淺析桂枝湯中病反應(yīng)之“遍身？？，微似有汗”

潘霏，鐘相根*

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北京 100029)

摘要：中病反應(yīng)是指患者服藥后產(chǎn)生的主觀或客觀的有利于疾病向愈的反應(yīng)，是藥后起效的重要指征。明確經(jīng)方藥后中病反應(yīng)，掌握達(dá)到中病反應(yīng)的機(jī)理和方法，將極大提高經(jīng)方現(xiàn)代臨床治療效果。通過(guò)對(duì)桂枝湯中病反應(yīng)之微汗出的機(jī)理、使用方法、意義進(jìn)行具體解析，明確了桂枝湯的應(yīng)用范圍和使用方法，以供臨床應(yīng)用參考，同時(shí)為經(jīng)方現(xiàn)代臨床應(yīng)用療效評(píng)價(jià)提供新的思路。

關(guān)鍵詞：中病反應(yīng);桂枝湯;微汗出

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.003

中圖分類號(hào)：R289.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)04-0331-03

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81173314，81473666)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科基本科研課題(2013-ZDXKKF-03)。

作者簡(jiǎn)介:潘霏(1989-)，女，碩士研究生，中醫(yī)師，主要從事仲景診斷治療學(xué)綱要研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：王丹2014-10-13)

*通信作者:鐘相根，電話-(010)6428694，電子信箱：zhongxg@bucm.edu.cn

Analysis of effective response of Cassia Twig Decoction:“Slight sweating all over the body”

PAN Fei,ZHONG Xianggen*

(Department of Clinical Foundation of Chinese Medicine,Basic Medical College,

Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Abstract:Effective response refers to the patients’ response to medication which includes both subjective and objective reactions.It is the important indication of the drug effect.The modern classical formula clinical cure effect will be greatly improve by definite the effective response and grasp the method and pathogenesis of classical formula.By analyzing the pathogenesis of slight sweat after taking cassia twig decoction,grasping the auxiliary method of making perspiration,clearing the characteristics and significance of slight sweating,will not only clearing the range and method of application of cassia twig decoction,but also guiding clinical applications and providing new ideas for clinical effect evaluation of modern classical formula.

Keywords:effective response;Cassia Twig Decoction;slight sweating

1機(jī)理

1.1微汗出是服桂枝湯后正復(fù)邪出的重要表現(xiàn)桂枝湯是用于治療體虛外感的代表方，其治療的外感表證應(yīng)伴有正氣虛弱的表現(xiàn)?！端貑?wèn)·遺篇刺法論》[2]言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣之根本為脾胃之氣。若脾胃功能虛弱，氣血化生無(wú)源，五臟六腑功能失調(diào)，正氣不足，則機(jī)體易受外邪侵襲而致病。桂枝湯證正是由于各種原因?qū)е碌钠⑽柑撊酰箼C(jī)體正氣不能存內(nèi)，從而遭受外邪侵襲所致。

桂枝湯用于治療虛人外感時(shí)，中病反應(yīng)為微汗出。其應(yīng)用指征包括：1)外證，如汗出、惡風(fēng)等。2)脈證，如脈浮緩或浮弱或浮虛等。3)內(nèi)證，脾胃虛。根據(jù)其感邪程度的不同，藥后助汗的方法亦有差別。

新病外邪較重者助汗法為啜熱粥、溫覆、連續(xù)服藥(小促其間)，外證有頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、干嘔等，脈證浮緩，內(nèi)證機(jī)體素虛或產(chǎn)后氣血虛弱，第12條“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”，外證：發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、鼻鳴、干嘔。脈證：陽(yáng)浮而陰弱的浮緩脈。內(nèi)證：但由于機(jī)體素虛，風(fēng)邪傷表，衛(wèi)陽(yáng)抗邪盛于外而不能內(nèi)守營(yíng)陰，營(yíng)陰外泄。助汗法：啜熱粥、溫覆、連續(xù)服藥(小促其間)：《金匱第二十一第8條》)“產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔汗出。雖久，陽(yáng)旦證續(xù)在耳，可與陽(yáng)旦湯”，外證：頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，干嘔汗出。脈證：脈浮緩。內(nèi)證：產(chǎn)后氣血虛，病久。助汗法：啜熱粥、溫覆、連續(xù)服藥(小促其間)。

誤治或傳變后內(nèi)虛為主兼表邪未解者助汗法以啜粥為主，外證僅見(jiàn)汗出、微惡寒或僅有身體疼痛等表證較輕的表現(xiàn)，脈證可見(jiàn)浮緩、浮弱等，內(nèi)證有因誤治氣津兩虛，營(yíng)衛(wèi)不和或見(jiàn)下利、心下痞等(42、45、53、57、95、164、234、240、276、372)。如第45條“太陽(yáng)病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯”，外證：汗、下之后仍見(jiàn)浮脈，說(shuō)明表證仍在，仍需發(fā)汗以驅(qū)邪外出。脈證：脈浮，然汗、下之后里虛，應(yīng)兼緩弱之象。內(nèi)證：因經(jīng)汗、下而氣津兩虛。助汗法:啜熱粥；第164條，“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”，外證：惡寒，表未解。脈證：脈浮緩。內(nèi)證：大下后，復(fù)發(fā)汗，虛其里，心下痞。助汗法：啜熱粥。

桂枝湯在治療外感里虛的表證時(shí)，中病反應(yīng)為全身微汗出。然桂枝湯的直接作用實(shí)為補(bǔ)脾胃，方中生姜、大棗和甘草均有健運(yùn)中焦的功效，桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇云：“營(yíng)衛(wèi)出于中焦”，營(yíng)衛(wèi)之氣均由脾胃運(yùn)化的水谷精氣所化生，其盛衰及和諧與否與脾胃運(yùn)化功能關(guān)系密切，這說(shuō)明桂枝湯的解肌祛風(fēng)的功效源于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)源于補(bǔ)益中焦[3]。桂枝湯的發(fā)汗只是間接作用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，可使周身氣血條暢而出現(xiàn)少量汗出，但用桂枝湯的發(fā)汗力弱并不足以驅(qū)邪，故須配合一定的助汗方法來(lái)祛邪外出。

2助汗法

一法為“啜熱粥”，即服藥后15～45 min，大口喝熱粥一杯。以桂枝湯發(fā)汗時(shí)方后均注有“啜粥”以取微汗，可知此法為取微汗不可或缺之法。桂枝湯所治療的虛人外感，基本病機(jī)為衛(wèi)氣為風(fēng)寒所襲，失于固密，營(yíng)陰不能內(nèi)守，泄露于外。營(yíng)氣由脾胃運(yùn)化的水谷精微所化生，進(jìn)入脈中，循脈運(yùn)行全身，內(nèi)入臟腑，外達(dá)肢節(jié)，周而復(fù)始，營(yíng)周不休。桂枝湯服后“啜粥”既可借谷氣來(lái)補(bǔ)充津液汗源，又可防止因發(fā)汗而致?tīng)I(yíng)陰不足。正如清代名醫(yī)王旭高所說(shuō)：“桂枝本不能發(fā)汗，故須助以熱粥，充胃氣以達(dá)于肺，肺主皮毛，汗所以出，是漬形以為汗也[7]?！?/p>

二法為“溫覆”，即適當(dāng)蓋被添衣避風(fēng)保暖，約2 h左右。龐安時(shí)曰:“凡發(fā)汗需如常覆腰以上，厚衣覆腰以下，以腰足驗(yàn)證取汗故也。半身無(wú)汗，病終不解。凡發(fā)汗后，病證仍存，于三日內(nèi)，可二三發(fā)汗，令腰腳周遍為度。[8]”提出了溫覆的具體操作方法：上半身可以少蓋衣被或像平日一樣穿衣，尤其注意下半身的保暖，以厚衣被覆蓋下半身，并以腰腳是否汗出判斷是否達(dá)到全身汗出的程度，必須達(dá)到全身上下，尤其腰以下到腳部微汗出為度，此法可供臨床參考。

三法為“連續(xù)服藥(小促其間)”，即仲景發(fā)汗方的特殊服藥方法：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑?！边@種特殊的將息方法中可歸納出4個(gè)方面的用藥法則:1)中病即止，不必盡劑。服藥后微汗出，病證隨之解除之后，即停藥。不可見(jiàn)藥后得效，便令多服。2)1劑藥需6 h內(nèi)服完，即每隔2 h服1次，如服藥2次后不汗出且病不解，第3次服藥可稍提前。對(duì)于外感病服藥方法不可拘泥于慣常的早、中、晚3次服藥法，或是早、晚2次服藥法。緣于外感之邪，侵入甚速，變化多端，正如《傷寒論》言：“凡作湯藥，不可避晨夜，病覺(jué)須臾，即宜便治，不等早晚，則易于矣。如或差遲，病及傳變，雖欲除治，必難為力”，惟有早期及時(shí)的治療，配合正確的服藥方法，使外邪盡快從表而解，不致內(nèi)傳，是治療外感病的特定法則。3)對(duì)于感邪較重者，應(yīng)“一日一夜”連續(xù)服藥，使藥力續(xù)接，以驅(qū)邪于外。4)如外感病服藥一二劑病仍不解，最多服三劑藥，不可再多服藥。服藥三劑病仍不好，可能是辨證選方有誤，或是外邪已變化入里，此時(shí)便需要醫(yī)者重新辨證治療，以免貽誤病情。

三法并非要同時(shí)使用，可根據(jù)感邪輕重與正虛的程度，酌情使用。啜熱粥法多針對(duì)脾胃虛弱，營(yíng)陰虧虛而感外邪之人，以谷氣助藥力，滋潤(rùn)脾胃，促使脾胃之氣的恢復(fù)，而助汗出。溫覆法即可助汗出，又可預(yù)防再次感受風(fēng)寒之邪侵襲，多用于外邪相對(duì)較強(qiáng)之人。連續(xù)服藥法既可針對(duì)感邪較輕之人，中病即止，大汗傷陽(yáng)損陰，又可通過(guò)囑病人連續(xù)服藥使感邪較重之人盡快驅(qū)邪外出。

3微汗出的意義

微汗出是在表的邪氣祛除的標(biāo)志，在《傷寒雜病論》中治療外感風(fēng)寒濕邪在表的諸方中病反應(yīng)皆為微汗出。除桂枝湯外，中病反應(yīng)為微汗出的方劑有：1)風(fēng)邪在表，如桂枝加葛根湯，桂枝加厚樸杏子湯，桂枝加附子湯，桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯，桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯等。2)寒邪在表，如葛根湯，葛根加半夏湯，麻黃湯，大青龍湯等。3)風(fēng)濕在表，如麻黃加術(shù)湯，麻黃杏仁薏苡甘草湯，防己黃芪湯，甘草附子湯等。故微汗出并不僅僅是桂枝湯的中病反應(yīng)，更是《傷寒論》中治療外感表證諸方共同的中病反應(yīng)，微汗法則是《傷寒論》《傷寒雜病論》中的解表大法。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，桂枝湯用于治療虛人外感時(shí)，中病反應(yīng)為全身微汗出，且需配合助汗方法才可達(dá)到驅(qū)邪外出的目的。單純用桂枝湯則重在調(diào)理脾胃，燮理陰陽(yáng)，主要針對(duì)無(wú)外邪的內(nèi)傷雜病。助汗三法各有側(cè)重，啜熱粥重在滋養(yǎng)脾胃，溫覆重在避風(fēng)驅(qū)邪，連續(xù)服藥(小促其間)重在使邪氣盡快祛除。通過(guò)解析桂枝湯的中病反應(yīng)，不僅可以明確桂枝湯的適應(yīng)證及應(yīng)用范圍，而且對(duì)提高臨床療效有重要作用。微汗出必須四肢腰腳周遍，持續(xù)汗出，不可大汗，這不僅是桂枝湯的中病反應(yīng)，也是《傷寒雜病論》中治療外感表證諸方共同的中病反應(yīng)，微汗法則是《傷寒雜病論》中的解表大法，值得后世借鑒。對(duì)經(jīng)方現(xiàn)代臨床應(yīng)用療效評(píng)價(jià)的探索和研究有很多，應(yīng)高度重視仲景原文方后注中所載中病反應(yīng)的臨床價(jià)值，以期更好的提高和評(píng)價(jià)經(jīng)方的臨床療效。

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