基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎233例報(bào)告

魏 彬 張 冰

（1．河北省遷安市人民醫(yī)院普外科 河北 遷安 064400；2．唐山市人民醫(yī)院 河北 唐山 063000）

前言：

作為外科常見(jiàn)的急腹癥之一，急性膽囊炎發(fā)病一般較突然，目前認(rèn)為其病因通常與膽囊管被阻塞或感染引致有關(guān)。主要臨床癥狀多表現(xiàn)為右肩和胸背部的放射痛，腹肌強(qiáng)直，陣發(fā)性右上腹絞痛等。患者多采取手術(shù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其療效已然獲得臨床證實(shí)［1］，但在基層醫(yī)院中的報(bào)道仍然較少?；鶎俞t(yī)院存在諸多與三甲醫(yī)院不同的地方，給腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開(kāi)展帶來(lái)不小的困難。本文就我院收治的233例急性膽囊炎患者經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療后的臨床療效進(jìn)行探討，深入了解其臨床有效性和安全性，為其在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣做探討，詳情如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：選取本院2011年7月至2014年3月收治的急性膽囊炎患者共計(jì)233例作為研究對(duì)象。所有患者均符合急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，多數(shù)伴有急性起病伴右上腹疼痛、放射痛、壓痛、反跳痛以及肌緊張等急腹癥征象，且均無(wú)膽囊炎相關(guān)手術(shù)史。A組共計(jì)97例患者，年齡47～69歲，平均（56．6±2．4）歲，發(fā)病時(shí)間為9～72小時(shí)，平均（14．7±3．5）小時(shí)，其中男性患者38例，女性患者59例，經(jīng)CT及超聲檢查顯示，有25例患者為急性膽囊炎，且19例合并膽囊結(jié)石，其余42例患者屬于慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽囊結(jié)石。B組共計(jì)136例患者，年齡34～66歲，平均（57．1±2．2）歲，其中男54例，女82例，經(jīng)影像學(xué)診斷顯示，有33例患者為急性膽囊炎，其中30例合并膽囊結(jié)石，其余106例患者為慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽囊結(jié)石。A組與B組患者在年齡、性別、病情及超聲表現(xiàn)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

1．2 方法：A組患者采取經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者采取快速誘導(dǎo)氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，仰臥位姿勢(shì)，其中94例患者采用三孔法，3例患者由于手術(shù)過(guò)程比較困難，而改用四孔法。建立二氧化碳人工氣腹12～14mmHg，首先仔細(xì)探查腹腔，然后評(píng)估炎癥程度及其周?chē)みB情況，當(dāng)膽囊張力較高時(shí)，先予以膽囊體部穿刺減壓，或切開(kāi)減壓；有急性黏連可用鈍頭吸引器分離，黏連緊密者可用電灼或分離鉗，直至顯露出膽囊三角，確認(rèn)局部解剖關(guān)系。常規(guī)順行切除膽囊，對(duì)于某些解剖關(guān)系不明或黏連情況較嚴(yán)重的患者，可以視其具體情況逆行切除。根據(jù)手術(shù)情況決定放置引流：對(duì)于創(chuàng)面滲液多，膽囊周?chē)鷩?yán)重炎癥的患者，可對(duì)其右肝下間隙或網(wǎng)膜孔置引流管。術(shù)后常規(guī)觀察3～5天，情況基本穩(wěn)定可拔除引流管。B組患者采取傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式進(jìn)行治療。

1．3 觀察指標(biāo)：患者整個(gè)手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間的長(zhǎng)度，手術(shù)中患者的出血量情況，患者總的的住院時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS16．0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組與B組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)與臨床療效比較見(jiàn)下表。其中A組術(shù)后出血2例，膽漏2例，肺部感染3例，腹部感染無(wú)；B組術(shù)后出血9例，膽漏7例，肺部感染10例，腹部感染5例，切口愈合不良7例。A組97例患者完成腹腔鏡手術(shù)的有95例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因?yàn)椋篗irizzi綜合征1例；疑有膽總管、肝總管損傷1例。

表1 A組與B組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)及臨床療效對(duì)比（x±s）

3 討 論

上世紀(jì)80年代中期，國(guó)外開(kāi)展了第一例腹腔鏡膽囊手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用愈發(fā)廣泛，其屬于微創(chuàng)手術(shù)，在臨床應(yīng)用中的主要優(yōu)勢(shì)在于提高診斷率和安全性，以及開(kāi)闊的手術(shù)視野。腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，切口小，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低［2］。腹腔鏡手術(shù)使用纖細(xì)器械進(jìn)行切除操作，因此其對(duì)組織的干擾小，粘連發(fā)生率也很低。加之手術(shù)時(shí)間短，在減輕患者痛苦的同時(shí)，減少了麻醉藥物對(duì)患者身體其他機(jī)能的影響，恢復(fù)時(shí)間大為縮短［3］。由于急性膽囊炎疾病本身的特點(diǎn)，使得傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)難度加大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦較高。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，只要嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證，且操作腹腔鏡較為熟練，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎是大勢(shì)所趨。有很多學(xué)者均認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是有癥狀的膽石癥和其他良性膽囊疾病進(jìn)行手術(shù)治療的首選［4］，而今也是急性膽囊炎的重要治療手段。

本研究中A、B兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在實(shí)施不同治療手段后兩者結(jié)局迥異。A組臨床指標(biāo)明顯較B組為好，說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于那些急性膽囊炎患者療效顯著。由于所處基層醫(yī)院，我們選擇了三切口法手術(shù)，而不是損傷更小的單切口［5］，同時(shí)由于縮短了住院時(shí)間，有效提高了醫(yī)院的床位利用率以及患者花費(fèi)的成本。如果條件許可，患者應(yīng)盡量選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。

但在基層醫(yī)院卻面臨著諸多困難：如經(jīng)濟(jì)條件所限，有的患者無(wú)法選擇對(duì)于自己最有利的診療方式；有的患者對(duì)基層醫(yī)院主治醫(yī)生的信任度不足，希望轉(zhuǎn)到上級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)行治療；還有諸如醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)不足，可能會(huì)造成誤診等等以及其他一些客觀原因。印度一項(xiàng)涉及到526例患者的臨床研究中提到，膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)直接關(guān)系到腹腔鏡手術(shù)的困難程度［6］，而這往往是基層醫(yī)院最常面對(duì)的情況。這些都對(duì)腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院的推廣有不同程度的阻礙。甚至還有患者曾經(jīng)接受過(guò)上腹部手術(shù)，盡管這已經(jīng)不是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌［7］，但是其中存在的粘連、解剖不清等仍然增添了基層醫(yī)院手術(shù)者施術(shù)的困難。

本研究資料來(lái)源于基層醫(yī)院，在分組時(shí)候難免有選擇偏倚，且無(wú)法絕對(duì)避免，對(duì)研究結(jié)果有一定影響。總的來(lái)說(shuō)，實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于急性膽囊炎患者療效明顯，同時(shí)各項(xiàng)臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法?；鶎俞t(yī)院優(yōu)于受到諸多條件的限制，因此全面開(kāi)展尚有一定的困難，假以時(shí)日，必將逐步被醫(yī)患雙方所接受。

［1］ Bukan M H，Bukan N，Kaymakcioglu N，et al．Effects of open vs．laparoscopic cholecystectomy on oxidative stress［J］．Tohoku J Exp Med，2004，202（1）：51－56．

［2］ Haque Z，Rahman M，Siddique M A，et al．Metabolic and stress responses of the body to trauma：produced by the laparoscopic and open cholecystectomy［J］．Mymensingh Med J，2004，13（1）：48－52．

［3］ Tan－Tam C，Chung S W．Minireview on laparoscopic hepatobiliary and pancreatic surgery［J］．World J Gastrointest Endosc，2014，6（3）：60－67．

［4］ Silecchia G，Raparelli L，Jover N J，et al．Laparoscopic cholecystectomy and incidental carcinoma of the extrahepatic bilary tree［J］．JSLS，2002，6（4）：339－344．

［5］ Wong J S，Cheung Y S，Chan K W，et al．Single－incision laparoscopic cholecystectomy：from four wounds to one［J］．Hong Kong Med J，2011，17（6）：465－468．

［6］ Atmaram D C，Lakshman K．Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy［J］．Indian J Surg，2011，73（6）：423－426．

［7］ Karayiannakis A J，Polychronidis A，Perente S，et al．Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery［J］．Surg Endosc，2004，18（1）：97－101．