胰十二指腸切除術后2種不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑并發(fā)癥的臨床觀察與護理

胰十二指腸切除術后2種不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑并發(fā)癥的臨床觀察與護理

余鴻1， 王理瑛2

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1胰腺外科，2消化血管外科中心, 烏魯木齊830054)

摘要：目的探討胰十二指腸切除術后經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)與經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)2種營養(yǎng)途徑并發(fā)癥發(fā)生率及相應護理措施。方法選擇新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胰腺外科2013年1月—2014年2月接受胰十二指腸切除術 (PD術)的56例患者，其中26例術后接受經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)(NJT組)，30例給予經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)(JT組)，記錄其一般資料，比較術后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果NJT組發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹不良反應10例 (38.4%)，JT組2例(6.7%)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NJT組腹瀉發(fā)生率為23.1%(6例)，JT組腹瀉發(fā)生率為13.3%(4例)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；NJT組糖代謝紊亂發(fā)生率為46.1%(12例)，JT組為30.0%(9例)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；NJT組管腔移位率為42.3%(11例)，JT組為10%(3例)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NJT組管道阻塞率為19.2%(5例)，JT組為3.3%(1例)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論PD術后經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率相對經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)低，規(guī)范化護理措施是保障腸內(nèi)營養(yǎng)順利完成的關鍵。

關鍵詞：胰十二指腸切除術； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 并發(fā)癥； 護理

中圖分類號：R61文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.05.033

[收稿日期：2014-09-14]

基金項目：國家自然科學基金(81160458, 81160542)

作者簡介：努爾亞·艾尼外爾江(1989-)，女(維吾爾族)，在讀碩士 研究方向：生物傳熱，生物力學。

Clinical observation and nursing for complications of two different enteral

nutrition approaches after resection of pancreatic duodena

YU Hong1, WANG Liying2

(1DepartmentofPancreasSurgery,2CenterofDigestiveandVascularsurgery,

TheFirstAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the incidence of complications and corresponding nursing measures of two kinds of nutrition ways after pancreaticoduodenal resection. MethodsSelect 56 cases treated with resection of pancreas duodenum in Pancreatic Surgery Department from the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University in 2013.1-2014.2, among whom, 26 cases with nasal jejunum enteral nutrition (NJT), 30 cases with Jejunum colostomy enteral nutrition (JT). Compare the complication rate of postoperative enteral nutrition. ResultsThere were 10 cases of nausea, vomiting, abdominal distension in NJT (38.4%), 2 cases in JT (6.7%), with statistically significant difference (P<0.05); The incidence of diarrhea in NJT group was 23.1%(6 cases), 13.3%(4 cases)in JT group, without statistically significant difference (P>0.05); The incidence of sugar metabolic disorder in NJT group was 46.1% (12 cases), 30.0%(9 cases) in JT group, without statistically significant difference (P>0.05); the rate of lumen shift in NJT group was 42.3%(11 cases)， 10%(3 cases) in JT group (P<0.05); the rate of nutrition tube obstruction in NJT group was 19.2% (5 cases), 3.3% (1 case) in JT group (P<0.05). ConclusionPostoperative complication rate of the jejunum colostomy enteral nutrition was relatively lower than that in nasal jejunum enteral nutrition. Standardized nursing was the key to the effective enteral nutrition.

Key words: pancreaticoduodenectomy; enteral nutrition; complications; nursing

胰十二指腸切除(PD)是根治胰腺頭部或壺腹部惡性腫瘤最常見的手術，手術需要切除膽囊、膽總管、十二指腸、胰腺頭部、遠端的胃，其手術范圍大，切除器官多，術后患者恢復緩慢，多處于高代謝狀態(tài)，需要腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)與腸外營養(yǎng)(PN)支持，EN是有胃腸道功能的術后病人首選的營養(yǎng)支持手段。對于接受PD的病人，術后的EN支持可以改善臨床結(jié)局[1-2]。但關于何種腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑更安全、并發(fā)癥更少仍是臨床護理工作中較為關心的問題。新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胰腺外科2013年1月-2014年2月共對56例患者實行胰十二指腸切除術，術后給予經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)與經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)，本研究對2種不同營養(yǎng)途徑相關并發(fā)癥進行對比分析，并探討相關的護理措施，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胰腺外科2013年1月-2014年2月實行胰十二指腸切除術的56例患者。男性37例，女性28例，年齡45～73 歲,平均62. 5 歲。其中26例術后接受經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)(NJT組)，30例給予經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)(JT組)。

1.2方法(1)NJT組：術前置螺旋形的鼻腸管，插入的長度為胸骨劍突至鼻尖再至耳垂的距離，術中將導管置入輸出段空腸20～30 cm，重新標記并固定。(2)JT組：術中同時放置空腸造口管。兩組均在術后48 h以內(nèi)給予紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的EN制劑百普力,并將手術后引流出的部分膽汁、胰液經(jīng)過濾后與EN 營養(yǎng)液一起回輸。統(tǒng)一應用紐迪希亞控制泵控制輸注速度和劑量。起始輸注速度為20 mL/h，每天增加25 mL/h，自術后第4 ～5 天起給予含膳食纖維的整蛋白型EN制劑(能全力)，直到達到臨床營養(yǎng)師推薦的目標熱卡量。

1.3護理措施

1.3.1心理護理術前了解患者的心理狀況,向患者介紹腸內(nèi)營養(yǎng)方法,說明腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點和必要性以及在使用腸內(nèi)營養(yǎng)時可能出現(xiàn)的不適癥狀,爭取患者積極配合治療。在決定手術治療方案后即告訴患者將置入鼻腸管,實施腸內(nèi)營養(yǎng),并介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點。必要時帶患者到術后腸內(nèi)營養(yǎng)患者處參觀交流,使其對腸內(nèi)營養(yǎng)有一定的認識而樂于接受,可防止患者術后因留置鼻腸管引起咽喉不適而自行將鼻腸管拔除。

1.3.2并發(fā)癥護理(1) 惡心、嘔吐、腹脹：適當控制輸入速度、濃度和溫度,有助于預防發(fā)生此類并發(fā)癥。讓患者取半臥位,減慢輸入速度,使用胃腸動力藥物及止吐劑。嘔吐時頭偏向一側(cè),防止誤吸,避免發(fā)生吸入性肺炎。監(jiān)測患者生化指標，避免水、電解質(zhì)平衡紊亂。同時請中醫(yī)科針灸醫(yī)師行床旁中醫(yī)針灸治療。(2)腹瀉：嚴重時需減慢輸入速度和降低營養(yǎng)液的濃度，注意保持營養(yǎng)液適宜的溫度，鼻飼胰酶制劑可防上因缺乏乳糖酶和脂肪酶而致腹瀉。著重觀察患者腹瀉同時有無伴發(fā)腹痛，警惕空腸梗阻或出血的發(fā)生。(3)糖代謝紊亂 常規(guī)監(jiān)測血糖，全部按照美國糖尿病協(xié)會及WHO對于胰十二指腸切除術后血糖監(jiān)測標準進行監(jiān)測(空腹血糖>12.6 mol/L，隨機血糖>20 mol/L，即診斷糖代謝紊亂)。同時密切觀察患者有無視物模糊、疲乏、多尿等糖代謝紊亂的臨床表現(xiàn)。同時給予胰島素泵入控制血糖。(4) 營養(yǎng)管護理：NJT組妥善固定鼻腸管。鼻腸管在進入鼻腔處要作特殊標記，且需用膠布固定于鼻孔上，以防止滑脫或移位。特別是在停止胃腸減壓，拔除胃管時須注意鼻腸管的滑脫。每天更換膠布1 次，每次行EN 時檢查鼻腸管的長度，注意有無移動扭曲。為防止管道阻塞，輸注過程中護士加強巡視，觀察滴注速度及管道是否有堵塞情況。每次輸注前后都應用50 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管道。輸注過程中每4小時應用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管道1次。

1.4監(jiān)測指標觀察兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：(1)惡心、嘔吐、腹脹；(2)腹瀉；(3)糖代謝紊亂；(4)營養(yǎng)管移位；(5)營養(yǎng)管阻塞。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

NJT組患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹不良反應10例 (38.4%)，JT組2例(6.7%)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NJT組腹瀉發(fā)生率為23.1%(6例)，JT組為13.3%(4例)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NJT組糖代謝紊亂發(fā)生率為46.1% (12例)，JT組為30.0%(9例)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NJT組術前置螺旋形的鼻腸管，管腔移位發(fā)生率為42.3% (11例)； JT組術中置管，并縫線固定于腹壁， 管腔移位發(fā)生率為10.0%(3例)，兩組營養(yǎng)管移位發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NJT組管道阻塞率為19.2% (5例)，JT組為3.3%(1例)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 /例(%)

3討論

朱晨暉[5]報道PD 手術死亡率為3%～4%, 術后并發(fā)癥發(fā)生率為40%～50%。術后營養(yǎng)不良是造成患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的主要原因之一。長期以來PD術后的營養(yǎng)支持主要是PN，然而PN存在諸多并發(fā)癥如菌群易位、腸黏膜萎縮變薄、導管敗血癥等，且費用昂貴。EN 具有符合生理、易耐受、操作方便、經(jīng)濟、安全、療效好等特點[2]。另外關于PD術后應用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的高質(zhì)量臨床研究均表明，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。有研究表明，腸外營養(yǎng)組相對于腸內(nèi)營養(yǎng)組感染發(fā)生率更高(RR=0.64)[4]。

本研究結(jié)果表明采用鼻腸管喂養(yǎng)途徑的患者在惡心、嘔吐、腹脹并發(fā)癥發(fā)生率高于采用空腸造瘺喂養(yǎng)的患者，并且NJT組更易發(fā)生管道移位與阻塞。由于本研究樣本量較小，尚不能絕對肯定2種喂養(yǎng)途徑的絕對優(yōu)劣性。但有研究表明在PD術后患者，經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)途徑的管道耐受時間要短于經(jīng)空腸造瘺營養(yǎng)途徑[5]。造成此結(jié)果的原因多因為管道阻塞，這與本研究得出結(jié)果相似。

Yermilov等[6]研究表明，PD術后患者經(jīng)口常規(guī)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率要低于經(jīng)任何途徑的營養(yǎng)管喂養(yǎng)，主要結(jié)局指標住院時間明顯短于經(jīng)管道喂養(yǎng)，但這種喂養(yǎng)方式的絕對安全性還需大規(guī)模臨床隨機對照研究來加以證實。

綜上所述，胰十二指腸切除術后患者，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)為主要營養(yǎng)方式已得到共識，但各種喂養(yǎng)途徑均有其優(yōu)劣，每一種喂養(yǎng)途徑的有效實施都需要精心的護理措施，才能盡可能地降低并發(fā)癥的發(fā)生，或許程序化、規(guī)范化的護理流程的應用可能會在一定程度上降低各種喂養(yǎng)途徑并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]黎介壽. 腸內(nèi)營養(yǎng)—外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國實用外科雜志,2003,23(2):67.

[2]Jeebhoy KN. Enteralnutrition[J].Curr Opin Gastroenterol, 2004,20(2):110.

[3]Limongelli P, Khorsandi SE, Pai M, et al. Management of Delayed postoperative hemorrhage after pancreaticoduodenectomy:a meta-analysis[J]. Arch Surg , 2008, 143(10):1001-1007.

[4]Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis[J]. Am J Clin Nutr，2001,74(4):534-542.

[5]朱晨暉. 腹部手術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應用及護理[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2010,48(2):64-65.

[6]Yermilov I, Jain S, Sekeris E, et al.Utilization of parenteral nutrition following pancreaticoduodenectomy:is routine jejunostomy tube placement warranted[J]. Dig Dis Sci, 2009,54(7):1582-1588.

(本文編輯張巧蓮)

通信作者：迪麗娜爾·馬合木提，女(維吾爾族)，教授，碩士生導師，研究方向：生物傳熱研究，生物力學研究，E-mail：dn428@sina.com。

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