肛管直腸原發(fā)性惡性黑色素瘤臨床與病理誤診分析

于東升 卓 靜

（1．延安大學(xué)咸陽醫(yī)院 陜西咸陽 712000；2．徐州市腫瘤醫(yī)院 江蘇徐州 221000）

惡性黑色素瘤，來源于黑色素細(xì)胞的惡性變。黑色素細(xì)胞或其母細(xì)胞來源于外胚層的神經(jīng)峭細(xì)胞。多原發(fā)于皮膚和粘膜。最常見的為原發(fā)于皮膚的肢端黑色素瘤，其次為粘膜惡性黑色素瘤，如發(fā)生于眼、直腸、肛門、外陰等部位。AMM的發(fā)病率極低，在黑色素瘤中所占比例不到1%，在肛門直腸惡性腫瘤中發(fā)生率為0．05%～4．6%［1］。

1 材料與方法

1．1 臨床資料：收集我院1995～2015年經(jīng)病理明確診斷的AMM共9例，其中男性4例，女性5例。發(fā)病年齡：最大80歲，最小51歲，平均年齡61．5歲。臨床主要癥狀為便血，排便習(xí)慣改變，伴有肛門不適及下墜感，肛門脫出物。

1．2 試劑與方法：病理標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋，5μm厚度切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡下觀察其組織學(xué)變化特點(diǎn)，免疫組織化學(xué)染色觀察腫瘤細(xì)胞的免疫表型。免疫組織化學(xué)采用 SP二步法，CK、HMB45、Melanoma、S－100、CEA、HHF35、CgA、Syn、LCA抗體購自福州邁新生物技術(shù)公司，試驗(yàn)步驟參照說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2．1 臨床表現(xiàn)：本組9例臨床表現(xiàn)有便血、排便疼痛、墜痛者5例；大便習(xí)慣和性狀改變者2例：肛門有腫物脫出者1例；便血、大便變細(xì)者1例。全部出現(xiàn)肛門刺激癥狀，表現(xiàn)為肛門部不適，有便意或肛門墜脹感。內(nèi)窺鏡檢查：9例患者中肛管直腸（腫塊在齒狀線周圍或橫跨齒狀線）或肛管（腫塊位于齒狀線以下）惡性黑色素瘤占6例，余3例為直腸惡性黑色素瘤（腫塊在齒狀線以上）。腫瘤大體形態(tài)：息肉樣型2例，浸潤型4例，潰瘍型3例。全部病例術(shù)前活檢標(biāo)本及術(shù)后大標(biāo)本均送病理檢查。

2．2 組織病理：（1）腫瘤組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性：常規(guī)HE染色光鏡下觀察腫瘤組織具有多樣性改變，表現(xiàn)為片狀、巢狀、彌漫性、乳頭狀、小梁狀，有的甚至呈腺泡樣結(jié)構(gòu)［2］。部分腫瘤組織含黑色素顆粒（圖1），但瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)黑色素顆粒分布不對(duì)稱，有的區(qū)域黑色素顆粒多，有的區(qū)域少甚或缺乏［3］。（2）腫瘤細(xì)胞形態(tài)的多樣性：常規(guī)HE染色光鏡下腫瘤細(xì)胞呈多形性，上皮樣細(xì)胞最常見，梭形細(xì)胞亦常見，上皮樣細(xì)胞圓形或卵圓形類似于癌細(xì)胞［4］，梭形細(xì)胞類似于肉瘤細(xì)胞，兩種細(xì)胞又常?；旌洗嬖诨虺蕝^(qū)域性分布。瘤細(xì)胞還可呈泡狀、透明狀、多形性、多核瘤巨細(xì)胞、大細(xì)胞、小細(xì)胞、有的呈淋巴細(xì)胞樣或印戒樣。腫瘤細(xì)胞的形態(tài)可表現(xiàn)為單一性分布，也可以混合存在。部分瘤細(xì)胞的核仁明顯并呈嗜酸性。［5］

2．3 免疫組化：本組9例均不同程度地表達(dá)HMB45、Melanoma、S－100，陽性物質(zhì)定位在細(xì)胞漿或細(xì)胞膜，呈棕黃色顆粒狀（圖2），3例局灶表達(dá) CK，CEA、HHF35、CgA、Syn、LCA 均陰性。

3 討 論

AMM與皮膚及其他部位的惡性黑色素瘤一樣，來源于黑色素細(xì)胞的惡性變。肛管直腸交界處為復(fù)層鱗狀上皮，分布有較多的黑色素細(xì)胞，是惡性黑色素瘤發(fā)生的基礎(chǔ)。本組9例，臨床全部誤診，其中誤診為直腸癌7例，息肉伴痔瘡2例。當(dāng)臨床表現(xiàn)為肛門部黑色、褐色或暗紅色腫物脫出、局部結(jié)節(jié)狀腫物、便血，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視，認(rèn)真檢查，應(yīng)及時(shí)行病理活檢，明確診斷。腫瘤早期易發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移是死亡的主要原因。目前手術(shù)切除仍是主要治療方法，化療、免疫治療對(duì)鞏固手術(shù)效果，減輕痛苦延長生命有一定輔助作用，術(shù)后輔助放療可能對(duì)局部腫瘤控制有作用。

AMM的病理學(xué)變化與皮膚及其他粘膜的惡性黑色素瘤一樣，既具有組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，也具有細(xì)胞形態(tài)的多樣性。通過對(duì)病例的觀察分析，腫瘤細(xì)胞形態(tài)的多樣性和組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性也正是AMM的病理診斷特點(diǎn)之一。腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含有明確黑色素顆粒的，通過HE切片就可直接診斷本病。對(duì)于HE染色下色素稀少或無色素的可疑惡性黑色素病例往往需采用免疫組化染色進(jìn)行診斷和鑒別診斷。惡性黑色素瘤常表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)記物 HMB45、Melan－A 、S－100［6］，不表達(dá)上皮性來源CK、CEA、淋巴造血系統(tǒng)來源LCA、平滑肌來源HHF35、神經(jīng)內(nèi)分泌來源CgA、Syn等標(biāo)記物。本組中初發(fā)報(bào)告確診有4例，占44．4%，誤診為低分化腺癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，惡性腫瘤未能明確分類3例，最終確診均靠免疫組化。本組中免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞至少表達(dá)Melan－A、HMB45和S－100中的一種抗體，HMB45、Melan－A、S－100三者均陽性不足1／2。HMB45和 Melan－A是惡性黑色素瘤相關(guān)抗原的單克隆抗體，對(duì)惡性黑色素瘤有特異性。S－100是惡性黑色素瘤敏感的免疫標(biāo)記，但其特異性差，有資料表明S－100染色與惡性黑色素瘤細(xì)胞中色素含量成反比，利用此點(diǎn)可協(xié)助診斷少數(shù)色素含量低的惡性黑色素瘤。因此對(duì)懷疑本病的病例進(jìn)行HMB45、Melan－A、S－100聯(lián)合免疫組化檢測、綜合判斷，有助確診無色素性AMM。

總之，AMM的病理診斷并不復(fù)雜，關(guān)鍵在于對(duì)本病要有充分的認(rèn)識(shí)，掌握其臨床病理特點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，及時(shí)活檢，病理醫(yī)生應(yīng)多取材，多切片，尋找黑色素顆粒、輔以免疫組化染色，臨床與病理的密切結(jié)合以防止誤診誤治。

［1］ Falch C，Stojadinovic A，Hann－von－Weyhern C，et al．Anorectal malignant melanoma：extensive 45－year review and proposal for a novel staging classification［J］．J Am Coll Surg，2013，217（2）：324－335．

［2］ 紀(jì)小龍，徐薪，申明識(shí)．粘膜黑色素瘤的常見病理特點(diǎn)［J］．診斷病理學(xué)雜志．2002，9（2）：108－110．

［3］ Manash Ranjan Sahoo，Manoj Srinivas Gowda，et al．Primary amelanotic melanoma of the rectum mimicking adenocarcinoma［J］．Am J Case Rep，2013，14：280－283．

［4］ Tadashi Terada．Primary Epithelioid Amelanotic Malignant Melanoma of the Rectum：a Differential Diagnosis［J］．J Gastrointest Cancer，2012，43（1）：221－225．

［5］ 田慶中，戴文森．肛管直腸粘膜惡性黑色素瘤的臨床與病理學(xué)分析［J］．臨床腫瘤學(xué)雜志，2005，10（6）：613－615．

［6］ Juan B．Laforga Canales，Joan M．Gasent Blesa．Amelanotic Anorectal Malignant Melanoma：Case Report with Immunohistochemical Study and Literature Review［J］．Case Rep Oncol．2009，2（1）：30－37．