高居民總的醫(yī)療支出，但是并沒(méi)有增加醫(yī)療支出中個(gè)人支出的部分。這些結(jié)果表明，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的確改善了居民的身體狀況，在不加重個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下增加了居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用，一定程度上達(dá)到了這一制度的直接目標(biāo)。

其次，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度減輕了居民對(duì)重病時(shí)無(wú)法支付醫(yī)藥費(fèi)用的擔(dān)心和居民無(wú)法獲取醫(yī)療服務(wù)的擔(dān)心，充分體現(xiàn)了“社會(huì)防護(hù)網(wǎng)”的作用，而醫(yī)療保險(xiǎn)制度中有關(guān)大病重病的項(xiàng)目也獲得了一定成效，需要持續(xù)展開。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒(méi)有在心理上減輕居民對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力。這表明我國(guó)的醫(yī)療改革仍然需要進(jìn)一步的深化，尤其是在醫(yī)療費(fèi)用方面，因而如何降低就醫(yī)費(fèi)用將是未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的一個(gè)重要方向。

最后，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也產(chǎn)生了較好的社會(huì)效應(yīng)，無(wú)論是居民的幸福感還是對(duì)政府的信任感都有所提升。因此，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋和醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的改善將切實(shí)地增加我國(guó)居民的福祉，也將幫助政府更好地應(yīng)對(duì)和解決居民面對(duì)的困難。

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（責(zé)任編輯：孟耀）