用三種不同的療法治療頑固性鼻出血的效果對比

顧建紅

（無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 江蘇 無錫 214187）

頑固性鼻出血是臨床上較為常見的一種病癥，是指運(yùn)用局部壓迫、填塞等方法均不能有效止血的一種極其頑固的鼻出血現(xiàn)象。該病具有起病迅速、出血量大、出血點(diǎn)多位于鼻腔后端等特點(diǎn)。臨床醫(yī)師若盲目地對該病患者的鼻腔進(jìn)行壓迫、填塞等治療，極易對其鼻腔造成損傷，部分患者還會發(fā)生鼻竇感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致其發(fā)生誤吸或中毒性休克等情況，可對其生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅[1]。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的完善和成熟，鼻內(nèi)鏡下激光療法、鼻內(nèi)鏡下微波療法及鼻內(nèi)鏡下電凝療法逐步替代傳統(tǒng)的填塞療法，成為目前臨床上治療頑固性鼻出血的首選方案。但是，這三種療法的操作方式各不相同，臨床療效也存在著較大的差異。在本次研究中，為了對比分析用鼻內(nèi)鏡下激光療法、鼻內(nèi)鏡下微波療法和鼻內(nèi)鏡下電凝療法治療頑固性鼻出血的臨床效果，筆者進(jìn)行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文的研究對象是2014年10月至2016年10月間我院耳鼻咽喉科收治的60例頑固性鼻出血患者，所有患者的臨床表現(xiàn)均符合頑固性鼻出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。在這60例患者中，出血部位在下鼻甲穹隆頂部的患者有23例、在嗅裂鼻中隔部的患者有19例、在中鼻道后上部的患者有13例、出血部位不明的患者有5例。我們將這60例患者隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組各有患者20例。在A組20例患者中，男性患者有11例，女性患者有9例，其年齡為19～74歲，平均年齡為（47.2±5.3）歲；在B組20例患者中，男性患者有13例，女性患者有7例，其年齡為21～73歲，平均年齡為（49.1±5.5）歲；在C組20例患者中，男性患者有14例，女性患者有6例，其年齡為20～71歲，平均年齡為（47.8±5.9）歲。三組患者在一般資料方面的差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：①患有血液系統(tǒng)疾病的患者。②存在心、肝、腎等重要臟器病變的患者。③不愿參與本次研究的患者。

1.2 方法 在三組患者入院后，均對其進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，并對患有嚴(yán)重貧血癥的患者進(jìn)行積極的補(bǔ)充血容量的治療。在此基礎(chǔ)上，采用鼻內(nèi)鏡下激光療法為A組患者進(jìn)行治療，具體的方法是：①輔助患者保持頭高足低的仰臥位，并對其鼻部進(jìn)行常規(guī)鋪巾和消毒等操作。②緩慢取出患者鼻腔內(nèi)的填塞物，并吸凈其鼻腔內(nèi)的分泌物和血液。③使用10ml的丁卡因＋濃度為0.1%、2ml的腎上腺素棉片對患者進(jìn)行鼻腔黏膜表面麻醉，連續(xù)麻醉2～3次。④囑咐患者及時將口腔中的血液和分泌物吐出。⑤緩慢取出患者鼻腔內(nèi)的麻醉棉片，棉片上染血較多的位置有可能對應(yīng)著患者鼻腔內(nèi)的出血點(diǎn)。⑥在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下用吸引器邊吸引患者鼻腔內(nèi)的血液和分泌物邊尋找其鼻腔內(nèi)的出血點(diǎn)。⑦使用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻腔內(nèi)檢查的順序是“由前向后、由下而上”，先檢查患者的鼻中隔，再依次檢查其下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、鼻頂腔、后鼻孔、鼻咽部、篩竇區(qū)和蝶竇前壁，重點(diǎn)檢查其下鼻道穹窿頂部、嗅裂鼻中隔及中鼻道后上部，這是因?yàn)槠浔乔粌?nèi)的出血點(diǎn)多分布在此區(qū)域。在進(jìn)行檢查時，由于患者鼻腔內(nèi)的嗅裂和下鼻道穹隆處較為狹窄，因此醫(yī)師可將其中下鼻甲輕微地外移或內(nèi)移。此外，由于患者鼻腔內(nèi)的前篩區(qū)不易顯露，因此醫(yī)師可切除鉤突的上端并咬開篩泡，但應(yīng)注意避開小的黏膜隆起，以避免引發(fā)新的出血。⑧在找到患者鼻腔內(nèi)的出血點(diǎn)后，使用YAG激光儀對出血點(diǎn)進(jìn)行激光治療。激光儀的功率為16～200mJ，頻率為30Hz。治療的流程應(yīng)嚴(yán)格按照YAG激光儀的說明書執(zhí)行。⑨止血成功后，用明膠海綿輕貼在患者鼻腔的創(chuàng)面處，以避免創(chuàng)面發(fā)生粘連。采用鼻內(nèi)鏡下微波療法為B組患者進(jìn)行治療，具體的方法是：①使用CYP-III型微波儀對患者鼻腔內(nèi)的出血點(diǎn)進(jìn)行微波治療。微波儀的功率為20～30Hz。治療的流程應(yīng)嚴(yán)格按照CYPIII型微波儀的說明書執(zhí)行。②其余的治療方法同A組。采用鼻內(nèi)鏡下電凝療法為C組患者進(jìn)行治療，具體的方法是：①使用高頻電刀對患者鼻腔內(nèi)的出血點(diǎn)進(jìn)行電凝治療。高頻電刀的功率為60W。治療的流程應(yīng)嚴(yán)格按照高頻電刀的說明書執(zhí)行。②其余的治療方法同A組。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)的耗時。②術(shù)中的出血量。③術(shù)始至成功止血的時間。④臨床療效。⑤術(shù)后并發(fā)癥（如鼻黏膜糜爛、鼻黏膜出血或中耳炎等）的發(fā)生情況。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：經(jīng)治療，患者鼻腔內(nèi)的原發(fā)出血點(diǎn)完全止血，并且在3個月內(nèi)未復(fù)發(fā)，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查的結(jié)果顯示原出血部位的鼻腔黏膜完全恢復(fù)正常，不存在血管擴(kuò)張或血管折斷的情況，輕觸出血部位后無出血的現(xiàn)象。②好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療，患者鼻腔內(nèi)的原發(fā)出血點(diǎn)完全止血，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查的結(jié)果顯示原出血部位的鼻腔黏膜存在輕微糜爛或血管擴(kuò)張的情況。③無效：經(jīng)治療，患者鼻腔內(nèi)的原發(fā)出血點(diǎn)仍存在出血的情況[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 將本次研究的數(shù)據(jù)經(jīng)過整理后錄入SPSS13.0中進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用T檢驗(yàn)，計數(shù)資料以（n，%）表示，當(dāng)P＜0.05時視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各項手術(shù)指標(biāo)的比較 A組患者的手術(shù)耗時為（31.4±4.8）min，其術(shù)中的出血量為（88.6±32.7）ml，術(shù)始至成功止血的時間為（7.9±2.1）min；B組患者的手術(shù)耗時為（29.7±4.6）min，其術(shù)中的出血量為（73.2±40.7）ml，術(shù)始至成功止血的時間為（6.3±2.5）min；C組患者的手術(shù)耗時為（22.5±3.5）min，其術(shù)中的出血量為（29.3±19.2）ml，術(shù)始至成功止血的時間為（2.6±1.3）min。C組患者的各項手術(shù)指標(biāo)均明顯優(yōu)于A組患者和B組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 三組患者臨床療效的比較 對A組患者進(jìn)行治療的總有效率為85.00%，對B組患者進(jìn)行治療的總有效率為85.00%，對C組患者進(jìn)行治療的總有效率為95.00%。C組患者的臨床療效明顯優(yōu)于A組患者和B組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 三組患者臨床療效的比較（n,%）

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 手術(shù)結(jié)束后，在A組20例患者中，發(fā)生鼻黏膜出血的患者有2例，發(fā)生鼻黏膜糜爛的患者有1例，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為15%；在B組20例患者中，發(fā)生鼻黏膜出血的患者有1例，發(fā)生鼻黏膜糜爛的患者有1例，發(fā)生中耳炎的患者有1例，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為15%；在C組20例患者中，發(fā)生鼻黏膜出血的患者有1例，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5%。C組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于A組患者和B組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

治療頑固性鼻出血的關(guān)鍵是“明確出血的部位、一次性徹底止血”。以往，臨床上常采用填塞的方法治療該病，但是臨床效果并不能令人滿意。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的完善和成熟，鼻內(nèi)鏡下激光療法、鼻內(nèi)鏡下微波療法及鼻內(nèi)鏡下電凝療法逐步替代傳統(tǒng)的填塞療法，成為目前臨床上治療頑固性鼻出血的首選方案。鼻內(nèi)鏡技術(shù)不僅能提高手術(shù)視野的清晰度、明確鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)、準(zhǔn)確地找出鼻腔內(nèi)的出血點(diǎn)，還能減少手術(shù)對鼻腔周圍組織的損傷，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本次研究的結(jié)果顯示，C組患者的各項手術(shù)指標(biāo)均明顯優(yōu)于A組患者和B組患者，C組患者的臨床療效明顯優(yōu)于A組患者和B組患者，C組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于A組患者和B組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)轭B固性鼻出血多由鼻內(nèi)動脈出血所引發(fā)，具有血流速度較快、出血量較大等特點(diǎn)。微波的熱效應(yīng)不能被有效地集中，導(dǎo)致進(jìn)行熱凝止血的效果不佳。激光的熱凝范圍較小，無法有效地封閉出血的血管，并且極易損傷鼻腔周圍的血管壁，使得止血的效果不佳。此外，進(jìn)行激光治療和微波治療所使用的探頭多為無吸引裝置的探頭，因此在手術(shù)過程中常需反復(fù)地清洗鏡頭、清除患者鼻腔內(nèi)的血液，這無形中增加了探頭進(jìn)出鼻腔的次數(shù)，也延長了手術(shù)的時間，并且極易誤傷正常的鼻黏膜組織。而進(jìn)行電凝治療所使用的高頻電刀配有吸引裝置，可邊進(jìn)行止血操作邊將患者鼻腔內(nèi)的血液吸走，并且具有熱量分布均勻、燒灼面積大、止血效果好等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，與用鼻內(nèi)鏡下激光療法和鼻內(nèi)鏡下微波療法相比，用鼻內(nèi)鏡下電凝療法治療頑固性鼻出血的臨床效果更為顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 劉剛，鄧雅玲，楊海剛等.鼻內(nèi)鏡下激光、微波和電凝治療頑固性鼻出血有效性的隨機(jī)對照試驗(yàn)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014,21（1）：34-37.

[2] 古慶家，李靜嫻，樊建剛等.鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血64例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014,28（3）：198-200.