某公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系優(yōu)化與完善

宋 丹

（淮安市婦幼保健院人事科，江蘇 淮安 223002）

績(jī)效評(píng)價(jià)作為一種重要的管理工具，越來(lái)越受到衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。2012年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，文件要建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系。2014年，國(guó)務(wù)院在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)中，指出要完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法，依托信息化手段加強(qiáng)量化考核和效果考核，鼓勵(lì)引入第三方考核。2015年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，為各級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指明了方向。由此可見(jiàn)，研究公立醫(yī)院績(jī)效管理，對(duì)于提高公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力意義重大而深遠(yuǎn)。

1 公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

自2012年國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》以來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和公立醫(yī)院先后采用了績(jī)效考評(píng)方式來(lái)管理醫(yī)院，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率得到了提升，病人滿意度也有所改善，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和社會(huì)效益，但也存在績(jī)效指標(biāo)不合理、設(shè)置不科學(xué)等問(wèn)題。

1.1 績(jī)效管理與績(jī)效評(píng)價(jià)混為一談

許多行政部門(mén)和公立醫(yī)院認(rèn)為績(jī)效評(píng)價(jià)就是績(jī)效管理，其實(shí)績(jī)效管理包括績(jī)效計(jì)劃、績(jī)效實(shí)施與輔導(dǎo)、績(jī)效評(píng)價(jià)和績(jī)效反饋，績(jī)效管理是一系列過(guò)程，而績(jī)效評(píng)價(jià)只是績(jī)效管理的一個(gè)環(huán)節(jié)［1］。當(dāng)前有的公立醫(yī)院只注重績(jī)效評(píng)價(jià)，卻忽視績(jī)效輔導(dǎo)與反饋，而績(jī)效反饋則是績(jī)效改進(jìn)的重要環(huán)節(jié)，因而績(jī)效管理效果并不是很好，組織的績(jī)效不能得到有效改進(jìn)和提高。

1.2 績(jī)效指標(biāo)值設(shè)置欠合理

目前衛(wèi)生行政部門(mén)雖然對(duì)公立醫(yī)院制定了績(jī)效評(píng)價(jià)辦法，但是存在績(jī)效指標(biāo)值設(shè)置不合理、各指標(biāo)間不平衡、沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Φ葐?wèn)題，如平均住院日過(guò)短，有的公立醫(yī)院為了縮短平均住院日，將臨床科室的平均住院日考核一并納入獎(jiǎng)金考核，有的醫(yī)生為了縮短平均住院日，對(duì)病人實(shí)施分解住院，造成病人就醫(yī)不便和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)量化性不足

當(dāng)前公立醫(yī)院針對(duì)員工的績(jī)效考核指標(biāo)，主要是對(duì)德、能、勤、績(jī)四個(gè)方面的綜合考核，但是這種考核評(píng)價(jià)缺乏可以量化的考核指標(biāo)，不便于操作，年終績(jī)效評(píng)價(jià)流于形式，存在“輪流坐莊”或“請(qǐng)客拉票”評(píng)選先進(jìn)個(gè)人的現(xiàn)象，嚴(yán)重違背年終考核的初衷，挫傷高績(jī)效優(yōu)秀員工的工作積極性。

1.4 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置科學(xué)性不夠

公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)雖然進(jìn)行了優(yōu)化，但是在實(shí)際中仍存在著績(jī)效與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)簡(jiǎn)單直接掛鉤問(wèn)題，手術(shù)量、檢查單數(shù)量等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)仍是評(píng)價(jià)醫(yī)生的重要指標(biāo)，這種評(píng)價(jià)方式不能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，不利于公立醫(yī)院長(zhǎng)期健康發(fā)展。

1.5 缺乏有效的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)

由于績(jī)效評(píng)價(jià)涉及的內(nèi)容比較多、周期長(zhǎng)、業(yè)務(wù)處理復(fù)雜等特點(diǎn)，導(dǎo)致高績(jī)效員工的績(jī)效沒(méi)有得到及時(shí)的反饋認(rèn)可而產(chǎn)生挫敗感，或者評(píng)價(jià)者僅根據(jù)近期員工不足表現(xiàn)而做出簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)，因此傳統(tǒng)的手工操作在績(jī)效評(píng)價(jià)中越來(lái)越不能有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效考評(píng)目的。

2 國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)

美國(guó)、英國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)相繼建立完善的衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系，以此來(lái)提高衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效［2］，例如美國(guó)的ORYX方案，英國(guó)的以衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)、質(zhì)量與結(jié)果為核心的指標(biāo)體系考核方法，日本的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審制度等。

2.1 美國(guó)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)

美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審一直是由民間志愿組織和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供群體組織的，其中最有權(quán)威性的評(píng)審機(jī)構(gòu)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO），該機(jī)構(gòu)于1997年推出了ORYX方案，該方案將績(jī)效評(píng)價(jià)整合到醫(yī)院評(píng)審中，該方案設(shè)計(jì)了核心維度與非核心維度，評(píng)價(jià)的時(shí)候醫(yī)院可根據(jù)自身情況選擇核心維度與非核心維度的數(shù)量組合，核心維度以5個(gè)具體疾病的測(cè)量為關(guān)鍵領(lǐng)域，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括臨床績(jī)效、病人滿意度、健康狀況和行政與財(cái)務(wù)績(jī)效等，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的實(shí)際情況以及體現(xiàn)指標(biāo)體系靈活性，該方案也推出了供醫(yī)院自主選擇的非核心維度相關(guān)指標(biāo)［3，4］。

2.2 英國(guó)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)

英國(guó)醫(yī)療服務(wù)的基本特征是全民免費(fèi)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度（NHS），國(guó)家在衛(wèi)生保健方面投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的80%以上，但是這種免費(fèi)制度因效率低下造成長(zhǎng)期的排隊(duì)現(xiàn)象，鑒于這種現(xiàn)狀，英國(guó)對(duì)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)側(cè)重于醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率兩個(gè)方面，采用衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與結(jié)果指標(biāo)體系（Quality and Outcomes Framework）來(lái)考核衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效。評(píng)價(jià)維度主要包括臨床服務(wù)方面、組織機(jī)構(gòu)方面、病人體驗(yàn)方面和其它服務(wù)方面，每個(gè)方面又包括不同的類別和指標(biāo)，如臨床服務(wù)方面中又包括臨床操作標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)、質(zhì)量與安全、病人體驗(yàn)方面［5］。

2.3 日本醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)

20世紀(jì)80年代中期，日本醫(yī)師會(huì)和厚生省先后成立了醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審研究會(huì)，90年代研究會(huì)確定在日本建立作為事業(yè)單位的第三方評(píng)審組織，采用一套合理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行公正的評(píng)審工作，評(píng)審以書(shū)面審查和訪問(wèn)審查相結(jié)合的方式進(jìn)行，書(shū)面審查又包括醫(yī)院現(xiàn)狀調(diào)查和自我評(píng)估兩方面。主要目的是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行學(xué)術(shù)的、中立的評(píng)審，而評(píng)審內(nèi)容主要有：醫(yī)院的宗旨和組織機(jī)構(gòu)、地區(qū)居民保健需要滿足程度、診療質(zhì)量的保證、護(hù)理服務(wù)的適宜性和有效性、患者信任度、滿意度和經(jīng)營(yíng)管理的合理性［6］。

2.4 WHO的歐洲醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)

2003年世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處發(fā)起了“用于質(zhì)量改進(jìn)的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工具（PATH）”項(xiàng)目，用于發(fā)展和推廣醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方法。該系統(tǒng)超越傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，不同于以往基于財(cái)務(wù)績(jī)效或臨床績(jī)效，而采用多維績(jī)效評(píng)價(jià)，包括4個(gè)縱向維度和2個(gè)橫向維度，縱向維度為臨床效果、效率、員工為導(dǎo)向和響應(yīng)治理，橫向維度為醫(yī)療安全性和以病人為中心，并確定17個(gè)核心指標(biāo)和24個(gè)附加指標(biāo)［5］。

3 我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)優(yōu)化與完善的路徑

通過(guò)對(duì)美國(guó)、英國(guó)等國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的績(jī)效評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)是促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證患者安全就醫(yī)和增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的有效方式，因此完善公立醫(yī)院績(jī)效管理意義重大而深遠(yuǎn)。

3.1 科學(xué)設(shè)置績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

首先，可以參考美國(guó)的做法，將績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)劃分為核心指標(biāo)和非核心指標(biāo)。其次，科學(xué)設(shè)置指標(biāo)，借助平衡計(jì)分卡原理，堅(jiān)持重視指標(biāo)，但不唯指標(biāo)的原則，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況按照PDCA的原理動(dòng)態(tài)調(diào)整指標(biāo)，如國(guó)家、省重點(diǎn)學(xué)科，應(yīng)適當(dāng)放寬平均住院日和次均費(fèi)用的考核，這樣有利于收治疑難病例，有利于攻克難題，促進(jìn)學(xué)科與醫(yī)學(xué)人才發(fā)展。

3.2 堅(jiān)持科學(xué)量化指標(biāo)的原則

針對(duì)員工的年終績(jī)效評(píng)價(jià)，對(duì)德能勤績(jī)進(jìn)一步量化，進(jìn)行評(píng)分制。德方面，對(duì)于收紅包或者有效投訴的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的實(shí)行一票否決；能方面，對(duì)于業(yè)務(wù)能力突出的，實(shí)行加分制；勤方面，主要是人事考勤，請(qǐng)假超過(guò)人事規(guī)定的一票否決；績(jī)方面，主要是業(yè)績(jī)，績(jī)效評(píng)價(jià)堅(jiān)持公平性的原則。如科研和論文等，通過(guò)打分制，從而使高績(jī)效者脫穎而出。

3.3 注重績(jī)效反饋和績(jī)效輔導(dǎo)

衛(wèi)生行政部門(mén)和公立醫(yī)院的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院績(jī)效的輔導(dǎo)導(dǎo)師，對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)中存在的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行反饋，可以實(shí)行半年反饋，并列出反饋清單，對(duì)其進(jìn)行績(jī)效輔導(dǎo)，提出改進(jìn)措施，而被考評(píng)部門(mén)和責(zé)任人應(yīng)對(duì)績(jī)效反饋進(jìn)行改進(jìn)，并提交績(jī)效改進(jìn)措施與效果，年終進(jìn)行最終績(jī)效評(píng)價(jià)。

3.4 成立專業(yè)的第三方績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)

目前公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)主要是上級(jí)主管部門(mén)，上級(jí)主管部門(mén)考核評(píng)價(jià)可能存在不客觀、不專業(yè)、不獨(dú)立等問(wèn)題，可以借鑒日本的成功做法，建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，實(shí)行績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的量化統(tǒng)一，考核結(jié)果信息公開(kāi)、透明和有效反饋等。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出“支持發(fā)展第三方醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、健康管理服務(wù)評(píng)價(jià)，以及健康市場(chǎng)調(diào)查和咨詢服務(wù)?！崩?，2008年海南省成立的非政府組織形式的醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心，在第三方醫(yī)院評(píng)價(jià)方面做了有益的探索。

3.5 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)堅(jiān)持公開(kāi)、公平和公正的原則

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)該按照“績(jī)效優(yōu)先、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、統(tǒng)籌兼顧、堅(jiān)持公平”的原則［7］，向臨床一線、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的科室傾斜，合理拉開(kāi)距離，重技術(shù)、重業(yè)績(jī)、重風(fēng)險(xiǎn)、重視重點(diǎn)學(xué)科，注重激勵(lì)一線人員，促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科和人才的不斷進(jìn)步和科學(xué)發(fā)展。

3.6 建立績(jī)效管理信息系統(tǒng)

績(jī)效管理信息系統(tǒng)建立便于收集績(jī)效信息，方便績(jī)效管理，打破績(jī)效管理“信息孤島”，系統(tǒng)圍繞戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)、管理等方面進(jìn)行信息的加工和處理，為績(jī)效評(píng)價(jià)提供所需信息，同時(shí)可以避免績(jī)效信息造假，并不斷收集最新信息，提高信息的系統(tǒng)性和時(shí)效性，改善信息質(zhì)量［8］。

3.7 建立有效的監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制

我國(guó)公立醫(yī)院具有明顯的壟斷性和政府資源傾斜性，容易導(dǎo)致醫(yī)院缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)若沒(méi)有建立有效的監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，勢(shì)必會(huì)流于形式，因此可以在新聞媒體上公布各家醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)情況，使公眾了解醫(yī)院的運(yùn)行情況，保證公眾的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)；同時(shí)也為財(cái)政、人力資源與社會(huì)保障等有關(guān)部門(mén)制定政策和進(jìn)行監(jiān)督提供了決策依據(jù)。通過(guò)利用績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，引導(dǎo)公立醫(yī)院為患者提供安全、價(jià)廉、有效的醫(yī)療服務(wù)［9］。

3.8 注重醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)戰(zhàn)略導(dǎo)向性

當(dāng)前世界各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以患者為中心和持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量作為醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容，因此我國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)該緊跟世界潮流，建立以公益性為核心的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，同時(shí)公立醫(yī)院應(yīng)明確自身的愿景、使命、價(jià)值觀和戰(zhàn)略，提高醫(yī)院運(yùn)行效率、改善服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用和提高患者的滿意度［4，10］。

目前我國(guó)公立醫(yī)院改革已進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院改革的成敗與否直接關(guān)系著醫(yī)改的成敗。因此，借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)做法，對(duì)于解決我國(guó)當(dāng)前公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中存在的問(wèn)題，全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革，建立科學(xué)的績(jī)效管理模式，促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展，提升公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力具有重要意義。