Kartagener

金威 馬娟娟

摘要：背景：復(fù)發(fā)性下呼吸道感染是我們在臨床實(shí)踐中遇到的常見問題，但是臨床醫(yī)生可能因?yàn)槲凑J(rèn)識到該疾病的根本原因而讓患者遭受不必要或不恰當(dāng)?shù)闹委?。?fù)發(fā)性下呼吸道感染原因很多，最常見的原因是免疫機(jī)制出現(xiàn)異常，以及呼吸道的纖毛或粘液的異常。我們報告一個成人病例的復(fù)發(fā)性下呼吸道感染具有經(jīng)典的Kartagener's綜合征的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征。這是罕見的遺傳性疾病，其在近一半的原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）的病例中可見。結(jié)論：Kartagener's綜合征臨床罕見，很多以呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀就診，極易漏診，加強(qiáng)對該病的認(rèn)識對于提高該病早期診斷及治療至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：Kartagener' s 綜合征；支氣管擴(kuò)張；內(nèi)臟反轉(zhuǎn)；病例報告

病例介紹：

Kartagener' s 綜合征（KS）臨床表現(xiàn)為鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位3 大特征，分為完全型和不完全型，若3項特征均具備為完全型，若只有支氣管擴(kuò)張和內(nèi)臟轉(zhuǎn)位2項特征則為不完全型[1]。此病例罕見，據(jù)報道發(fā)病率1/120 000～1/32 000[2]，因此，為進(jìn)一步了解其發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，治療和預(yù)后，現(xiàn)就本院診治的Kartagener' s 綜合征1例進(jìn)行病例報告，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

病例資料：

患者，男，31歲，未婚，無業(yè)。因“反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血8年，加重伴發(fā)熱半月”入院，患者于8年前開始無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色或黃色痰，無惡臭，無心慌、胸悶，無喘氣、胸痛等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染等對癥治療后癥狀可緩解。此后癥狀易反復(fù)發(fā)作，并伴有間斷咯血，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“支氣管擴(kuò)張”。半月前再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，且癥狀較前加重，伴有發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39.5℃，并有痰中帶血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治一周（具體不詳），癥狀無明顯緩解，今為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“支氣管擴(kuò)張”收住院。既往否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)藥物過敏史；入院時查體：T 37.6℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 98/66mmHg，神清，雙肺可聞及濕羅音，右位心，HR 110bpm，律齊，未聞及病理性雜音。全腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：心臟彩超：鏡像右位心，左右心房位置與正常相反。肺部CT：支氣管擴(kuò)張，右位心。腹部MRI：內(nèi)臟反轉(zhuǎn)。入院后給予左氧氟沙星，依替米星抗感染、化痰、并結(jié)合體位引流等對癥支持治療一周后，患者癥狀緩解后出院。

討論：

原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙（PCD）可以是先天性或獲得性的，是遺傳性常染色體隱性疾病，其特征在于支氣管擴(kuò)張，鼻竇炎和中耳炎。大約一半的PCD患者具有內(nèi)臟位置反轉(zhuǎn)[3]。當(dāng)內(nèi)臟位置反轉(zhuǎn)與PCD相關(guān)時，則稱為Kartagener's綜合征[4]。由于PCD是纖毛運(yùn)動障礙，并且由于正常的纖毛跳動對于胚胎發(fā)育期間不同內(nèi)臟的旋轉(zhuǎn)是必要的，一半PCD將由于隨機(jī)旋轉(zhuǎn)而具有位置反轉(zhuǎn)，而另一半具有正常位置[5]。在這個類別下包括動力蛋白臂的許多缺陷，包括動力臂，輻射狀輪輻和微管的結(jié)構(gòu)異常[6]。動力臂的結(jié)構(gòu)異常是最常見的[7]。絲狀體出現(xiàn)運(yùn)動障礙，它們的協(xié)調(diào)的推進(jìn)作用減弱并且細(xì)菌清除受損。臨床表現(xiàn)包括復(fù)發(fā)性上下呼吸道感染，如鼻竇炎，中耳炎和支氣管擴(kuò)張[6]。男性通常是不育的，因?yàn)椴挥木覽8]。

Kartagener' s 綜合征（KS）是先天性常染色體隱性遺傳疾病原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙（PCD）的一種最嚴(yán)重的亞型，臨床罕見。在近親結(jié)婚家庭中有20%～30%的高發(fā)率[9]。目前已證實(shí)與 PCD 相關(guān)的基因突變有 3 個：DNA I1、DNAH5、DNAH11[10] 。臨床表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位伴或不伴副鼻竇炎，發(fā)病原因尚不明確，為原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙（PCD）特殊類型。由于呼吸道纖毛上皮的先天性結(jié)構(gòu)異常和活動障礙，而引起黏液纖毛運(yùn)輸功能的下降，從而引起粘液分泌物和細(xì)菌的潴留，導(dǎo)致持續(xù)或反復(fù)感染，形成支氣管擴(kuò)張、副鼻竇炎。但內(nèi)臟移位與纖毛運(yùn)動異常的關(guān)系尚無定論，有人認(rèn)為胎兒時期纖毛在身體各器官正常右旋中起一定作用，纖毛運(yùn)動障礙時胎兒器官排列失常使內(nèi)臟旋轉(zhuǎn)不良。在高度專業(yè)化的中心可以通過異常糖精試驗(yàn)的存在可以在成人中檢測到受損的粘膜纖毛清除情況，記錄糖精沉積在下鼻甲上后在口中品嘗的時間，也可以用適當(dāng)?shù)膶I(yè)視頻顯微鏡測量電視拍頻[11]。精子尾部和呼吸道毛細(xì)管可用電子顯微鏡設(shè)備進(jìn)行觀察以協(xié)助診斷[12]。但是這些檢測手段是侵入性的，目前我們對Kartagener' s 綜合征的診斷是基于臨床和影像學(xué)研究。

PCD 的治療涉及廣泛，需要多?？葡嗷f(xié)同，目前無特殊治療方法，治療原則為積極控制感染，防止或延緩支氣管擴(kuò)張的發(fā)生與發(fā)展，可選用敏感抗生素抗感染治療，配合祛痰藥和體位引流促進(jìn)粘液排出，同時應(yīng)積極治療鼻竇炎、副鼻竇炎；若支氣管病變較局限、有手術(shù)指征的可考慮行肺葉部分切除手術(shù)。PCD 的癥狀是反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者能正常生活，對癥狀嚴(yán)重患者應(yīng)積極治療，以提高其生存率及生活質(zhì)量。

總結(jié)：

Kartagener' s 綜合征臨床罕見，很多以呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀就診，極易漏診，加強(qiáng)對該病的認(rèn)識對于提高該病早期診斷及治療至關(guān)重要。對于呼吸科門診，心前區(qū)聽診及影像學(xué)檢查至關(guān)重要，對于反復(fù)發(fā)作的支氣管肺炎門診患者，發(fā)現(xiàn)心間區(qū)跳動位于右側(cè)胸腔，無論雙肺有無羅音，均應(yīng)行胸部X線檢查，如證實(shí)右位心伴腹腔臟器鏡面反轉(zhuǎn)，則進(jìn)一步行肺部CT平掃，如證實(shí)支氣管擴(kuò)張，結(jié)合內(nèi)臟反轉(zhuǎn)，即可診斷為Kartagener' s 綜合征。需進(jìn)一步性鼻竇及副鼻竇相關(guān)檢查，詳細(xì)詢問其父母有無近親結(jié)婚史，從而達(dá)到確診，避免漏診。門診醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對該病的正確認(rèn)識及會診，降低漏診率，做到對Kartagener' s 綜合征早發(fā)現(xiàn)，早治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] Kartagener M，Horlacher A. Situs viscerum inversus and polyposisnasi in eineum Falle familiaerer Brouchiectasien[J]. Beitr Klin Tub. 1936；87：331-333.

[2] Geremek M，Zietkiewicz E，Diehl SR，et al. Linkage analysis localises a Kartagener syndrome gene to a 3.5 c M region on chromosome 15q24-25[J]. J Med Genet，2006，43（1）：e1.

[3] Masud IU，Din SU. Kartagener's Syndrome[J]. Gom J Med Sci. 2006；4（2）：79-81.

[4] Olbrich H，Haffnex K，Kispert A，Volkel A，Volz A，Sasmaz G，et al. Mutation in DNA H5 cause primary cilliary dyskinesia and randomization of left right asymmetry[J]. Nature Genet. 2002；30：143-144.

[5] None PG，Bali D，Carson JL，et al. Discordant organ laterality in monozygotic twins with primary cilliary dyskinesis[J]. Am J Med Genet. 1999；82：155-160.

[6] Gregory T，Weinberger SE. Bronchiectasis and Lung abscess[J]. Harrison's Principles of Internal Medicine.（17th. Edition）II：1629-1632.

[7] Eavey RD，Nadol JB，Jr，Holmes LB，Laird NM，Lapey A，Joseph MP，et al. Kartagener's Syndrome：A blinded controlled study of cilia ultrastructure[J].Arch Otolaryng Head Neck Surg. 1986；112：646-650.

[8] Guerrant JL，Douty T，Tegtmeyer C，Jahrsdoerfer RA. Bronchiectasis in the immotile cilia syndrome[J]. New Eng J Med. 1978；298：282.

[9] Meeks M，Bush A. Primaryciliarydyskinesia（PCD）[J]. PediatriPul-monology. 2000，29：307-316.

[10] Leigh MW，Pittman JE，Carson JL，et al. Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/ Kartagener syndrome[J]. Genet Med. 2009，11（7）：473-487.

[11] Seaton D. Bronchiectasis[J]. Crofton and Douglas's respiratory disease.（5th edition）2000；1：794-828.

[12] Greenstone M，Newman-Tailor A，Cole P. Bronchiectasis and oligospermia：two families[J]. Thorax. 1986；41：80.