扁平指數(shù)在繼發(fā)孔型房間隔缺損介入封堵術(shù)中的應(yīng)用

扁平指數(shù)在繼發(fā)孔型房間隔缺損介入封堵術(shù)中的應(yīng)用*

**通信作者 E-mail:liuxq6400@sina.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-10-13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1251.024.html

王青雷1， 劉曉橋2**， 張長(zhǎng)海2， 梁勤2

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科， 山東 濟(jì)南272500； 2.貴州省人民醫(yī)院 心內(nèi)科， 貴州 貴陽(yáng)550002)

[摘要]目的： 探討扁平指數(shù)在繼發(fā)孔型房間隔缺損(ASD)介入封堵術(shù)中的應(yīng)用效果。方法： 76例繼發(fā)孔型ASD患者分為A組(扁率>0.2，n=36)和B組(扁率<0.2，n=40)，A組用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)測(cè)量ASD最大直徑并用扁平指數(shù)校正，選擇封堵器；B組在超聲測(cè)量ASD的最大直徑值基礎(chǔ)上增加4～6 mm選擇封堵器；比較2組患者封堵器的封堵器直徑及封堵器釋放后腰部直徑，治療術(shù)后心臟超聲、殘余分流、封堵器移位及其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的不良影響。結(jié)果： A組TTE測(cè)量最大直徑與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組選擇的封堵器直徑小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組全部病例均封堵成功，無主要手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；隨訪3～12月患者均無殘余分流、封堵器脫落、移位及心律失常，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)無不良影響。結(jié)論： 根據(jù)扁平指數(shù)選擇封堵器在繼發(fā)孔型房間隔缺損介入封堵術(shù)中的效果良好。

[關(guān)鍵詞]房間隔缺損，繼發(fā)孔型； 扁率； 扁平指數(shù)； 封堵器； 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

[基金項(xiàng)目]*貴州省科技廳攻關(guān)項(xiàng)目[黔科合SY字(2011)3206號(hào)]

[中圖分類號(hào)]R445.1； R654.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

Application of Flat Index in Transcatheter Closure of

Secundum Atrial Septal Defect

WANG Qinglei1, Liu xiaoqiao2, ZHANG Changhai2, LIANG Qin2

(1.DepartmentofCardiology,AffiliatedHospitalofJiningMedicalCollege,Jinan272500,Shandong,China;

2.DepartmentofCardiology,People'sHospitalofGuizhouProvince,Guiyang550002,Guizhou,China)

Abstract[] Objective: To explore the curative effect of flat index in transcatheter closure of secundum atrial septal defect (ASD). Methods: Seventy-six patients with secundum ASD were divided into group A (oblateness>0.2, n=36) and group B (oblateness<0.2, n=40). ASD maximun diameter of patients in group A was detected with transthoracic echocardiography (TTE) and corrected by flat index, and occluder was chosen based on the results. Patients in group B were given occluder of which the diameter value increased 4～6 mm on the basis of ASD maximun diameter. The occluder diameter, TTE changes, residual shunt incidence, occluder displacement conditions and bad influence of occluder to heart surrounding structure were compared between the two groups. Results: There was no significant difference in ASD maximun diameter between the two groups (P>0.05). The occluder diameter of group A was significantly smaller than that in group B (P<0.05). The surgery was successful and no severe operation complications happened in the two groups. Residual shunt, occluder displacement, bad influenes of occluder to heart surrounding structure were not found during the 6 months' follow up period. Conclusions: Flat index is reasonable in occluder selection in the treatment of secundum ASD.

[Key words] atrial septal defect, secundum; oblateness; flat index; occluder; transthoracic echocardiography

Amplatzer封堵器介入治療房間隔缺損(ASD)的關(guān)鍵技術(shù)是根據(jù)房間隔缺損的大小和殘緣的長(zhǎng)短，評(píng)估殘緣的軟硬來選擇封堵器。ASD的直徑(超聲心動(dòng)圖測(cè)量)是決定介入治療能否成功的唯一指標(biāo)，主要根據(jù)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophaageal echocardiography，TEE)測(cè)量球囊伸展徑選擇封堵器[1-2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)測(cè)量值選擇封堵器在ASD介入治療中應(yīng)用廣泛， 選擇的ASD封堵器安全有效[2]。但ASD以橢圓形缺損居多，如應(yīng)用橢圓公式校正ASD直徑，可以減少封堵器尺寸，有利于心房形態(tài)及功能的恢復(fù)[3-5]，目前對(duì)不同形態(tài)ASD如何選擇合適的封堵器尚存不同意見，本研究在橢圓公式基礎(chǔ)上，利用扁平指數(shù)來選擇封堵器，報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

選取2009年6月~2011年1月經(jīng)心臟超聲診斷的繼發(fā)孔型ASD患者76例，其中女46，男30， 10～60歲，平均(21.3±7.8)歲。根據(jù)參考文獻(xiàn)[6]分為A組(扁率>0.2,n=36)和B兩組(扁率<0.2，n=40)，A組用TTE測(cè)量ASD最大直徑并用扁平指數(shù)校正，選擇封堵器；B組在超聲測(cè)量ASD的最大直徑值基礎(chǔ)上增加4～6 mm選擇封堵器。繼發(fā)孔型ASD入選標(biāo)準(zhǔn)[6]：年齡>10歲，36 mm>繼發(fā)孔型ASD直徑>5 mm的左向右分流ASD，伴右心容量負(fù)荷增加；缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣距離>7 mm；房間隔直徑大于所選封堵傘左房側(cè)直徑，不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形；排除原發(fā)孔型ASD、靜脈竇性型ASD、心內(nèi)膜炎及出血性疾患，封堵器安置處有血栓存在、導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成、左心房或左心耳有血栓形成，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流、伴有與ASD無關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患獲瓣膜疾病、近1個(gè)月內(nèi)患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者、患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍，部分或全部肺靜脈異位引流、左心房?jī)?nèi)隔膜、左心房或左心室發(fā)育不良及多孔、軟邊及巨大型ASD患者。

1.2　方法

TTE測(cè)量,使用美國(guó)GE公司VIVID7心臟超聲儀經(jīng)胸監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者年齡大小及胸腹條件分別選擇探頭頻率2.5～3.5 MHz及3～5 MHz，清晰顯示ASD周緣軟硬程度及長(zhǎng)短。術(shù)前TTE檢查心尖、胸骨旁四腔觀、大血管短軸觀測(cè)量ASD前后徑、劍下雙房腔靜脈長(zhǎng)軸觀測(cè)量ASD上下徑，在上述聲窗多切面連續(xù)掃查獲取ASD最大直徑(2a)及相垂直的徑線直徑(2b)。按照參考文獻(xiàn)計(jì)算扁平指數(shù)。按參考文獻(xiàn)[6]取常規(guī)增加值(4~6 mm)乘以扁平指數(shù)，得出校正增加值，即對(duì)扁率>0.2的ASD患者，選擇封堵器直徑為ASD的最大直徑加校正增加值。封堵器釋放后腰部直徑的X線測(cè)量方法：封堵器釋放后，在左前斜位30°～80°加頭向成角20°～30°投照下清晰顯示封堵器呈“工”字型展開時(shí)，測(cè)量封堵器腰部伸展徑。采用Amplatzer法，常規(guī)穿刺股靜脈，送入靜脈鞘管，推注肝素100 U/kg，右心導(dǎo)管檢查測(cè)量肺動(dòng)脈壓。經(jīng)右心導(dǎo)管與加硬導(dǎo)絲建立軌道，選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕鳎厍使芩腿敕舛缕髦磷笮姆浚蜷_左心房側(cè)傘，回撤至房間隔的左房側(cè)，然后固定輸送桿，繼續(xù)回撤鞘管，打開封堵器的右房側(cè)傘，X線下見封堵器呈“工”字型展開，超聲心動(dòng)圖多切面觀察封堵器位置良好，無殘余分流；心電圖監(jiān)測(cè)無房室傳導(dǎo)阻滯，釋放封堵器，撤出鞘管，局部加壓包扎。

1.3　觀察指標(biāo)

記錄繼發(fā)孔型ASD的TTE最大直徑，肺動(dòng)脈平均壓，選擇的封堵器直徑；比較2組患者封堵治療術(shù)后并發(fā)癥，隨訪3~6月的心臟超聲、殘余分流、封堵器移位及其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的不良影響。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　一般情況

兩組患者性別、年齡、肺動(dòng)脈平均壓、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等基本指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)前ASD最大直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2　封堵器直徑及封堵器釋放后腰部直徑

A組選用封堵器直徑低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組封堵器釋放后腰部X線直徑低于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3　術(shù)后并發(fā)癥

所有患者均封堵成功，術(shù)后即時(shí)超聲及X線顯示封堵器位置形態(tài)均滿意，分流完全阻斷，無殘余分流，未影響周圍解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后3~4 d痊愈出院。B組1例術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)封堵成功；1例術(shù)后2月出現(xiàn)頻發(fā)房早，予倍他樂克口服后緩解；1例術(shù)后第1天出現(xiàn)心房顫動(dòng)，予胺碘酮治療后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。A組1例術(shù)后第1天復(fù)查超聲出現(xiàn)<5 mm分流，1月時(shí)復(fù)查分流消失。所有患者隨訪3～12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)封堵器脫落、心率失常及殘余分流等并發(fā)癥。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組患者選擇封堵器的直徑及

封堵器釋放后腰部直徑( )

Tab.2　Occluder diameter and waist diameter after the

release of occlude of patients in the two groups

表2　兩組患者選擇封堵器的直徑及

封堵器A組(n=36)B組(n=40)P直徑(mm)21.40±4.7025.00±5.500.04放后直徑(mm)20.00±7.1122.50±6.210.19

3討論

國(guó)內(nèi)楊天和[4]總結(jié)123例繼發(fā)孔ASD患者的外科修補(bǔ)資料，發(fā)現(xiàn)ASD解剖變異大，多數(shù)偏離卵圓孔，類圓形不足10%。本研究亦發(fā)現(xiàn)最大直徑及最小直徑變異極大(扁率值由0.01～0.59)。同時(shí)，國(guó)外Chien等[8]研究顯示，ASD封堵器大小對(duì)封堵后心臟結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)有影響，應(yīng)選擇個(gè)體化封堵器。國(guó)內(nèi)楊天和等的相關(guān)研究也顯示[4-5]，根據(jù)TTE測(cè)量ASD最大直徑及相垂直直徑，應(yīng)用橢圓周長(zhǎng)公式計(jì)算封堵器直徑可使中遠(yuǎn)期心房形態(tài)及功能恢復(fù)更快、更好，提出了生理性封堵的概念，但根據(jù)橢圓周長(zhǎng)公式計(jì)算封堵器直徑，過程稍復(fù)雜，可操作性欠佳。本研究首次引入扁率概念，并根據(jù)扁率計(jì)算出扁平指數(shù)，實(shí)現(xiàn)了扁平程度與量化取值的正比關(guān)系，用來校正封堵器尺寸，達(dá)到了應(yīng)用橢圓周長(zhǎng)公式計(jì)算封堵器直徑同樣的效果。本研究結(jié)果顯示, 兩組患者性別、年齡、肺動(dòng)脈平均壓、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等基本指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)前ASD最大直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后A組選用封堵器直徑低于B組(P<0.05)；A組封堵器釋放后腰部X線直徑低于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次調(diào)查的所有患者均封堵成功，術(shù)后即時(shí)超聲及X線顯示封堵器位置形態(tài)均滿意，分流完全阻斷，無殘余分流，不影響周圍解剖結(jié)構(gòu)；所有患者隨訪3～12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)封堵器脫落、心率失常及殘余分流等并發(fā)癥。按扁平指數(shù)計(jì)算增加值選擇封堵器，達(dá)到了減少封堵器尺寸的目的，也未發(fā)生殘余分流及封堵器脫落等并發(fā)癥，同時(shí)成功率不受影響，因此在傳統(tǒng)封堵器選擇方法基礎(chǔ)上，根據(jù)扁平指數(shù)選擇相應(yīng)直徑大小的封堵器可能更符合生理，同時(shí)具有簡(jiǎn)便實(shí)用、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)。

4參考文獻(xiàn)

[1] Rosenfeld HM ,Vander Velvd ME,Sanders SP.et al. Echoccardiographic predictors to Candiday for successful transcatheter artial septal closuye[J].Catnet Cardiovasc Diagn, 1995 (34):29-34.

[2] 張玉順，張軍，李寰，等. Amplatzer封堵法改良Ⅲ——經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量值指導(dǎo)選擇封堵器的可行性[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2002 (2):180-183.

[3] Mugge A ,Daniel WG,Angermann C,et al. Atrial septal aneurysm in adult patients， A multicenter study using transthoracic and transesophageal echocaidi ography[J].Circulation, 1995(11)：2785-2792.

[4] 楊天和，楊世虞，李正倫，等.繼發(fā)孔型房間隔缺損形態(tài)學(xué)與經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉的可行性探討[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 1997(4):353-355.

[5] Rao PS,Langhough R .Relation of echocardiographic. Shut flow,and angiographic size to the stretcheed diameter of the artial septal[J].Am Heart J, 1991(122): 505-508.

[6] 楊天和,楊永耀,俞杉,等.橢圓周長(zhǎng)公式在房間隔缺損介入封堵治療中的應(yīng)用及對(duì)術(shù)后心臟重構(gòu)和心功能的影響[J].實(shí)用兒科臨床雜志, 2009(6):68-69.

[7] 楊天和,楊永耀，蔣清安，等.房間隔缺損介入治療封堵器選擇對(duì)心臟重構(gòu)和心功能的影響.中華心血管病雜志， 2009(7)：45-47.

[8] 中華兒科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編輯委員會(huì).先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介治療指南[J]. 中華兒科雜志, 2004(3):234-239.

(2015-08-02收稿，2015-09-22修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 周凌