健康管理在高血壓人群中的應(yīng)用

曾星星

摘要：在我國隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，高血壓患病率呈逐年上升趨勢，是我國重大的公共衛(wèi)生問題，防治工作形勢非常嚴(yán)峻[1]。2010年我國高血壓指南中明確指出高血壓可能造成心臟、血管、腎臟、眼底和腦等器官損害，提倡實現(xiàn)高血壓的早期治療，全程管理，避免并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本文通過解析健康管理的定義、基本步驟和服務(wù)流程，以探討健康管理在高血壓人群中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：健康管理 高血壓 應(yīng)用

1.健康管理的定義

健康管理這一術(shù)語最早可以追溯到20 世紀(jì)70 年代，，在不同的背景下它被賦予不同的內(nèi)容、不同的意義，健康領(lǐng)域方面的專家到目前還沒有給健康管理下一個統(tǒng)一、公認(rèn)的概念[3]。在我國較為廣泛認(rèn)可的健康管理定義是陳君石等編著的《健康管理師》教材中給出的：健康管理是指對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程[4]。其宗旨是調(diào)動各方面包括個人及社會的積極性，充分利用有限的資源實現(xiàn)健康效果最大化[5]。健康管理的具體做法就是為個體和群體（包括政府）提供有針對性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動來改善健康。

2.健康管理的基本步驟和服務(wù)流程

健康管理有三個基本步驟：第一步是了解和掌握你的健康，開展健康狀況檢測和信息收集。第二步是關(guān)心和評價你的健康，開展健康風(fēng)險評估和健康評價。第三步是改善和促進你的健康，開展健康風(fēng)險干預(yù)和健康促進，進行健康干預(yù)。一般來說，健康管理常用的服務(wù)流程由以下五個部分組成：（1）健康體檢（2）健康評估（3）個人健康管理咨詢（4）個人健康管理后續(xù)服務(wù)（5）專項的健康及疾病管理服務(wù)[6]。

3.高血壓人群健康管理的具體實施步驟：

3.1信息采集

從信息的來源上可以分為問卷、健康體檢、相關(guān)疾病管理的隨訪表等。具體內(nèi)容為：

（1）填寫個人基本信息調(diào)查表：主要包括個人姓名、性別、出生年月、身份證號、工作單位、聯(lián)系方式、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、藥物過敏史、既往病史、家族史及遺傳史。

（2）填寫生活方式信息記錄表：主要包括吸煙、飲酒、水果蔬菜攝入情況、體力活動方面。

（3）填寫體檢信息記錄表：主要包括一般情況：血壓、心率、身高、體重、BMI、腰圍；器官功能檢查包括眼底血管檢查、心肺功能等；實驗室檢查：尿糖、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、血脂含CHO/TC/LDLC/HDLC、肝功含ALT/AST/ALB、腎功含Scr、BUN、尿微量蛋白、C反應(yīng)蛋白；儀器檢查：心電圖、超聲檢查脂肪肝、頸動脈彩超、動脈硬化檢查、心臟超聲檢查。

3.2健康風(fēng)險評估

高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓[7]。

3.2.1高血壓的危險因素

當(dāng)前公認(rèn)的高血壓危險因素有以下幾個方面：（1）高鈉低鉀飲食（2）超重和肥胖（3）飲酒（4）精神緊張（5）缺乏體力活動（6）吸煙（7）其他如血脂血糖等[8]。

3.2.2高血壓患者的危險分層

（1）第一層：高血壓1級（低危組）：血壓水平為140～159/90～99mm Hg，且無其他危險因素（年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、身體活動少），沒有靶器官損害（左室肥厚、周圍血管病、視網(wǎng)膜病和糖尿?。?。沒有相關(guān)臨床疾患（如心腦腎疾病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病和糖尿病）。

（2）第二層：高血壓2級（中危組）：血壓水平為140～159/90～99mm Hg，并伴有1-2個危險因素；或者血壓水平為160～179/100～109mm Hg，但無其他情況。

（3）第三層：高血壓3級（高危組）：血壓水平≥180/110mm Hg；或者血壓水平140～179/90～109mm Hg，并伴有≥3個危險因素；或者血壓水平≥140/90 mm Hg，且具有靶器官損害或臨床狀況[9]。

3.3制定干預(yù)計劃

根據(jù)患者高血壓病情確定分類管理水平、同時考慮個人需求、心理及家庭因素，制定個性化的高血壓干預(yù)計劃。高血壓干預(yù)和管理內(nèi)容應(yīng)包括：非藥物治療、藥物治療、血壓相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測、健康教育、高血壓患者自我管理及支持等綜合性措施。開發(fā)高血壓患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力，為患者提高咨詢等健康指導(dǎo)。定期為高血壓患者進行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

3.4執(zhí)行干預(yù)計劃

高血壓的干預(yù)策略是非藥物治療（健康生活方式調(diào)整）和藥物治療相結(jié)合，兩手一起抓，兩手都要硬。在高血壓的控制方面，有學(xué)者提出均衡的膳食和適當(dāng)運動同樣可以達到藥物治療的效果[10]。可見，高血壓的非藥物治療至關(guān)重要，在藥物治療的同時，不可忽視非藥物治療的作用。

3.4.1藥物治療

指導(dǎo)患者科學(xué)合理用藥，隨訪督導(dǎo)服藥，遵循個體化規(guī)律用藥的治療原則。根據(jù)患者定期復(fù)查時的血壓、血脂等指標(biāo)評定血壓控制效果，由?？漆t(yī)師進行用藥調(diào)整指導(dǎo)，囑患者按時、按量嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥，努力提高患者對治療的依從性。有研究表明，男、女高血壓患者遵醫(yī)囑用藥的比例僅為24.6%和47.5%，健康管理干預(yù)可使患者遵醫(yī)囑用藥情況得到有效改善[11]。

3.4.2非藥物治療

（1）健康飲食限制鈉鹽攝入量。鈉鹽可明顯升高血壓，增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險，而鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均明顯高于世界衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于6g的推薦，而鉀鹽攝入則嚴(yán)重不足。因此，采取的主要措施包括：①盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；②減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；③少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；④增加蔬菜和水果的攝入量；⑤腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。

（2）控制體重。超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一。衡量超重和肥胖最簡單和常用的生理指標(biāo)是體重指數(shù)（BMI）和腰圍。應(yīng)控制BMI在18.5～23.9Kg/m?，腰圍應(yīng)<90/85cm（男/女）。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5-1Kg為宜。對于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用減肥藥物控制體質(zhì)量。

（3）不吸煙。吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。被動吸煙也會明顯增加心血管疾病危險。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，明顯增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復(fù)吸率也很高。因此，醫(yī)生應(yīng)強烈建議并督促高血壓患者戒煙，并指導(dǎo)患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時也應(yīng)對戒煙成功者進行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。

（4）限制飲酒。長期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可明顯降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險。所有患者均應(yīng)控制飲酒量，每日酒精攝入量不應(yīng)超過25（男性）、15g（女性）。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒或葡萄酒（或米酒）或啤酒的量分別少于50、100和300ml/d。

（5）體育鍛煉。定期的體育鍛煉則可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應(yīng)進行適當(dāng)?shù)捏w力活動（每天30min左右）；而每周則應(yīng)有3次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動計劃包括3個階段：①5-10min的輕度熱身活動；②20-30min的耐力活動或有氧運動；③放松階段，約5min，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。運動的形式和運動量均應(yīng)根據(jù)個人的興趣、身體狀況而定。

（6）減輕精神壓力，保持心理平衡。心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。長期、過度的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會明顯增加心血管風(fēng)險。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特征的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。

（7）自我監(jiān)測。建議患者定期自測血壓、體重，并教會其測量的正確方法。

3.4.3高血壓患者的自我管理

主要內(nèi)容包括高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，增加患者隨訪管理的依從性，患者自我管理的知識和技能。

3.4.4協(xié)調(diào)

協(xié)調(diào)衛(wèi)生保健服務(wù)是健康管理的重要內(nèi)容，為患者建立雙向轉(zhuǎn)診通道。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療條件不是十分完善，所以要與上級醫(yī)院之間建立通暢、互利、有效的雙向轉(zhuǎn)診機制[12]。

3.5隨訪和效果評價

3.5.1每次隨訪都了解患者的癥狀、體征、血壓、體重等高血壓及其并發(fā)癥的變化，以及藥物治療、非藥物治療、自我管理等情況。按高血壓的分級管理，隨訪頻次為：高血壓1級，至少每3個月隨訪1次；高血壓2級，至少每2個月隨訪1次；高血壓3級，至少每月隨訪1次。

3.5.2個人評價指標(biāo)：個體教育以知信行評價標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，它在評價患者知曉率、依從度、自我管理行為現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，更符合個體化需求，可增進患者自我管理能力，促進患者血壓平穩(wěn)[13]。按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良3個等級。（優(yōu)良：全年累計有9個月以上的時間血壓記錄在140/90mm Hg以下。尚可：全年有6-9個月的時間血壓記錄在140/90mm Hg以下。不良：全年有不足6個月的時間血壓記錄在140/90mm Hg以下。）

3.5.3社區(qū)評價指標(biāo)：社區(qū)管理的工作指標(biāo)：社區(qū)高血壓患者建檔百分比、高血壓隨訪覆蓋率、治療率、患者滿意度等。高血壓管理的效果指標(biāo)：防治知曉率、控制率、危險因素情況、并發(fā)癥情況等。

4.總結(jié)

高血壓作為一種只可控制無法治愈的慢性非傳染性疾病，要想取得較好的防治效果，除了規(guī)范的藥物治療外，改善不良生活行為方式等危險因素至關(guān)重要[14]。而健康管理在高血壓人群中的應(yīng)用，其核心是高血壓危險因素的控制和不良生活方式的干預(yù)。本文希望通過健康管理的實施，使高血壓人群能了解到高血壓的相關(guān)知識，增強自我管理意識；通過制定詳細(xì)的干預(yù)措施和隨訪，幫助和督促患者建立健康的生活方式并持之以恒，達到預(yù)防和控制高血壓，以及減少心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生。

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