用腰椎后入路手術(shù)治療三節(jié)段腰椎管狹窄癥的效果研究

張 駿 李 強(qiáng) 李 程

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇 徐州 221000）

腰椎管狹窄癥是臨床上的常見病。該病可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰骶痛、腿痛，雙下肢麻木、無力、間歇性跛行等癥狀，甚至發(fā)生大小便功能障礙及截癱。臨床上常根據(jù)該病患者的病情對(duì)其進(jìn)行保守治療與手術(shù)治療。對(duì)于三節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，臨床上在對(duì)其進(jìn)行保守治療無效后常用腰椎后入路手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。在本研究中，我院使用腰椎后入路手術(shù)對(duì)30例三節(jié)段腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行治療，取得了較理想的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的對(duì)象為2012年10月～2015年10月期間我院收治的30例三節(jié)段腰椎狹窄癥患者。他們均符合以下條件：1）均進(jìn)行過3個(gè)月以上的保守治療，且未取得明顯的療效。2）均具有腰腿痛及間歇性跛行等癥狀，且無大小便功能障礙。3）均無外傷史。4）均不存在脊柱側(cè)彎及腰椎滑脫的現(xiàn)象。5）均在術(shù)前進(jìn)行了常規(guī)的腰椎動(dòng)力位片檢查、腰椎正側(cè)位片檢查、MR檢查以及腰椎CT檢查。在他們中，有12例男性、18例女性，其年齡在48～81歲之間，平均年齡為61.3歲。其病程在3～10年之間，平均病程為6.8年。在他們中，有17例患者在行走時(shí)可出現(xiàn)單側(cè)肢體疼痛的癥狀，有13例患者在行走時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)肢體疼痛的癥狀。在他們中，有10例患者合并下肢感覺障礙，有8例患者具有脛前肌肌力減弱的癥狀，有12例患者具有踇背伸肌肌力減弱的癥狀。在他們中，有21例患者發(fā)生病變的部位為腰椎的第3～4段、第4～5段、腰椎第5段～腰骶第1段，有9例患者發(fā)生病變的部位為腰椎的第2～3段、第3～4段、第4～5段。

1.2 方法 我院對(duì)本組患者均進(jìn)行腰椎后入路手術(shù)治療。具體的手術(shù)方法為：使患者取俯臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉。在其腰椎后正中的部位做一個(gè)手術(shù)切口，充分暴露相應(yīng)節(jié)段的棘突、椎板與關(guān)節(jié)突。為患者進(jìn)行全椎板減壓，探查其神經(jīng)根管的情況，然后根據(jù)其神經(jīng)根的松緊程度及被卡壓的程度為其進(jìn)行神經(jīng)根管減壓，同時(shí)盡量保留其關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在進(jìn)行全椎板減壓及神經(jīng)根管減壓后，對(duì)仍存在前方椎間盤壓迫硬膜囊現(xiàn)象的患者進(jìn)行椎間融合術(shù)。對(duì)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)被破壞的程度超過1/2或峽部被破壞的患者，應(yīng)在其腰椎的相應(yīng)節(jié)段實(shí)施椎弓根螺釘固定術(shù)。在這30例患者中，有2例患者進(jìn)行了椎弓根釘棒三節(jié)段固定術(shù)合并三節(jié)段椎間融合術(shù)，有2例患者進(jìn)行了椎弓根釘棒三節(jié)段固定術(shù)合并兩節(jié)段椎間融合術(shù)，有1例患者進(jìn)行了椎弓根釘棒三節(jié)段固定術(shù)，有14例患者進(jìn)行了椎弓根釘棒兩節(jié)段固定術(shù)合并兩節(jié)段椎間融合術(shù)，有11例患者進(jìn)行了椎弓根釘棒兩節(jié)段固定術(shù)合并一節(jié)段椎間融合術(shù)。在進(jìn)行完上述的操作后，對(duì)這些患者進(jìn)行橫突間植骨，并在其切口的左右兩側(cè)各放置一根引流管。逐層縫合患者的切口。對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療。在手術(shù)結(jié)束48～72h后，為患者拔出引流管。在手術(shù)結(jié)束3～4天后，指導(dǎo)患者在進(jìn)行腰圍保護(hù)的前提下下地行走。在手術(shù)結(jié)束12天后，為患者拆除手術(shù)縫線。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者住院期間，觀察其有無出現(xiàn)腦脊液漏、感染、神經(jīng)損傷及深靜脈血栓等并發(fā)癥。在術(shù)后的第1個(gè)月、第3個(gè)月及第6個(gè)月為患者進(jìn)行腰椎正側(cè)位片檢查，觀察其有無出現(xiàn)椎弓根釘棒斷裂與松動(dòng)、椎間融合等情況，同時(shí)評(píng)估其腰椎功能恢復(fù)的情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 我們根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分系統(tǒng)（采用29分法）對(duì)本組患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后半年腰椎的功能進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。JOA評(píng)分改善率的計(jì)算方法為：(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)×100%。患者JOA評(píng)分的改善率若在85%～100%之間，其治療結(jié)果為優(yōu)?；颊逬OA評(píng)分的改善率若在70%～84%之間，其治療結(jié)果為良?；颊逬OA評(píng)分的改善率若在50%～69%之間，其治療結(jié)果為可?；颊逬OA評(píng)分的改善率若小于49%，其治療結(jié)果為差。治療的優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 我們使用SPSSl3.0軟件包對(duì)本次實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，應(yīng)用單因素方差分析法對(duì)本組患者術(shù)前、術(shù)后以及術(shù)后半年JOA的評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染、釘棒斷裂或松動(dòng)、神經(jīng)損傷以及深靜脈血栓等并發(fā)癥。僅有3例患者出現(xiàn)腦脊液漏的癥狀，在進(jìn)行局部換藥、變換體位（改為頭低腳高位）及抗感染治療后，其癥狀消失。有4例患者內(nèi)固定相鄰節(jié)段的椎間隙變窄，在過度伸、曲腰椎時(shí)，其腰椎終板角增大。不過，由于其癥狀均較輕微，故未對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。

2.2 在進(jìn)行手術(shù)前，本組患者JOA的評(píng)分為（13±4.20）分。在手術(shù)結(jié)束后及手術(shù)結(jié)束半年后，他們JOA的評(píng)分分別為（25.13±1.95）分、（25.46±2.12）分。他們術(shù)后及術(shù)后半年JOA的評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，有15例患者的治療結(jié)果為優(yōu)，有11例患者的治療結(jié)果為良，有4例患者的治療結(jié)果為可，他們治療的優(yōu)良率為86.7%。

3 病例分析

某患者為男性，現(xiàn)年56歲，在2014年5月27日因“腰腿痛、下肢無力、麻木、行走困難”被我院收治。我院對(duì)其進(jìn)行了腰椎動(dòng)力位片檢查、腰椎正側(cè)位片檢查、MR檢查及腰椎CT檢查。結(jié)果顯示，其腰椎的多節(jié)段均發(fā)生退變（見下圖A），其腰椎的第2～3段、第3～4段及第4～5段均發(fā)生椎管狹窄（見下圖B）。我院根據(jù)該患者的檢查結(jié)果確診其患有三節(jié)段腰椎管狹窄癥，并對(duì)其進(jìn)行了腰椎后入路椎管減壓術(shù)合并椎弓根釘棒三節(jié)段固定術(shù)，取得了較理想的效果（見下圖C）。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，在為患者進(jìn)行徹底的椎管減壓后，為了保護(hù)其關(guān)節(jié)突和峽部，我們對(duì)其上述部位進(jìn)行了潛行減壓（見下圖D）。在為患者進(jìn)行椎板減壓及神經(jīng)根管減壓后，其硬膜囊與神經(jīng)根達(dá)到松弛的狀態(tài)。未對(duì)其進(jìn)行椎間隙融合（見下圖E）。

4 討論

目前，臨床上多采用腰椎后入路椎管減壓術(shù)合并相應(yīng)節(jié)段的椎弓根釘棒固定術(shù)及椎間融合術(shù)對(duì)腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行治療。不過，在為三節(jié)段腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行腰椎后入路手術(shù)時(shí)，為其進(jìn)行椎間融合的節(jié)段越長，其相鄰節(jié)段腰椎發(fā)生退變的程度就越重，其發(fā)生脊柱長節(jié)段融合假關(guān)節(jié)的幾率就越高，其腰椎功能的評(píng)分結(jié)果也就越差[1]。因此，在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量縮短椎間融合節(jié)段的長度。在本組患者中，有11例患者僅進(jìn)行了一節(jié)段椎間隙融合術(shù)，有1例患者未進(jìn)行椎間融合術(shù)。

生物力學(xué)研究表明，人體腰椎前方結(jié)構(gòu)的承載能力大約為腰椎后方結(jié)構(gòu)承載能力的2倍[2]。在進(jìn)行椎弓根釘棒固定術(shù)時(shí)，是否要為患者進(jìn)行椎間融合的關(guān)鍵在于其腰椎前方結(jié)構(gòu)的承載能力[3]。研究表明，撐開椎體間隙可加重固定器械的承載力[4]。在本研究中，無1例患者發(fā)生術(shù)后釘棒斷裂或松動(dòng)的現(xiàn)象。其原因可能為，在未進(jìn)行椎間隙融合、只進(jìn)行椎弓根螺釘固定的節(jié)段中，我們既未人為地破壞患者的椎間盤，也未撐開其椎間隙，還為其進(jìn)行了橫突間植骨，故減輕了對(duì)其腰椎前方結(jié)構(gòu)承載能力破壞的程度，降低了其發(fā)生椎弓根釘棒松動(dòng)或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床資料顯示，在為三節(jié)段腰椎狹窄癥患者進(jìn)行腰椎長節(jié)段固定后，其較易出現(xiàn)相鄰節(jié)段不穩(wěn)退變加重的現(xiàn)象[5]。Kaito人等認(rèn)為，鄰近椎間隙過度牽張是導(dǎo)致進(jìn)行椎間融合術(shù)的患者發(fā)生鄰近節(jié)段退變最危險(xiǎn)的因素[6]。而且，為患者進(jìn)行椎間融合的腰椎節(jié)段越多，其鄰近節(jié)段的穩(wěn)定性就越低，其發(fā)生鄰近節(jié)段退變的程度也越重[7]。在本研究中，我院盡可能地減少或避免為患者進(jìn)行椎間融合，僅有4例患者在術(shù)后出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變的現(xiàn)象。

本研究的結(jié)果顯示，本組患者治療的優(yōu)良率達(dá)86.7%。這說明，對(duì)三節(jié)段腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行腰椎后入路手術(shù)可以顯著改善其腰椎的功能，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其治療的效果。

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