妊娠合并急性腎盂腎炎的臨床特點(diǎn)及影響因素研究

·論著·

妊娠合并急性腎盂腎炎的臨床特點(diǎn)及影響因素研究

任利玲，邊學(xué)燕，鮑玲玲，羅春雷，湯卓慶，王宇

作者單位：315000 浙江省寧波市第一醫(yī)院泌尿內(nèi)科

通信作者：任利玲，315000 浙江省寧波市第一醫(yī)院泌尿內(nèi)科；E-mail：renliling1@126.com

【摘要】目的了解妊娠合并急性腎盂腎炎的臨床特點(diǎn)，并探討其影響因素。方法以2010年8月—2014年8月在寧波市第一醫(yī)院就診的182例妊娠期急性腎盂腎炎患者為觀察組，以同時期在該院就診但未合并感染性疾病的164例妊娠期婦女為對照組。通過查閱電子病歷的方法，收集兩組患者臨床資料，包括年齡、職業(yè)、文化程度、妊娠分期、合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；同時收集觀察組患者的臨床表現(xiàn)、超聲檢查結(jié)果、治療與轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果(1)觀察組182例患者均有畏寒發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛等感染中毒癥狀，伴腰痛的患者數(shù)為135例(占74.2%)，無尿路刺激癥狀的患者數(shù)為97例(占53.3%)；116例(占63.7%)患者的血紅蛋白(Hb)≤110 g/L；所有患者的尿常規(guī)檢查均呈白細(xì)胞陽性；9例(占4.9%)患者的血培養(yǎng)呈陽性，其中大腸埃希菌6株(占66.7%)；41例(占22.5%)患者的尿培養(yǎng)呈陽性，其中大腸埃希菌19株(占46.3%)；85例(占46.7%)患者合并腎積水；86例(占47.2%)患者采用頭孢曲松進(jìn)行抗感染治療，完成隨訪的175例患者均治愈。(2)兩組平均年齡、職業(yè)、文化程度、妊娠分期、合并癥、Hb、清蛋白(Alb)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而血肌酐(SCr)和總膽固醇(TC)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Logistic回歸分析顯示，年齡、妊娠分期、合并癥及Alb對妊娠合并急性腎盂腎炎的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論妊娠合并急性腎盂腎炎的起病較急，多伴高熱和腰痛癥狀，半數(shù)以上患者無尿路刺激癥狀，致病菌主要為大腸埃希菌，頭孢曲松等三代頭孢菌素、半合成廣譜青霉素、碳青霉烯類藥物的治療效果較好，治愈率較高。年齡、妊娠分期、合并癥及Alb是妊娠合并急性腎盂腎炎的影響因素。

【關(guān)鍵詞】腎盂腎炎；妊娠并發(fā)癥；臨床特點(diǎn)；影響因素分析

【中圖分類號】R 692.7R 714.25

收稿日期：(2015-05-30；修回日期：2015-08-17)

任利玲，邊學(xué)燕，鮑玲玲，等.妊娠合并急性腎盂腎炎的臨床特點(diǎn)及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4202-4205.[www.chinagp.net]

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Clinical Features and Risk Factors of Acute Pyelonephritis During PregnancyRENLi-ling,BIANXue-yan,BAOLing-ling,etal.DepartmentofNephropathy,theFirstHospitalofNingbo,Ningbo315000,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical features and risk factors of acute pyelonephritis during pregnancy.MethodsWe included 182 patients with acute pyelonephritis during pregnancy who received treatment in the First Hospital of Ningbo from August 2010 to August 2014 as observation group,and we included 164 pregnant women who received treatment in the hospital in the same period but had no complications of infectious diseases as control group.Through the review of electronic medical records,we collected clinical data of the subjects,including age,occupation,education level,staging of gestation,complications and laboratory indicators.And data about clinical symptoms,ultrasound examination results,treatment and outcomes were also collected.Results(1)In observation group,all the 182 patients had intolerance of cold,fever,shiver,headache,sore feeling all over the body and other infectious and toxic symptoms,among which 135(74.2%) patients were complicated with loin pain and 97(53.3%) patients had no urinary irritation symptoms;116(63.7%) patients had hemoglobin(Hb)≤110 g/L;all patients showed positive in white blood cells by routine urine examination;9(4.9%) patients showed positive in blood culture,among which escherichia coli was found in 6(66.7%) patients;41(22.5%) patients showed positive in urine culture,among which escherichia coli was found in 19(46.3%) patients;85(46.7%) patients were complicated with hydronephrosis;86(47.2%) patients took ceftriaxone in anti-infection treatment,and the 175 patients who completed follow-up were all cured.(2) The two groups were significantly different(P<0.05) in age,occupation,education level,staging of gestation,complications,Hb and Alb;the two groups were not significantly different(P>0.05) in SCr and TC.The logistic regression analysis showed that age,staging of gestation,complications and Alb had significant influence on acute pyelonephritis during pregnancy(P<0.05).ConclusionAcute pyelonephritis during pregnancy usually has a sudden onset with fever and loin pain.More than half of the patients have no urinary irritation symptoms.The major pathological bacterium is escherichia coli.Ceftriaxone and other third generation cephalosporins,semisynthetic broad-spectrum penicillin and carbapenems are effective and have high cure rate.Age,staging of gestation,complications and Alb are influencing factors for acute pyelonephritis during pregnancy.

【Key words】Pyelonephritis;Pregnancy complications;Clinical features;Root cause analysis

急性腎盂腎炎是由腎盂黏膜和腎實(shí)質(zhì)急性感染所導(dǎo)致的一種常見妊娠期并發(fā)癥，在所有孕產(chǎn)婦中的發(fā)病率為0.5%～8.0%[1]，高危孕產(chǎn)婦的發(fā)病率更高，如不及時治療，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、敗血癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅母嬰健康。因此，了解妊娠合并急性腎盂腎炎的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，早期篩查、早期預(yù)防、合理診療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前針對我國妊娠期婦女合并急性腎盂腎炎的大樣本研究較少，本研究回顧性分析了182例妊娠合并急性腎盂腎炎患者的臨床資料，并以同時期就診且無感染性疾病的164例妊娠期婦女為對照，以探討妊娠合并急性腎盂腎炎的臨床特點(diǎn)及影響因素。

1對象與方法

1.1研究對象選取2010年8月—2014年8月，在寧波市第一醫(yī)院就診的182例妊娠期急性腎盂腎炎患者為觀察組，其中經(jīng)產(chǎn)婦9例，初產(chǎn)婦173例；年齡<18歲8例，年齡<20歲27例。妊娠期急性腎盂腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《內(nèi)科學(xué)(8版)》中急性腎盂腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除伴膀胱炎、無癥狀菌尿、或其他引起發(fā)熱和尿液檢查改變的疾病患者。另選取同時期在該院就診的164例未合并感染性疾病妊娠期婦女為對照組，排除合并發(fā)熱和實(shí)驗(yàn)室檢查提示存在系統(tǒng)性感染的婦女。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法通過查閱電子病歷的方法，收集兩組患者的臨床資料，包括年齡，職業(yè)(是否為農(nóng)民工)，文化程度(高中及以上、初中及以下)，妊娠分期(≤12周為妊娠早期、>12周為妊娠中晚期)，合并癥(腎積水和/或腎結(jié)石)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；同時收集觀察組患者的臨床表現(xiàn)、超聲檢查結(jié)果、治療與轉(zhuǎn)歸情況。詳細(xì)記錄收集到的資料，并列表進(jìn)行匯總分析。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較兩組平均年齡、職業(yè)、文化程度、妊娠分期、合并癥、血紅蛋白(Hb)、清蛋白(Alb)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而血肌酐(SCr)和總膽固醇(TC)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2觀察組臨床特點(diǎn)

2.2.1臨床表現(xiàn)182例患者均有畏寒發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛等感染中毒癥狀；體溫為38.0～41.0 ℃，平均為(39.0±0.7) ℃，其中有126例(占69.2%)患者的體溫≥39.0 ℃；無腰痛、左側(cè)腰痛、右側(cè)腰痛、雙側(cè)腰痛的患者數(shù)分別為47例(占25.8%)、22例(占12.1%)、64例(占35.2%)、49例(占26.9%)；

表1　兩組臨床資料比較

注：a為t值；Hb=血紅蛋白，Alb=清蛋白，SCr=血肌酐，TC=總膽固醇

有尿路刺激癥狀和無尿路刺激癥狀的患者數(shù)分別為85例(占46.7%)和97例(占53.3%)；5例(占2.7%)患者病初主訴為右腹痛，被初步診斷為急性闌尾炎收住外科病區(qū)；143例(占78.6%)患者存在單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛；105例(占57.7%)患者入院前進(jìn)行過抗感染治療。

2.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)檢查：平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(15.6±5.0)×109/L〔參考值(3.5～9.5)×109/L〕；平均C反應(yīng)蛋白(CRP)水平為(101.8±59.3) mg/L(參考值0～8.0 mg/L)；116例(占63.7%)患者的Hb≤110 g/L(參考值115～150 g/L)；3例患者的SCr>104.0 μmol/L(參考值40.0～104.0 μmol/L)，其中2例分別為147、257 μmol/L，治療后均轉(zhuǎn)為正常，另外1例合并多囊腎患者的SCr為106 μmol/L，治療前后無明顯改變。(2)尿常規(guī)檢查：所有患者均呈白細(xì)胞陽性，尿白細(xì)胞為+、++、+++、++++的患者數(shù)分別為20例(占11.0%)、52例(占28.6%)、106例(占58.2%)、4例(占2.2%)；尿蛋白為-、+、++、+++的患者數(shù)分別為85例(占46.7%)、53例(占29.1%)、35例(占19.2%)、9例(占5.0%)。(3)血培養(yǎng)：共有9例(占4.9%)患者的血培養(yǎng)呈陽性。其中大腸埃希菌6株(占66.7%)，糞腸球菌、腐生葡萄球菌、單核細(xì)胞增生李斯特菌各1株(分別占11.1%)。(4)尿培養(yǎng)：共有41例(占22.5%)患者的尿培養(yǎng)呈陽性。其中大腸埃希菌19株(占46.3%)，3株呈超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性，敏感藥物為亞胺培南、厄他培南、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢西丁、丁胺卡那等；16株呈超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陰性，大部分菌株的敏感藥物為半合成廣譜青霉素、二三四代頭孢菌素、碳烯青霉素、喹諾酮類藥物等。另外，還有白假絲酵母菌9株(占22.0%)，糞腸球菌5株(占12.2%)，肺炎克雷伯桿菌3株(占7.4%)，產(chǎn)氣腸桿菌2株(占4.9%)，白色念珠菌、光滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌各1株(分別占2.4%)。

2.2.3超聲檢查182例患者中有85例(占46.7%)患者合并腎積水，其中雙腎積水、右腎積水、左腎積水的患者數(shù)分別為35例(占41.2%)、46例(占54.1%)、4例(占4.7%)；7例(占3.8%)患者同時合并腎結(jié)石和/或輸尿管結(jié)石；12例(占6.6%)患者的彩色超聲檢查示腎臟不同程度增大、回聲改變；2例(占1.1%)患者存在右上腹?jié)B出。

2.2.4治療與轉(zhuǎn)歸86例(占47.2%)患者采用頭孢曲松進(jìn)行抗感染治療，抗生素選用頻率依次為頭孢曲松>頭孢美唑/西丁>頭孢他啶>氨曲南>哌拉西林他唑巴坦>頭孢哌酮舒巴坦>美羅培南；13例(占7.1%)患者聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時進(jìn)行補(bǔ)液和營養(yǎng)支持治療；1例(占0.5%)患者因右腎重度積水，行雙J管置入治療。59例(占32.4%)患者在治療后48 h內(nèi)體溫高峰明顯下降、癥狀好轉(zhuǎn)，88例(占48.4%)患者在治療后48～96 h體溫下降、癥狀好轉(zhuǎn)，35例(占19.2%)患者在治療后96 h～1周體溫下降、癥狀好轉(zhuǎn)。住院時間為3～21 d，住院時間中位數(shù)為9.7 d?？偪垢腥警煶虨閮芍?，兩例患者并發(fā)感染性休克，轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病區(qū)補(bǔ)液抗感染治療后治愈；兩例患者并發(fā)急性腎衰竭，治療后好轉(zhuǎn)；3例患者并發(fā)先兆流產(chǎn)，保胎成功；3例患者出現(xiàn)宮內(nèi)死胎或流產(chǎn)；兩例患者自行要求終止妊娠。7例患者好轉(zhuǎn)后因經(jīng)濟(jì)原因提前出院失訪，余175例患者均治愈，1例患者重新感染，1例患者復(fù)發(fā)。

2.3妊娠合并急性腎盂腎炎影響因素的Logistic回歸分析以是否合并急性腎盂腎炎為因變量，以年齡、職業(yè)、文化程度、妊娠分期、合并癥、Hb、Alb為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、妊娠分期、合并癥及Alb對妊娠合并急性腎盂腎炎的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2妊娠合并急性腎盂腎炎影響因素的Logistic回歸分析

Table 2Logistic regression analysis of influencing factors for acute pyelonephritis during pregnancy

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡-0.1230.03810.3950.0010.884(0.821,0.953)職業(yè)-0.0370.5490.0050.9460.963(0.328,2.828)文化程度-1.0370.5393.6960.0550.355(0.123,1.020)妊娠分期-0.7760.2897.2160.0070.460(0.261,0.811)合并癥-1.2130.30415.947<0.0010.297(0.164,0.539)Hb-0.0020.0110.0290.8640.998(0.978,1.019)Alb-0.1080.0369.0070.0030.898(0.837,0.963)

3討論

本研究結(jié)果表明，妊娠期急性腎盂腎炎患者起病較急，高熱和全身感染中毒癥狀明顯。納入的182例患者中兩例患者并發(fā)感染性休克，兩例患者并發(fā)急性腎衰竭，3例患者并發(fā)先兆流產(chǎn)，3例患者出現(xiàn)宮內(nèi)死胎或流產(chǎn)?？梢娙焉锲诩毙阅I盂腎炎嚴(yán)重威脅著孕婦和胎兒的健康，歸納其臨床特點(diǎn)，對高危人群進(jìn)行篩查，及早預(yù)防和合理治療對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。妊娠時機(jī)體黃體酮分泌增加，輸尿管平滑肌松弛、蠕動減慢，尿液化學(xué)成分改變、利于細(xì)菌生長，子宮增大壓迫輸尿管、導(dǎo)致尿液引流不暢，尤其是右側(cè)輸尿管容易出現(xiàn)迂曲擴(kuò)張，嚴(yán)重者子宮壓迫膀胱，尿液反流，因此妊娠是泌尿道感染的重要誘因[3-4]。本研究中，近半數(shù)妊娠期急性腎盂腎炎患者合并腎積水和/或腎結(jié)石，81.3%患者為妊娠中晚期，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組，多因素分析也顯示妊娠分期和合并癥是妊娠合并急性腎盂腎炎的影響因素。

居住不定，經(jīng)濟(jì)條件、工作和居住環(huán)境、營養(yǎng)條件較差，文化程度較低、衛(wèi)生知識缺乏、性生活較頻繁，缺乏妊娠計(jì)劃，未常規(guī)孕前檢查、未及時診斷妊娠、未規(guī)律孕期高危因素篩查、未進(jìn)行產(chǎn)前保健，妊娠后性生活頻繁等均是妊娠合并急性腎盂腎炎的高危因素，也是導(dǎo)致貧血和低蛋白血癥的高危因素。既往研究顯示，妊娠期急性腎盂腎炎患者往往年齡較小、文化程度較低、產(chǎn)前保健開展時間較晚[5-6]，這與本研究結(jié)果一致。正常孕婦的貧血發(fā)生率為50.0%[7]，而本研究中觀察組患者的貧血發(fā)生率為63.7%。貧血、營養(yǎng)不良患者容易發(fā)生感染，而感染又可以加重貧血、營養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、職業(yè)、文化程度、Hb及Alb間有差異，但多因素分析顯示職業(yè)、文化程度及Hb不是妊娠合并急性腎盂腎炎的影響因素。這可能是因?yàn)槲幕潭取⒙殬I(yè)及Hb的致病影響作用被低年齡涵蓋。針對這一情況，若要降低妊娠合并急性腎盂腎炎的發(fā)生率，應(yīng)加強(qiáng)對年輕農(nóng)民工的生育健康教育和孕前健康篩查。妊娠中晚期行常規(guī)泌尿系統(tǒng)彩超、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查時，一旦發(fā)現(xiàn)有重度泌尿系梗阻合并結(jié)石、無癥狀菌尿及尿路感染，應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

國內(nèi)既往研究顯示，妊娠合并急性腎盂腎炎的尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為68.1%～100.0%[9-11]，病原體以大腸埃希菌最為常見。大腸埃希菌對一般抗菌藥物均敏感，但用藥過程中易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致耐藥。本研究中觀察組患者血、尿培養(yǎng)出的陽性菌株以大腸埃希菌為主，但尿培養(yǎng)陽性率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于既往研究，且培養(yǎng)出的陽性菌株中白假絲酵母菌的比例也較高。這可能是因?yàn)椋?1)57.7%的患者在入院前已經(jīng)接受過抗感染治療；(2)尿液標(biāo)本送檢較慢，室溫下存放超過1 h，容易造成尿培養(yǎng)致病菌假陰性、雜菌和真菌生長假陽性；(3)傍晚和夜間急診入院的患者較多，無法在用藥前留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)，次晨用藥后留取的尿培養(yǎng)容易產(chǎn)生假陰性。提示臨床工作應(yīng)盡量避免以上因素，提高尿培養(yǎng)的準(zhǔn)確性。盡管本研究中患者的尿培養(yǎng)陽性率較低，但在治療上，抗菌藥物的選擇還是以頭孢曲松為主，患者初期體溫下降較慢，但總體治愈率較高，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較低，對妊娠期急性腎盂腎炎患者的經(jīng)驗(yàn)用藥有一定參考價值。

綜上所述，妊娠期急性腎盂腎炎的起病較急，多伴高熱和腰痛癥狀，半數(shù)以上患者無尿路刺激癥狀，致病菌主要為大腸埃希菌，頭孢曲松等三代頭孢菌素、半合成廣譜青霉素、碳青霉烯類藥物的治療效果較好，治愈率較高。年齡、妊娠分期、合并癥及Alb是妊娠合并急性腎盂腎炎的獨(dú)立影響因素，但研究結(jié)果尚需臨床實(shí)踐和進(jìn)一步研究的驗(yàn)證。

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(本文編輯：王鳳微)