應(yīng)用梯度鉀透析液對(duì)血液透析病人心律失常發(fā)生的影響

陳新紅，符　霞，鐘彩笑，宋　利，周清華

Influence of application of gradient potassium dialysis solution on

occurrence of arrhythminia in hemodialysis patients

Chen Xinhong,Fu Xia,Zhong Caixiao,et al

(Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong General Hospital,Guangdong 510080 China)

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應(yīng)用梯度鉀透析液對(duì)血液透析病人心律失常發(fā)生的影響

陳新紅，符霞，鐘彩笑，宋利，周清華

Influence of application of gradient potassium dialysis solution on

occurrence of arrhythminia in hemodialysis patients

Chen Xinhong,Fu Xia,Zhong Caixiao,et al

(Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong General Hospital,Guangdong 510080 China)

摘要：[目的]觀察不同含鉀濃度透析液對(duì)維持性血液透析病人血鉀和心律失常的影響。[方法]分析12例心血管不穩(wěn)定維持性血液透析病人自身先后使用含鉀2.0 mmol/L(A組)和前2 h含鉀3.0 mmol/L、后2 h含鉀2.0 mmol/L(B組)的透析液各進(jìn)行6個(gè)月血液透析治療，分別記錄病人不適癥狀和血液透析后血鉀及心電圖的變化情況。[結(jié)果]B組病人發(fā)生不適癥狀、心律失常率明顯低于A組(P<0.05)，而血液透析后兩組血清鉀無明顯改變。[結(jié)論]應(yīng)用梯度鉀透析液透析能明顯減輕或避免維持性血液透析病人透析過程中不適癥狀及心律失常的發(fā)生，提高病人透析的耐受性和透析質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析；心律失常；鉀透析液；不適癥狀

高血鉀是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人常見的并發(fā)癥并可危及生命，為了糾正高血鉀，目前國內(nèi)血液透析中透析液含鉀多為2.0 mmol/L，我院血液透析室常規(guī)使用含鉀為2.0 mmol/L的透析液。在臨床血液透析工作中發(fā)現(xiàn)，心血管不穩(wěn)定的MHD病人透析過程中常常會(huì)出現(xiàn)不適癥狀如胸悶、心悸、氣促等與此相關(guān)心律失常，且多發(fā)生在血液透析2 h后，而病人此時(shí)普遍存在低血鉀或血鉀濃度較前大幅度下降。而透析相關(guān)心律失常是心血管不穩(wěn)定的MHD病人常見的并發(fā)癥，也是血液透析過程中猝死的重要原因之一[1]。因此，防止MHD病人血液透析期間心律失常至關(guān)重要。現(xiàn)選取我院血液透析室2013年1月—2013年12月心血管不穩(wěn)定行規(guī)律MHD病人透析過程中容易出現(xiàn)不適癥狀(胸悶、心悸、氣促)和心律失常病人12例，回顧性觀察每次透析前2 h使用3.0 mmol/L、后2 h使用2.0 mmol/L含鉀透析液透析治療6個(gè)月，了解使用不同含鉀透析液對(duì)心血管不穩(wěn)定MHD病人血清鉀和心律失常的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院血液透析室2013年1月—2013年12月心血管不穩(wěn)定行規(guī)律MHD病人透析過程中容易出現(xiàn)不適癥狀(胸悶、心悸、氣促)和心律失常病人12例，其中男5例，女7例，年齡28歲~84歲，平均年齡56歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎2例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病5例，狼瘡性腎病1例，透析齡最短2年，最長11年。2013年1月—6月12例病人使用含鉀濃度2.0 mmol/L的透析液進(jìn)行透析，此為第一階段，作為A組；2013年7月—12月12例病人前2 h使用含鉀3.0 mmol/L、后2 h使用含鉀2.0 mmol/L透析液進(jìn)行透析，此為第2階段，作為B組。各進(jìn)行6個(gè)月的血液透析治療。

1.2治療方法入組病人為心血管不穩(wěn)定行規(guī)律MHD透析過程中容易出現(xiàn)不適癥狀(胸悶、心悸、氣促)及心律失常病人，每周行血液透析治療2次或3次，每次3.5 h～4.0 h。血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和雙腔靜脈留置管，常規(guī)使用普通肝素或低分子肝素抗凝，透析液溫度35.5 ℃～37.5 ℃，血流量180 mL/min～230mL/min，透析液流量300mL/min~500mL/min，每次超濾量1.8 L～3.8 L(根據(jù)病人的透析前體重而定),透析機(jī)為FreSenius care 4008s和日裝機(jī)新NipR,透析器為聚砜膜或二醋酸纖維膜,透析過程中不輸血,不使用含鉀類藥物，未進(jìn)行任何藥物性預(yù)防措施。入組病人每次血液透析時(shí)由護(hù)士測(cè)血壓、脈搏、心率各1次，若發(fā)現(xiàn)心律失常，即行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，由專職醫(yī)生診斷，病人治療過程中收縮壓下降大于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為血壓下降；觀察并記錄病人血液透析過程中出現(xiàn)不適癥狀，如胸悶、心悸、氣促(病人主訴)；每2周為病人查1次透析前(治療前)、透析后(治療后)血清鉀。

1.3護(hù)理護(hù)士在做血液透析治療前準(zhǔn)備好含鉀濃度3.0 mmol/L的透析液，充分預(yù)沖好透析器及管路，等待機(jī)器電導(dǎo)度顯示正常范圍后方可引血行血液透析治療，透析2 h后予更換含鉀濃度2.0 mmol/L透析液并做好記錄，治療過程中責(zé)任護(hù)士每半小時(shí)監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏、心率1次，密切觀察病人的意識(shí)、精神狀態(tài)，重視病人的主訴，如病人主訴不舒服或發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)差，即行心電圖檢查，必要時(shí)行床邊心電監(jiān)護(hù)，分別記錄透析過程中不適癥狀及心律失常發(fā)生情況。并予暫停超濾，減少血流量，如血壓低可調(diào)高透析液鈉濃度(142 mmol/L~148 mmol/L)和調(diào)低透析液溫度(35 ℃~36 ℃)，等病人癥狀緩解后再將透析液鈉濃度和透析液溫度調(diào)回原來的參數(shù)，并將床頭搖高、床尾搖低，必要時(shí)給予生理鹽水100 mL~200 mL快速注入或50%葡萄糖40 mL靜脈輸注，如病人胸悶、氣促即予低流量吸氧。經(jīng)對(duì)癥處理，多數(shù)病人癥狀很快會(huì)改善，由于此時(shí)病人較躁動(dòng)，責(zé)任護(hù)士必須做好防止病人脫針、墜床的護(hù)理。治療結(jié)束后回血速度宜慢，調(diào)血流量為50 mL/min~80 mL/min。

2結(jié)果

兩組病人血液透析前后血清鉀濃度無明顯變化，而B組病人HD過程中其不適癥狀發(fā)生率、心律失常發(fā)生率均明顯低于A組(P<0.05)，詳見表1、表2。

表1　兩組不適癥狀發(fā)生比較　例次(%)

表2　兩組透析過程中心律失常發(fā)生率及血清鉀變化比較

3討論

心血管事件的發(fā)生是引起MHD病人死亡的一個(gè)主要原因之一。而在這些心血管事件中，至少有20%是由心律失常引起的，常常導(dǎo)致MHD病人在透析過程中發(fā)生猝死[1-3]。引起透析性心律失常的機(jī)制十分復(fù)雜，其中低鉀血癥被認(rèn)為是重要的危險(xiǎn)因素之一。這是因?yàn)榧韧肝鲋委煏r(shí)，考慮MHD病人多數(shù)是高鉀血癥，故常使用2.0 mmol/L含鉀透析液透析，但是，隨著透析的持續(xù)進(jìn)行，在很快糾正病人體內(nèi)高鉀血癥的同時(shí)，也帶來了血鉀濃度快速下降的負(fù)面影響。此時(shí)，細(xì)胞外鉀降低導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜的鉀電導(dǎo)降低，鉀外流反而減少，導(dǎo)致靜息電位負(fù)值降低，心肌的興奮性增高以及細(xì)胞外鉀濃度降低時(shí)對(duì)鈣內(nèi)流抑制下降，心肌的有效不應(yīng)期縮短，最終導(dǎo)致心肌興奮性增高，并通過對(duì)鈉內(nèi)流的影響導(dǎo)致異位起搏點(diǎn)的自律性增高，故容易發(fā)生心律失常[4]。而目前大部分規(guī)律的MHD病人因合理的飲食控制及規(guī)律性的透析，透析前血清鉀濃度為4.3 mmol/L~5.5 mmol/L,平均4.9 mmol/L左右,如果按常規(guī)使用2.0 mmol/L含鉀透析液則很快降低病人體內(nèi)血鉀濃度，可能導(dǎo)致血液透析中病人低血鉀相關(guān)心律失常的發(fā)生率顯著增加[5]。國內(nèi)外都有應(yīng)用含鉀濃度3.0 mmol/L透析液防治MHD病人透析過程中心律失常發(fā)生相關(guān)的報(bào)道[2-6]。我們?cè)谂R床也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用含鉀濃度3.0 mmol/L透析液經(jīng)過4 h 血液透析治療后，病人透析后血鉀較高，導(dǎo)致病人下次透析前血鉀更高，有時(shí)甚至高出血鉀的正常范圍，個(gè)別一般情況好、胃納好的MHD病人因?yàn)檫M(jìn)食多樣化導(dǎo)致因?yàn)楦哐浶枰痹\透析，這樣不僅給病人增加了醫(yī)療費(fèi)用，打亂了治療的秩序，更嚴(yán)重的是因?yàn)楦哐泴?dǎo)致心律失常對(duì)生命帶來直接的威脅。同時(shí)也給科室病人治療管理帶來了一定的影響。所以對(duì)MHD尤其是心血管不穩(wěn)定的病人，應(yīng)用梯度鉀透析液，前2 h使用含鉀濃度3.0 mmol/L透析液，控制其血鉀濃度差在1.9 mmol/L左右，調(diào)控病人在血液透析過程中血鉀下降的速度和幅度,使病人血鉀的下降有一個(gè)緩沖的梯度,不至于血鉀下降太快，隨著透析的進(jìn)行，血鉀緩慢下降，2 h后再應(yīng)用含鉀濃度2.0 mmol/L透析液，這時(shí)既順應(yīng)了前2 h含鉀濃度3.0 mmol/L透析液的梯度，隨著透析的進(jìn)行，又可使病人透析后血鉀進(jìn)一步降低，給一般情況好、胃納好的病人兩次透析期間血鉀的升高提供一個(gè)更大的空間。

本組為尿毒癥合并心血管疾病病人，因病人心臟功能欠佳、代償能力下降，還有心血管硬化、血管調(diào)節(jié)功能失常、副交感神經(jīng)功能障礙等原因?qū)е虏∪瞬荒苓m應(yīng)透析中水和溶質(zhì)的急劇變化對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響， A組病人經(jīng)常在血液透析2.5 h~3.0 h時(shí)因胸悶、心悸、氣促、心律失常導(dǎo)致無法堅(jiān)持4 h的血液透析治療，不得不提前結(jié)束治療，影響了治療效果。通過應(yīng)用梯度鉀透析液后，B組病人透析過程中胸悶、心悸、氣促、心律失常的發(fā)生率均明顯下降。通過對(duì)MHD病人透析后血鉀的檢查及心電圖的監(jiān)測(cè)表明，梯度鉀透析液對(duì)病人的透析后血鉀濃度并無影響，B組與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且大大降低了心律失常的發(fā)生率，這充分提示梯度鉀透析液針對(duì)規(guī)律MHD病人，尤其是對(duì)心血管不穩(wěn)定、一般情況好、胃納好的MHD病人有重要意義，提高了規(guī)律MHD病人透析的耐受性和透析質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-06-26；修回日期：2015-08-14)

作者簡介陳新紅，主管護(hù)師，?？?，單位：510080，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院；符霞、鐘彩笑、宋利、周清華單位：510080，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.57

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.044

文章編號(hào)：1009-6493(2015)09A-3189-02