冠心病患者空腹血糖對負荷后血糖的影響 *

冠心病患者空腹血糖對負荷后血糖的影響*

周雨霏王勇陳曉平

(四川大學華西醫(yī)院心血管內(nèi)科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討口服糖耐量試驗(OGTT)的空腹血糖值(FPG<7.0mmol/L)對其患Ⅱ型糖尿病的影響。方法選擇93例冠心病患者(FPG<7.0mmol/L)進行橫斷面研究。每個患者進行空腹血糖、血脂等常規(guī)生化檢查，同時進行OGTT檢查。通過Logistic 回歸分析與Ⅱ型糖尿病相關(guān)的每個因素，并使用受試者曲線(ROC)評價空腹血糖值對其患Ⅱ型糖尿病的影響。結(jié)果通過OGTT檢查，93例冠心病患者中有19例(20.4%)新診斷為Ⅱ型糖尿病，43例(46.2%)診斷為糖耐量異常。收縮壓和空腹血糖發(fā)現(xiàn)與新診斷Ⅱ型糖尿病有關(guān)，并且FPG≥5.4 mmol/L可能成為其患Ⅱ型糖尿病的影響指標之一(受試者曲線下面積=0.815 95%CI 0.696-0.933,P<0.001)。結(jié)論空腹血糖(FPG)<7.0mmol/L的冠心病患者普遍存在負荷后血糖異常，尤其是空腹血糖值>5.4mmol/L的這部分人群應該進行OGTT檢查以明確診斷。

【關(guān)鍵詞】糖尿?。?冠心?。?口服糖耐量試驗； 空腹血糖

【中圖分類號】R 54; R 58

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.008

Abstract【】ObjectiveTo investigate the oral glucose tolerance test (OGTT) and fasting glucose (FPG<7.0mmol/L) effect on the patients with type 2 diabetes.Methods93 patients with coronary heart disease (FPG<7.0mmol/L) studied with cross-section. Each patient underwent a fasting blood glucose, blood lipid and other conventional biochemical tests, and OGTT inspection. By Logistic regression analysis of each factor was associated with type 2 diabetes, and used the subjects curve (ROC) to evaluate the effect of fasting blood glucose values on type 2 diabetes. Results19 patients were newly diagnosed with T2DM, and 43 were identified with impaired glucose tolerance by OGTT. Systolic blood pressure and FBG were associated with newly diagnosed T2DM and FBG≥5.4 mmol/L, which could be used as a predictor of T2DM (the area under ROC curve was 0.815 95%CI 0.696-0.933,P<0.001). ConclusionAbnormal post-load glucose is of high prevalence in Chinese CHD patients without known diabetes. OGTT should be performed to them to screen for T2DM, especially to those with FBG≥5.4 mmol/L.

基金項目：國家自然科學基金(81370374)；四川省科技支撐項目(2012SZ0131)

收稿日期：( 2015-03-09； 編輯： 母存培)

Effect of blood glucose in patients with coronary heart disease after fasting for glycemic load ZHOU Yufei，WANG Yong，CHEN Xiaoping

(DepartmentofVasculocardiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Key words】Diabetes mellitus; Coronary heart disease; Oral glucose tolerance test; Fasting blood glucose

我國心血管疾病死亡中冠心病引起的死亡占第二位[1]。在未來20年里，冠心病的患病率將增加50%[2]。目前全球大約2350萬冠狀動脈疾病患者同時診斷出患有Ⅱ型糖尿病[3],但也有一部分未能確診?？紤]到冠心病合并Ⅱ型糖尿病會加重冠狀動脈粥樣硬化程度[4]，同時增加心血管事件的發(fā)生率和死亡率?？诜咸烟悄土吭囼炇窃\斷Ⅱ型糖尿病的金標準，同時指南[5]推薦口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)用于未診斷Ⅱ型糖尿病的冠心病患者。但是，因為OGTT試驗較為耗時和不便，臨床上很難對每個冠心病患者進行餐后血糖篩查[6]。因此尋找一個簡單、方便和高效的方法在冠心病患者中篩選出疑似Ⅱ型糖尿病患者再進行OGTT以明確診斷是十分必要的。本研究擬明確是否有一個空腹血糖值切點，并通過它能篩選出冠心病患者中疑似合并Ⅱ型糖尿病的患者。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2012年1月～2013年1月在華西醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且空腹血糖值<7.0mmol/L的冠心病(CHD)患者。經(jīng)過至少10小時的夜間禁食后接受標準75克葡萄糖口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)， 分別在0小時和2小時進行靜脈采血。所有的研究對象在進行OGTT前完成包括血糖和血脂的血液生化檢查，測量身高、體重和腰圍和評估既往病史。為了避免應激和其他情況影響血糖水平。排除標準：①被診斷出患有糖尿病或正在服用降糖藥物。②最近3個月發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死。③患有嚴重的肝臟、腎臟疾病。④嚴重的心力衰竭。⑤受試者拒絕進行OGTT。本研究經(jīng)四川大學華西醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意。

1.2方法冠心病是指穩(wěn)定心絞痛,不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗塞。Ⅱ型糖尿病定義如下:空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)負荷后2 h 血糖≥11.1mmol/L,或正在使用降糖藥物。糖耐量異常定義為負荷后2h血糖在7.8mmol/L 到11.0mmol/L之間。吸煙是指為每日吸煙。在本研究中餐后0小時血糖代表空腹血糖。受試者工作曲線(ROC)用于評價空腹血糖值可能成為其患Ⅱ型糖尿病的影響指標之一。

1.3統(tǒng)計學分析全部分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件完成。數(shù)據(jù)中普通變量用均數(shù)±標準差表示， 斜變量用中位數(shù)聯(lián)合四分位數(shù)間距表示。分別用獨立t檢驗和非參數(shù)的曼-惠特尼檢驗對正態(tài)分布，偏態(tài)分布進行組間比較。Pearsonχ2test用于組間比較。Logistic regression用于評價各因素與Ⅱ型糖尿病的關(guān)系。差異被量化為曲線下面積(AUC)。根據(jù)之前的文獻[7]，曲線下面積(AUC)=0.5代表無差異，AUC 在0.7～0.8表示可能存在差異，AUC在0.8～0.9表示有明顯差異，如果>0.9表示有顯著差異。P<0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1研究人群的基線特點共有123例空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者符合入選標準，其中有13例患者已診斷為糖尿病，17例患者拒絕進行0GTT檢查，因此最后該研究對93名患者進行了分析(見表1)，其中有19例(20.4%)受試者被新診斷為Ⅱ型糖尿病，43例(46.2%)受試者被檢出糖耐量異常。年齡分布在(66.1±7.0)歲?？崭寡欠秶?3.89～6.99) mmol/L,餐后血糖范圍4.10～17.53mmol/L(見表2)。對比無糖尿病組，糖尿病組表現(xiàn)出較低收縮壓、較高空腹血漿血糖和負荷后血糖，且兩組間的差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　研究人群基本特征

表2　非糖尿病組和糖尿病組間的差異

注：TC.總膽固醇；TG.甘油三酯；HDL-C.高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C.低密度脂蛋白膽固醇；PBG.血漿血糖；2h-PLG.餐后2小時血糖。

2.2Ⅱ型糖尿病與各危險因素的關(guān)系將各個危險因素分別進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果得出僅收縮壓(OR=0.967, 95%CI [0.935-1.000],P=0.048) 和空腹血糖 (OR=8.204, 95%CI [2.565-26.621],P<0.001)與Ⅱ型糖尿病有關(guān)(見表3)。在調(diào)整年齡、性別、收縮壓后，空腹血糖同樣表現(xiàn)出與Ⅱ型糖尿病獨立相關(guān)(OR=10.503, 95%CI [2.830-38.978],P<0.001)。

2.3應用空腹血糖值預測Ⅱ型糖尿病和OGTT診斷異常負荷后血糖受試者中有19(20.4%)例被新診斷為Ⅱ型糖尿病，43(46.2%)例被診斷為糖耐量異常。受試者工作曲線(ROC)用于評價空腹血糖值對Ⅱ型糖尿病預測能力?？崭寡堑腞OC曲線下面積(AUC)表示有明顯差異=0.815 (95%CI 0.696-0.933,P<0.001)，為尋求影響預測冠心病患者Ⅱ型糖尿病的空腹血糖的臨界值，在ROC曲線中找出坐標點作為相應的敏感性和特異性，結(jié)果顯示5.4mmol/L這一臨界值具有很高的敏感性和特異性。同時空腹血糖也可用于預測負荷后血糖(PLG)的異常(AUC=0.654, 95% CI 0.535-0.773,P=0.016)。

表3　在單因素邏輯回歸模型中Ⅱ型糖尿病多個危險因素比值比

為研究FBG>5.4mmol/L 與FBG<5.4mmol/L的相對危險度，將FBG>5.4mmol/L的為高空腹血糖病例與FBG<5.4mmol/L的作對照組。Pearsonχ2試驗表明高空腹血糖病例診斷患有Ⅱ型糖尿病的比值比是對照病例的19倍(OR=19.333，95% CI=5.004-74.698，P<0.001，高空腹血糖病例診斷為糖耐量異常的比值比是對照組病例的3倍(OR=3.009，95% CI=1.081-8.378，P=0.038)，見圖1表4。

圖1空腹血漿血糖預測Ⅱ型糖尿病能力的受試者工作曲線(ROC Curve)

Figure 1The ROC curve to show the predictive ability of FBG for T2DM

3討論

據(jù)相關(guān)資料顯示，這是首次在中國冠心病患者中研究空腹血糖臨界值，以便于進行OGTT篩查。我們將多個糖尿病危險因素分別進行l(wèi)ogistic回歸分析，在調(diào)整年齡、性別、收縮壓后，空腹血糖同樣表現(xiàn)出與Ⅱ型糖尿病獨立相關(guān)(表3)。我們的結(jié)論支持在空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者中，尤其是那些FBG≥5.4mmol/L應該加強進行OGTT篩查這一觀點。我們研究發(fā)現(xiàn)在中國未診斷糖尿病的冠心病患者中多數(shù)存在糖尿病(20.4%)，負荷后血糖異常(66.7%)。這一結(jié)論與Kempf K’s研究(分別為17.9%和68.6%)[8]和中國心臟調(diào)查(分別為26.9%和64.2%)[9]結(jié)果相似。通過OGTT篩選后這些比例顯著高于中國總?cè)丝趫蟾?分別為9.7%和25.2%)[10]。事實上，之前的很多研究[4,18,19]已經(jīng)證明糖尿病與冠狀動脈粥樣硬化的嚴重性和進展有關(guān)。一些大規(guī)模的干預試驗，也曾報道餐后血糖異常與心血管疾病風險[11]甚至心血管疾病預后[12]存在線性相關(guān)。更重要的是，多重危險因素干預試驗(MRFIT)[13]表明，合并糖尿病患者的心血管疾病死亡率是非合并糖尿病者的3-4倍。因此糖尿病患者應該嚴格控制血糖，并接受強有力的干預措施以減少發(fā)生心血管疾病風險。但在未進行OGTT篩查的患者中有20.4%被漏診，這部分人將得不到相應治療。

表4　通過空腹血漿血糖預測Ⅱ型糖尿病和餐后血糖異常的準確性

注：AUC.受試者工作曲線下面積。

我們研究還發(fā)現(xiàn)，在FPG<7.0mmol/L的冠心病患者中，如果FPG ≥5.4mmol/L則表明很有可能通過OGTT診斷為Ⅱ型糖尿病，其敏感性和特異性分別為0.842和0.784。另一個在中國研究的穩(wěn)定心臟病人口[14]中提到，F(xiàn)BG≥5.6mmol/L時可能能作為預測糖尿病的指標。AUC=0.690，敏感性為46.8%，特異性為83.3%。然而，該研究針對的是心血管疾病患者，并非單純的冠心病患者，因此得出的臨界值用于冠心病患者評估其對糖尿病的影響時并不準確。雖然指南推薦每位心血管疾病患者應該接受OGTT檢查，但是在歐洲有研究報告指出，僅有56%的患者最后進行了OGTT檢查[15]。 為了減少進行OGTT次數(shù)，Kempf K等人[16]發(fā)現(xiàn)將空腹血糖和年齡結(jié)合預測Ⅱ型糖尿病是可行的，他們宣稱，55歲以上的冠心病患者如果FBG≥5mmol/L則可懷疑可能患有Ⅱ型糖尿病。通過上述發(fā)現(xiàn)OGTT檢查率可降低55.5%。另一項研究[17]也得出FBG≥5.6mmol/L，用于預測急性冠狀動脈綜合征患者是否合并Ⅱ型糖尿病。考慮到不同種族、地區(qū)之間的血糖水平不同，對于中國地區(qū)冠心病患者人群，我們的研究結(jié)果可能更為適用。

4結(jié)論

空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者普遍存在負荷后血糖異常，尤其是空腹血糖值大于5.4mmol/L的人群應該及時進行OGTT檢查以明確診斷，從而減少冠心病患者漏診的現(xiàn)象。

【參考文獻】

[1]Zhang XH, Lu ZL, Liu L. Coronary heart disease in China[J]. Heart, 2008, 94(9):1126-1131.

[2]Moran A, Gu D, Zhao D,etal. Future Cardiovascular Disease in China : Markov Model and Risk Factor Scenario Projections From the Coronary Heart Disease Policy Model-China[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2010, 3(3):243-252.

[3]Miketic JK, Hravnak M, Stilley CS,etal. Factors influencing the outcomes of patients with both coronary artery disease and diabetes enrolled in standard cardiac rehabilitation programs: a literature review[J]. Cardiovasc Nurs, 2011, 26(3):210-217.

[4]Berry C, Noble S, Grégoire JC,etal. Glycaemic status influences the nature and severity of coronary artery disease[J].Diabetologia, 2010,53(4):652-658.

[5]Rydén L, Standl E, Bartnik M,etal.Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executivesummary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes(EASD)[J]. Eur Heart J, 2007, 28(1):88-136.

[6]Bartnik M, Rydén L, Malmberg K,etal. Oral glucose tolerance test is needed for appropriate classification of glucose regulation in patients with coronary artery disease: a report from the Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart[J]. Heart, 2007, 93(1):72-77.

[7]Okosieme OE, Peter R, Usman M,etal. Can admission and fasting glucose reliably identify undiagnosed diabetes in patients with acute coronary syndrome[J]. Diabetes Care, 2008, 31(10):1955-1959.

[8]Kempf K, Füth R, Dinh W,etal. Screening for overt diabetes by oral glucose tolerance test: stratification by fasting blood glucose and patients’ age improve practicability of guidelines in cardiological routine[J].International Journal of Cardiology， 2011，150(2):201-205.

[9]Hu DY, Pan CY, Yu JM,etal. The relationship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in China: the China Heart Survey[J]. European Heart Journal, 2006, 27(21): 2573-2579.

[10] Yang W, Lu J, Weng J,etal. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.

[11] Levi tan EB, Song Y, Ford ES, Liu S. Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? A meta-analysis of prospective studies[J]. Arch Intern Med, 2004, 164(19):2147-2155.

[12] Blake DR, Meigs JB, Muller DC,etal. Impaired glucose tolerance, but not impaired fasting glucose, is associated with increased levels of coronary heart disease risk factors: results from the Baltimore Longitudinal Study on Aging[J]. Diabetes, 2004, 53(8):2095-2100.

[13] DECODE Study Group, European Diabetes Epidemiology Group. Is the current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular diseases[J]. Diabetes Care, 2003, 26(3):688-696.

[14] Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A,etal. Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictor of longterm outcome after myocardial infarction[J]. Eur Heart J, 2004, 25(22):1990-1997.

[15] Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 1998, 339(4):229-234.

[16] Ishihara M, Kojima S, Sakamoto T,etal. Acute hyperglycemia is associated with adverse outcome after acute myocardial infarction in the coronary interventionera[J]. Am Heart J, 2005, 150(4):814-820.

[17] de la Hera JM, Delgado E, Hernández E,etal.prevalence and outcome of newly detected diabetes in patients who undergo percutaneous coronary intervention[J].European Heart Journal, 2009,30(21):2614-2621.

[18] 曾智,譚維萍,吳霞，等.Ⅱ型糖尿病患者合并冠心病的冠狀動脈造影特點分析[J].西部醫(yī)學,2011,23(9):1692-1694.

[19] 陳序.冠心病伴發(fā)Ⅱ型糖尿病患者心率變異性分析[J].西部醫(yī)學，2011，23(11)：2210-2211.