淺談開(kāi)展門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)工作的效果

馬小軍

（江蘇省南通市如東縣岔河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 江蘇 如東 226403）

處方點(diǎn)評(píng)是指根據(jù)開(kāi)具各種用藥處方的規(guī)定對(duì)處方中用藥的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行糾正，從而提高臨床用藥的合理性，確保患者用藥的安全。2007年5月1日開(kāi)始實(shí)施的《處方管理辦法》中的第四十四條明確規(guī)定[1]：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，并需填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，以便對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)登記并通報(bào)的不合格處方應(yīng)及時(shí)予以整改。在此規(guī)定中，明確地要求各級(jí)醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度。2010年2月10日衛(wèi)生部再次下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》再一次強(qiáng)調(diào)了處方點(diǎn)評(píng)工作的必要性。為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作的要求，我市多次召開(kāi)醫(yī)院處方公開(kāi)點(diǎn)評(píng)會(huì)，對(duì)每家醫(yī)院選出的處方進(jìn)行公開(kāi)點(diǎn)評(píng)，以提高我市各醫(yī)院用藥的合理性。我院根據(jù)本院的實(shí)際情況，在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實(shí)施了處方點(diǎn)評(píng)工作，取得了很好的效果。為此，筆者對(duì)2013年2月～2014年9月期間我院門(mén)診各科室開(kāi)具的2000張普通處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行回顧性研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對(duì)象為2013年2月～2014年9月期間我院門(mén)診各科室開(kāi)具的2000張普通處方（不包含麻醉藥和精神類藥品的處方）。這2000張?zhí)幏礁采w了我院所有的科室，且具有代表性。

1.2 研究方法 在2013年2月～2014年9月期間每月隨機(jī)抽取100張門(mén)診處方。按照相關(guān)的規(guī)定對(duì)這2000張?zhí)幏骄M(jìn)行點(diǎn)評(píng)。具體的方法為依據(jù)藥典、藥品說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》、循證醫(yī)學(xué)理論、國(guó)家制定的藥物使用規(guī)范、高等醫(yī)藥院校教科書(shū)等相關(guān)的權(quán)威參考文獻(xiàn)，對(duì)每張?zhí)幏綍?shū)寫(xiě)的規(guī)范性和用藥的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。然后，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果分類填寫(xiě)在《處方點(diǎn)評(píng)工作表》中，每月填寫(xiě)一張?！短幏近c(diǎn)評(píng)工作表》的內(nèi)容包括患者就診的科室、患者病情的診斷結(jié)果、每張?zhí)幏接盟幍钠贩N數(shù)、國(guó)家基本藥物的品種數(shù)、藥品通用名的使用率、是否使用抗菌藥和注射劑、處方的金額、處方中存在的問(wèn)題等。

2 結(jié)果

2.1 這些處方的一般情況 在這2000張?zhí)幏街校细裉幏接?784張，處方的合格率為89.2%。在這2000張?zhí)幏街?，每張?zhí)幏接盟幍钠贩N數(shù)平均為2.2種，抗菌藥的使用率為46.15%，注射劑的使用率為18.75%，國(guó)家基本藥物的使用率為75.99%，藥品通用名的使用率為99.40%。每張?zhí)幏降钠骄痤~為96.62元。

2.2 這些處方中不合格處方的情況 在這2000張?zhí)幏街校缓细裉幏接?16張，處方的不合格率為10.8%。其中，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的處方占不合格處方總數(shù)的89.4%，用藥不當(dāng)?shù)奶幏秸疾缓细裉幏娇倲?shù)的9.7%，超量用藥的處方占不合格處方總數(shù)的0.9%。處方合格率較低的三個(gè)科室為：五官科、外科和急診科。其中，五官科處方的合格率為79.22%，外科處方的合格率為85.19%，急診科處方的合格率為85.42%。

2.3 這些處方中使用抗菌藥的情況 在這2000張?zhí)幏街?，使用抗菌藥的處方?23張。使用抗菌藥的種類有青霉素類藥物、頭孢菌素類藥物、喹諾酮類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氨基糖苷類藥物等。其中，頭孢菌素類藥物的使用率最高。這些處方中的抗菌藥均以單一用藥為主。抗菌藥使用率較高的科室有婦產(chǎn)科、五官科和外科。其中，婦產(chǎn)科抗菌藥的使用率為74.64%，五官科抗菌藥的使用率為56.52%，外科抗菌藥的使用率為46.56%。在20個(gè)月內(nèi)，按月進(jìn)行上述統(tǒng)計(jì)的結(jié)果顯示，在門(mén)診處方中抗菌藥的最高使用率為60%，最低使用率為32%。這說(shuō)明，我院門(mén)診處方中抗菌藥使用率波動(dòng)的幅度較大。但是，對(duì)我院門(mén)診處方中抗菌藥的整體使用率進(jìn)行線性預(yù)測(cè)的結(jié)果則呈下降趨勢(shì)。詳情見(jiàn)圖1。

2.4 這些處方中使用注射劑的情況 在這2000張?zhí)幏街?，使用注射劑的處方?75張，占處方總數(shù)的18.75%。外科是抗菌藥使用率最高的科室，其注射劑的使用率為34.13%。詳情見(jiàn)圖2。

圖1 這些處方中使用抗菌藥的情況

圖2 這些處方中使用注射劑的情況

3 討論

3.1 我院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果 本次研究的結(jié)果顯示，（1）我院門(mén)診的不合格處方涉及到全院的所有科室。這些不合格處方的具體問(wèn)題主要有：①處方上的字跡難以辨認(rèn)。由于本院使用的是傳統(tǒng)的紙質(zhì)處方，部分醫(yī)師書(shū)寫(xiě)處方的字跡潦草難以辨認(rèn)，故在調(diào)配藥師進(jìn)行藥品調(diào)配時(shí)，極易出現(xiàn)調(diào)配失誤的情況。②處方的前記、正文和后記的內(nèi)容缺項(xiàng)，常見(jiàn)的缺項(xiàng)內(nèi)容有科別、年齡等。其中，年齡數(shù)字后面的“歲”“月”“日”填寫(xiě)不完整的情況最為嚴(yán)重。③處方中藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范或不清楚。此類情況在醫(yī)師開(kāi)具不常用的藥物及非本專業(yè)的藥物時(shí)較為常見(jiàn)。④處方的書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。A.在修改處方時(shí)未簽名或未注明修改日期，在藥品超劑量使用時(shí)未注明原因等。B.處方中對(duì)患者病情的診斷有空缺或診斷的書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，如在診斷處僅寫(xiě)體檢、待查、AD、術(shù)后等。C.為同時(shí)患有幾種疾病的患者配藥時(shí)，只寫(xiě)一種疾病的診斷，如診斷：高血壓。用藥：纈沙坦膠囊、左氧氟沙星膠囊等。⑤在處方中同時(shí)使用有配伍禁忌的藥物。如同時(shí)使用雙歧桿菌和左氧氟沙星治療腹瀉，同時(shí)使用羅紅霉素緩釋膠囊和氨茶堿治療支氣管哮喘合并感染等。⑥遴選的藥品不適合患者使用。部分醫(yī)生為14～15歲的青少年使用左氧氟沙星膠囊，為兒童和孕婦使用氟喹諾酮類藥物等。（2）我院門(mén)診處方抗菌藥的使用率平均為46.15%，此結(jié)果低于衛(wèi)生部在《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中規(guī)定的低于50%的標(biāo)準(zhǔn)，但高于世界衛(wèi)生組織（WHO)規(guī)定的32%的標(biāo)準(zhǔn)[2]。在選定的時(shí)間段內(nèi)，我院抗菌藥使用率的線性預(yù)測(cè)呈下降趨勢(shì)，但下降的幅度并不大。在抗菌藥的選擇上，我院門(mén)診處方中第三代頭孢菌素的使用率較高，且未按照《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)使用。我院門(mén)診抗菌藥不合理用藥的主要問(wèn)題是給藥的次數(shù)不合理，一天一次給藥，甚至一次性為患者使用一天的藥物使用量。在我院門(mén)診處方中，聯(lián)用抗菌藥的情況較少，抗菌藥多為單獨(dú)使用。（3）我院門(mén)診處方中注射劑的平均使用率為18.75%，略高于世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的15%的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

3.2 提高處方點(diǎn)評(píng)工作質(zhì)量的具體措施 （1）根據(jù)門(mén)診處方中存在的問(wèn)題，我院相繼制定了《處方點(diǎn)評(píng)制度》、《處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則》、《抗感染藥物使用管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則》等規(guī)章制度，并明確了對(duì)開(kāi)具不合格處方者的具體處罰措施。（2）指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)范性地開(kāi)具和使用處方。①對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)和三基考試。②對(duì)不合格處方中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，并提出具體的解決方法。③制定比《醫(yī)院藥品目錄》更詳細(xì)的本院處方集，并做到醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，以便于其及時(shí)查閱。④處方調(diào)配藥師要認(rèn)真審核整張?zhí)幏降耐暾?。⑤建議臨床醫(yī)生在開(kāi)完處方后再檢查一遍，并再次核實(shí)患者的相關(guān)信息和藥物的使用情況。（3）加強(qiáng)對(duì)抗菌藥使用率的管理工作。①嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國(guó)家制定的《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)章制度，以促進(jìn)抗菌藥的合理使用，降低致病微生物的耐藥性，從而保證臨床用藥的安全性。②普及信息化系統(tǒng)（包括電子處方系統(tǒng)）的相關(guān)知識(shí)，并使用信息系統(tǒng)中對(duì)藥物進(jìn)行分級(jí)管理和安全預(yù)警。③將抗菌藥的使用情況納入到對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核中。（4）受“大處方環(huán)境”的影響，我院門(mén)診處方中注射劑的使用率較高。注射劑雖然具有療效迅速的特點(diǎn)，但極易使患者發(fā)生過(guò)敏、靜脈炎等藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致其猝死。張鳳書(shū)[4]對(duì)158例患者的藥品不良反應(yīng)與藥品劑型和給藥途徑的關(guān)系進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，靜脈給藥導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)最多，占所有給藥途徑所致藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率的86.71%。因此，建議取消門(mén)診臨時(shí)輸液，將需要輸液的患者轉(zhuǎn)為急診留院觀察。（5）處方點(diǎn)評(píng)是評(píng)價(jià)處方質(zhì)量和保證用藥安全的有效方法之一，但卻存在事后解決問(wèn)題的缺陷。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該使用兩手抓的管理方法，一手抓臨床醫(yī)生合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)和藥師審方技能的培訓(xùn)，一手抓處方點(diǎn)評(píng)工作，并側(cè)重于事前干預(yù)，以確?；颊哂盟幍陌踩?。

3.3 處方點(diǎn)評(píng)在我院醫(yī)院管理工作中的成效 在進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)前，我院處方的合格率平均為70%。在進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)后，我院處方的合格率平均為89.2%。這是因?yàn)?，通過(guò)對(duì)不合格處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將其中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，讓其進(jìn)行改正，從而逐步提高了其合理用藥的水平。另外，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)還使臨床醫(yī)生在用藥的思想認(rèn)識(shí)上發(fā)生了根本性的改變，很多醫(yī)生由原來(lái)退回處方時(shí)有抵觸情緒轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極配合，從而提高了處方的合格率。

綜上所述，我院開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作的效果顯著，有效地促進(jìn)了全院的合理用藥。但是，我院處方的合格率為89.2%，此結(jié)果與國(guó)家規(guī)定的≥95%處方的合格率還存在一定的差距，需在今后的工作中進(jìn)一步提高處方的合格率。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào)。

[2]寧德娥，常翠，劉春，等.923份住院病歷抗菌藥使用情況調(diào)查分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2004,13（6）：338。

[3]王濤.急診處方抗菌藥使用分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，20 08,28（5）：401-402。

[4]張鳳書(shū).我院2007-2008年158例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J]中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009,29（21）：1889-1890。