迷你臨床演練評估在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

羅兵

（廣西科技大學(xué)，廣西 柳州 545006）

迷你臨床演練評估在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

羅兵

（廣西科技大學(xué)，廣西 柳州 545006）

臨床教學(xué)是國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育重點關(guān)注的問題，健全完善的臨床能力評估體系是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵，把迷你臨床演練評估運用于教與學(xué)的雙向評估中，不僅可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力，還可以改善臨床教學(xué)的講授方式，既能實現(xiàn)教學(xué)，又能對教學(xué)效果進行評估。

迷你臨床演練評估 臨床教學(xué) 教學(xué)應(yīng)用

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床能力不僅包括傳授知識理論，還涉及臨床思維能力、操作能力、職業(yè)精神等多方面。如何建立健全有效的臨床能力評估體系，成為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要課題。迷你臨床演練評估是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)展并推薦的一種評價醫(yī)師臨床能力的工具，由主治醫(yī)師觀察醫(yī)師的臨床診療工作情況，并按照問診、體格檢查、愛傷觀念、臨床判斷、健康教育、組織效能、整體評價七項分項評分，使得測試與實訓(xùn)同步進行。迷你臨床演練評估已經(jīng)在中醫(yī)學(xué)教學(xué)廣泛運用，其對在校醫(yī)學(xué)生的考核更全面，并真實地反映學(xué)生的操作水平、職業(yè)素養(yǎng)等，有助于學(xué)生臨床能力的提升。

一、構(gòu)建迷你臨床演練評估體系的必要性

迷你臨床演練評估體系為學(xué)生運用專業(yè)知識搭建平臺，強化他們解決實際問題的能力，并在實踐過中踐行醫(yī)學(xué)精神，大力推進我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。迷你臨床演練評估實施的必要性主要包括以下幾方面：

第一，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床測試標準存在弊端。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床檢驗往往通過考試的方式檢測學(xué)生的專業(yè)知識，這種方法枯燥單一，導(dǎo)致學(xué)生只會死記硬背，并不能熟練運用專業(yè)知識和技能。比如，一些學(xué)生根本沒有真正理解專業(yè)知識的內(nèi)涵，更不用說運用于臨床實踐中。這種傳統(tǒng)模式必然會削弱教學(xué)的價值，學(xué)生動手能力也會受到影響。一些學(xué)生在校期間能夠取得優(yōu)異的成績，但進入工作后仍需要重新認識病例特征、熟悉臨床操作流程等。這就是因為學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中沒有真正把醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床實踐有機地結(jié)合起來。同時，這種傳統(tǒng)模式容易使學(xué)生產(chǎn)生厭學(xué)心理，挫傷學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。所以，構(gòu)建具有操作性、合理性、科學(xué)性的評估體系十分必要。

第二，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考評的不足。隨著醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)實踐的重視，傳統(tǒng)臨床考試被客觀結(jié)構(gòu)化臨床考評代替。這種模式主要是營造多個連續(xù)的模擬現(xiàn)場測試學(xué)生，使得其更接近真實的環(huán)境，對學(xué)生的綜合能力考查更全面和準確，并代替具有主觀思想的評價體系，具有一定的優(yōu)勢。但這種考評模式需要耗費大量的人力、物力和時間，尤其是對一些實力較弱院校實施起來有一定的困難，而迷你臨床演練評估體系其用時少、不必消耗過多資源，應(yīng)給予推廣。

第三，迷你臨床演練評估體系的優(yōu)勢。當(dāng)前，隨著社會的發(fā)展，人們對就醫(yī)條件的要求有所提升，許多醫(yī)院為了發(fā)展，提高了就業(yè)門檻。但醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的高學(xué)歷并不代表綜合能力強，許多醫(yī)院招聘都把門檻設(shè)置為本科、碩士甚至更高，但忽略臨床能力的考察。這種教學(xué)模式使得醫(yī)學(xué)生進入醫(yī)院前的培訓(xùn)時間較短，教學(xué)方法單一，對醫(yī)學(xué)人文知識掌握不全，甚至對病例診斷存在誤差。這種情況提升了迷你臨床演練的必要性，其更側(cè)重對學(xué)生的服務(wù)態(tài)度培訓(xùn)，使其能更好地面對病患。同時，在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中進行分組教學(xué)十分重要，但也存在不合理之處，讓學(xué)生無法獨自完成整個病史采集過程。臨床實踐教學(xué)任務(wù)重、復(fù)雜程度高，教師不能顧及每個學(xué)生，而迷你臨床演練能直觀地展示學(xué)生的表現(xiàn)，對其進行合理的評價，彌補醫(yī)學(xué)教師教學(xué)的不足。

二、建立迷你臨床演練評估體系的具體流程

經(jīng)過實踐證明，迷你臨床演練評估體系對學(xué)生的評價更客觀和準確。這種評估體系雖帶有一些主觀意識，但通過建立合理的量化標準可得到解決，能夠獲取更多的學(xué)生信息。同時，傳統(tǒng)考評模式從內(nèi)容和形式上看，都難以激發(fā)學(xué)生的興趣，而這種建立量化的評估標準，使得學(xué)生能夠更自由地發(fā)揮，提高學(xué)生的臨床能力，促使他們愿意進行臨床病例分析、觀察及服務(wù)病患。

第一，制定合理的迷你臨床演練評分標準。合理的評分標準是發(fā)揮迷你臨床演練評估體系作用的必要前提。目前，較合理、運用廣泛的評分標準，主要包括ABIM的迷你臨床演練評量項目、上海中醫(yī)藥大學(xué)的迷你臨床演練評價量表和復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的評估手冊。以此為依據(jù)，迷你臨床演練評價標準主要包括七項內(nèi)容，即（1）醫(yī)療面談技能；（2）體格檢查技能；（3）人文關(guān)懷；（4）臨床判斷；（5）溝通技能；（6）組織效能；（7）整體臨床勝任能力，其評價結(jié)果依據(jù)表現(xiàn)進行等級評分，采用三等級、九分制的標準。1分～3分為不合格，4分～6分為基本達到標準，7分～9分為具有較高水平，并嚴格采用計量標準，區(qū)別對待學(xué)生和醫(yī)師，分級別進行評估，

如學(xué)生獲得4分即為合格，但醫(yī)師則需要獲得5分。

第二，組織開展迷你臨床演練的師資培訓(xùn)。迷你臨床演練量化評估標準的建立，最關(guān)鍵點在于評分的公平性。要解決這個問題，降低誤差，醫(yī)學(xué)院校不僅要盡量細化評分標準，還要加強對迷你臨床演練教師的培訓(xùn)。邀請專業(yè)人士向教師詳細地介紹迷你臨床演練評估體系的發(fā)展歷程、特征和優(yōu)勢等；同時組織教師參加培訓(xùn)，對他們進行適當(dāng)分組，一般為四到五人為一組，共同參與和觀察學(xué)生的臨床實踐過程，包括學(xué)生進行臨床診斷、詢問病患等方面；之后教師們之間進行分組討論，相互交流評估理念，更客觀地評價學(xué)生的實踐效果，并用計算機記錄討論結(jié)果，形成有價值的數(shù)據(jù)和評分。每組教師要觀察不同學(xué)生的臨床操作，并給出評論及獨立評分，之后綜合每兩組教師的評分對學(xué)生進行評價。這種培訓(xùn)方式不僅使得教師能更準確地判斷學(xué)生的實踐情況，還解決主觀因素導(dǎo)致的誤差。

第三，推進迷你臨床演練評估的順利實施。開展迷你臨床演練就要先規(guī)定好時間，提前準備各類設(shè)備和模擬病患；之后由學(xué)生填寫實踐評估表、患者基本情況等資料，教師要填寫診斷報告、重點診斷部位等資料；學(xué)生自己完成對病患的檢查，教師從旁進行觀察，要注意觀察學(xué)生對醫(yī)患的態(tài)度、臨床接診相關(guān)步驟完成情況，并依據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)進行給分，做出正確的評價，評分過程通常用半個小時完成?？陀^實施迷你臨床演練評估能了解學(xué)生的診斷水平及存在問題，教師可及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，使得臨床教學(xué)發(fā)揮其價值。

三、迷你臨床演練評估的雙向應(yīng)用

醫(yī)學(xué)院校經(jīng)過不斷的實踐，迷你臨床演練評估體系進一步完善，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要方式。這種方式更注重學(xué)生的臨床實踐能力，也要求醫(yī)學(xué)院校給學(xué)生提供更多的實踐機會，同時評估體系對教師教學(xué)起到鞭策作用。

（一）迷你臨床演練評估對學(xué)生的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)活動需要理論授課和床旁教學(xué)相結(jié)合。傳統(tǒng)教學(xué)方法是臨床教師進行診療，學(xué)生從旁輔助教師完成工作。學(xué)生從實習(xí)開始就未能獨立進行病史采集、體格檢查、臨床診斷等能力鍛煉，這就導(dǎo)致部分學(xué)生在出科后不清楚學(xué)了什么，碰到病患會不足所措。迷你臨床演練評估則把患者推到學(xué)生身邊，推動學(xué)生發(fā)揮主動性，獨立運用所學(xué)知識進行診療。一次迷你臨床演練評估大約需要20分鐘～30分鐘，由臨床指導(dǎo)教師進入各科隨時對學(xué)生進行技能評量。首先，組織學(xué)生填寫評估表格，包括指導(dǎo)教師和自己的信息、評估時間及地點、病患的簡單情況。之后，把表格交給指導(dǎo)教師，在指導(dǎo)教師的觀察下，進行病史采集、體格檢查、臨床診斷、醫(yī)患溝通等一系列診療工作。學(xué)生完成診療工作后，指導(dǎo)教師對其給予相關(guān)評價，針對學(xué)生在病史采集、體格檢查及臨床診斷等方面的不足之處予以更正和指導(dǎo)。

在臨床教學(xué)之處，使用迷你臨床演練評估，學(xué)生的體格檢查成績高于其他項目，這是因?qū)W生具有良好的診斷學(xué)基礎(chǔ)。隨著實習(xí)的進展，學(xué)生臨床判斷和組織效能的成績會顯著提高，這與深入學(xué)習(xí)密切相關(guān)。但學(xué)生的人文關(guān)懷和溝通技能的成績偏低，學(xué)生逐漸由單純記憶知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻佑|病患運用知識，在應(yīng)用專業(yè)知識基礎(chǔ)上，忽略與人交流的重要性。學(xué)生對知識的渴求和初接觸臨床的興致，使得他們掌握更多臨床技能，他們對人文關(guān)懷、醫(yī)德醫(yī)行理解尚不足，指導(dǎo)教師要多給予指導(dǎo)。

（二）迷你臨床演練評估對教師的應(yīng)用

在醫(yī)學(xué)實踐活動中，學(xué)生會接觸并跟隨多個指導(dǎo)教師，其中包括專門安排病房和開展教學(xué)查房的教授、針對不同病例的示教教師。在實習(xí)活動結(jié)束后，學(xué)生要依據(jù)迷你臨床演練評估的內(nèi)容對教師進行評估。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)派一名專職教師組織和開展工作，由專職教師組織學(xué)生對評估結(jié)果進行討論，以此了解學(xué)生在實習(xí)中的需求。臨床教學(xué)通常是依據(jù)教學(xué)大綱完成，但在實踐操作過程中，學(xué)生則會認為所學(xué)內(nèi)容有所差異。比如教學(xué)大綱中肺功能檢查被設(shè)定為參觀了解的內(nèi)容，但實際學(xué)習(xí)過程，學(xué)生會認為其在疾病診治中發(fā)揮了重要作用，他們會自覺掌握更多技能，同時教師要依據(jù)評價結(jié)果來調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和實踐安排，發(fā)揮迷你臨床演練的雙向評估作用。

雖然迷你臨床演練評估在臨床教學(xué)過程中帶來諸多益處，但仍有急需解決和改進的地方。比如在評估過程中，通常會對學(xué)生進行分次評估，但其不如一次評估更為全面，因此，要注意分次評估標準的設(shè)定。同時，在教師的評估中，其教學(xué)查房環(huán)節(jié)的成績與學(xué)生對病種興趣相關(guān)，同一教師在不同的實習(xí)組則會有所差異，需要綜合考量評估結(jié)果。

總之，迷你臨床演練評估體系更全面地考查學(xué)生的能力，也對教師進行評定，這種雙向評估體系改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實踐的誤區(qū)。學(xué)生不僅能夠獲得醫(yī)學(xué)知識和技能，還有益于提升他們的醫(yī)德水平及服務(wù)意識，這符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對醫(yī)生的要求。目前，我國迷你臨床演練評估處于起步階段，還沒有完全推行開來，只是在一些大城市醫(yī)院和部分醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用，一些醫(yī)學(xué)和學(xué)生尚未接受這種模式，因此，要提高其應(yīng)用率，使得醫(yī)學(xué)院校認識到其重要性，從而使其在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢得以發(fā)揮，提高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療效率，培養(yǎng)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。

［1］任愛蘭.Mine-CEX臨床護理教學(xué)評量在實習(xí)護生中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011（2）.

［2］趙琛，沈宇弘，劉雋.基于Mini-CEX評價量表的臨床技能考核結(jié)果和分析［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（8）.

［3］顧杰，楊華，壽涓，張向杰，王健，祝墡珠.小型臨床演練評量在全科醫(yī)師培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)考核中的信度與效度分析［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2010（9）.

本文為2012年度廣西高等教育教學(xué)改革工程立項項目研究成果，課題號：2012JGA298。