影響ICU重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施相關因素的研究

王琰瓊 楊祖愔 馮 波 賀 玲 陶永芳

（江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院 江蘇南京 210000）

1 資料和方法

1．1 一般資料：前瞻性研究分析2013年06月至2013年12月入住我科重癥監(jiān)護室（ICU）實施EN治療的患者。納入標準：①入住ICU并實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者；②實施腸內(nèi)營養(yǎng)≥3天；③全EN營養(yǎng)患者；④每天EN營養(yǎng)達到危重患者最低需求量（25kcal／kg／d）。［1］排除標準：實施 EN 治療同時伴隨腸外營養(yǎng)患者。

1．2 方法

1．2．1 營養(yǎng)支持方法：符合納入標準的患者均放置鼻胃管或鼻腸管或胃腸造瘺管，根據(jù)醫(yī)囑實施腸內(nèi)營養(yǎng)≥3天，首次以滅菌注射用水250～500ml，觀察無不良反應、生命體征穩(wěn)定，則給予EN營養(yǎng)制劑，如百普力、能全力等。每8小時確認一次輸注管通暢及在位情況，同時檢查胃潴留情況（≥200ml，予以減慢或暫停輸注速度）。

1．2．2 調(diào)查方法：采用自行設計的調(diào)查表進行調(diào)查，每個實施EN的病人每24小時收集一次數(shù)據(jù)，調(diào)查表由倆部分構(gòu)成：①患者一般資料，包括性別、年齡、體重等；②營養(yǎng)支持相關資料，實施過程中有無出現(xiàn)EN不耐受（包括腹瀉、腹脹、胃潴留、消化道出血、高血糖等）于患者使用EN制劑第3天開始調(diào)查。③記錄患者住ICU期間每天EN供給熱量是否達到危重患者最低需求量（25kcal／kg／d），如達到則為患者EN順利實施，記錄順利完成EN的天數(shù)，將完成EN的天數(shù)是否占總實施EN天數(shù)的60%，將患者分為達標組和未達標組，記錄患者24小時腸內(nèi)營養(yǎng)達標情況及影響達標的相關因素。

1．2．3 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)應用Spss17．0軟件進行統(tǒng)計學處理方法：X2檢驗，t檢驗．以p≤0．05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 患者基本資料：研究期間共有88例患者實施EN，其中因填寫資料不全，排除3例患者，最終納入85例患者。其中男50例、女35例，平均年齡61±7．1歲。具體疾病種類包括：肺部感染、呼衰病人35例；急性重癥胰腺炎病人10例；腦梗塞病人7例；慢性腎功能不全病人7例；12例為腦外科術后病人，5例為感染性休克病人，9例為胃腸道術后病人。85例患者中不間斷完成EN的患者26例（30．59%），因各種因素中斷或未完成EN的患者59例（69．41%）。兩組資料比較見表1。

表1 兩組資料一般比較

2．2 影響EN實施的影響因素：EN護理中共發(fā)現(xiàn)管道脫出、移位8次，氣管切開18次，腰椎穿刺9次，外出檢查16次，注射泵故障6次；85例病人中，有21例出現(xiàn)共43天的腹瀉、29例出現(xiàn)腹痛、腹脹、胃潴留共29次、嘔吐9次，有2例出現(xiàn)消化道出血3次，有8例因肝腎功能代謝障礙減少腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注15天。25例發(fā)現(xiàn)高血糖即血糖＞10mmol／L。以上均被及時發(fā)現(xiàn)和處理，無一例造成不良后果，（雖然P＞0．05本研究無意義，由于本樣本數(shù)字有限，但統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出未完成組并發(fā)癥明顯大于完成組）見表2與表3。

表2 影響腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施的因素－1

表3 影響腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施的因素－2

3 討 論

3．1 大量基礎研究與臨床應用均表明腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢相當明顯，與腸外營養(yǎng)相比更符合生理，它同樣是改善病人營養(yǎng)的一種重要治療手段。從表1可以看出在完成EN的26例病人中ICU住院時間（22．7±3．9d），明顯比未完成EN的59例病人住院時間（31±7．8d）要短，EN順利完成有助于患者恢復，從而減少ICU住院時間。減少了病人的醫(yī)療花費，因而它是更安全方便的營養(yǎng)。但是我們要知道的EN期間的觀察和護理是EN順利進行的保證，其中并發(fā)癥的預防和處理時關鍵［2］。

3．2 影響ICU患者實施EN的因素及改善措施：從表2可以看出影響ICU患者實施EN的主要因素有胃腸道并發(fā)癥（腹瀉、腹脹胃潴留、嘔吐、消化道出血），誤吸，高血糖，肝腎功能障礙，管道脫出、移位，醫(yī)源性操作（俯臥位通氣、氣管切開、腰椎穿刺、外出檢查），注射泵故障等。胃腸道并發(fā)癥，腹瀉、腹脹胃潴留、嘔吐、消化道出血是使用EN過程中常見的并發(fā)癥，與輸注營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度及劑型的選擇不當和營養(yǎng)液被污染等有關［3］。另外，營養(yǎng)液的輸注皮條每天更換，注意保護營養(yǎng)液不被污染等，以防營養(yǎng)液變質(zhì)。若受污染的營養(yǎng)液直接輸入空腸或十二指腸，由于沒有胃酸的作用，極易通過淋巴系統(tǒng)而導致身體其他部位的感染。［4］誤吸本組病人營養(yǎng)液誤入呼吸道的發(fā)生率雖然為零，因它畢竟是較嚴重的并發(fā)癥，應作為重點預防。氣管切開、意識障礙、小兒和老人等咽喉部缺乏保護性反射的病人很容易發(fā)生［5］。對于容易發(fā)生誤吸或已經(jīng)發(fā)生過誤吸的病人可選用鼻胃管、三腔喂養(yǎng)管或空腸造瘺管實施EN。高血糖 可導致機體水、電解質(zhì)失衡、增加病人的感染機會，嚴重時甚至可導致高滲性昏迷，直接威脅病人生命。本組35例高血糖病人（血糖＞10mmol／L）均及時發(fā)現(xiàn)，與危重病人胰島素分泌異常、EN制劑選擇不當、輸注速度過快、胰島素用量不足等有關，我們及時調(diào)整了營養(yǎng)液的種類和輸注速度以及合理應用胰島素后，均及時得到改善。沒有影響患者EN的實施。肝腎功能代謝異常對于一部分危重病人來說，因為他自內(nèi)環(huán)境的紊亂，肝腎功能的的衰竭，予以暫?；驕p慢營養(yǎng)液的輸注而直接影響了EN的實施。本組有3例因肝腎功能代謝障礙而減少腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注，對于這一類病人，要及時予以肝腎替代療法（CRRT等），改善內(nèi)環(huán)境，盡快予以危重病人提供一天所需的基本能量。管道的脫出、移位 可導致患者營養(yǎng)輸注的中斷，對于一些困難置管的患者增加了醫(yī)護的工作量。為了避免這類事情的發(fā)生，我們在臨床工作中要經(jīng)常觀察輸注泵的輸注速度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，對于剛?cè)隝CU的新護士也要做好崗前培訓，說明EN順利完成對病人病情的影響，及可能會出現(xiàn)的問題（如儀器故障等），爭取將損失降到最低。

4 小 結(jié)

通過本研究發(fā)現(xiàn)，EN的順利完成有助于患者恢復，從而減少了ICU的住院時間。及時發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生，合理安排各種操作和檢查時間，可有效提高腸內(nèi)營養(yǎng)實施時間。但是在我們ICU，患者實施EN達標狀況有待于進一步提高，影響EN實施因素是多元的、廣泛的。建議在EN實施過程中，應預先考慮患者個體需求（體質(zhì)量）等因素，根據(jù)患者EN耐受性，合理應用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑［6］，采取個體化EN支持。應該指出的是本研究僅對本科室EN達標狀況的初步調(diào)查和分析，有待于擴大樣本量及采取有效干預措施進行下一步研究。

［1］ 《危重病人營養(yǎng)支持指導意見（2006）》．

［2］ 葉向紅，王新穎，倪元紅，李維勤等，重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施和護理，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13（7）：227－229．

［3］ 宗敏，陳霞飛，能全力在老年病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持中應用［J］．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2001，8（4）：112－113．

［4］ 杜順達，毛一蕾，何桂診．腸源性感染途徑的新認識［J］．中國實用外科雜志，2002，22（9）：549－551．

［5］ 葉向紅，王新穎，倪元紅，李維勤等，重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施和護理，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13（7）：227－229．

［6］ 黃濤陽，張應輝，黃和，腸內(nèi)營養(yǎng)劑的臨床合理應用［J］，醫(yī)藥報導，2011，30（10）：1369－1372．