腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床效果分析

趙萬(wàn)文 胡偉東 顧鹽炎 朱征海 程 杰

（無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院 江蘇無(wú)錫 214011）

結(jié)直腸癌是臨床常見消化道腫瘤疾病之一，同時(shí)也是致死率較高的惡性腫瘤之一。近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變，自然環(huán)境的惡化，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的最有效的方法，然而傳統(tǒng)開腹開腹手術(shù)已經(jīng)難以人們的需求。隨著時(shí)代以及醫(yī)療科技的進(jìn)步，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)逐漸成為手術(shù)治療結(jié)直腸癌的首選方法，并且逐步被廣大醫(yī)務(wù)工作者接受。但是一直以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的有效性以及安全性都是醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)此，為進(jìn)一步了解腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床效果，本文結(jié)合我院工作實(shí)例進(jìn)行了對(duì)比研究。具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料：選取2012年7月－2014年12月我院收治的50例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法的不同將其分為觀察組30例與對(duì)照組20例。觀察組中男性16例，女性14例，年齡在32～73歲之間，平均年齡為（52．7±12．8）歲，其中降結(jié)腸癌變者12例，直腸癌變者11例，乙狀結(jié)腸癌變者7例；對(duì)照組中男性11例，女性9例，年齡在31～71歲之間，平均年齡為（53．4±11．9）歲，其中降結(jié)腸癌變者8例，直腸癌變者7例，乙狀結(jié)腸癌變者5例；兩組患者在年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

術(shù)前，對(duì)本研究納入結(jié)腸癌患者，均行纖維結(jié)腸檢查并活檢，病理檢查結(jié)果與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果一致，并于術(shù)前，對(duì)患者行CT掃描檢查，并初步分期。兩組患者在年齡、性別及腫瘤分期等項(xiàng)目上，無(wú)明顯差別（P＞0．05），存在可比性。

本組研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及活檢病理檢查確診為結(jié)直腸癌；術(shù)前物腸梗阻；經(jīng)肺部X片、術(shù)前上腹部彩超以及腹部CT檢查確定癌變未侵及周圍臨近或者遠(yuǎn)處器官組織；術(shù)后可以長(zhǎng)期隨訪；對(duì)本次研究知情同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)患者；既往接受腹部大手術(shù)者；存在腹部黏連風(fēng)險(xiǎn)者；急性感染、慢性炎癥患者；患有其他不適合手術(shù)的疾病者；術(shù)前接受放化療治療者；接受姑息切除手術(shù)者；其他不適合手術(shù)治療者。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前檢查：在手術(shù)開始前對(duì)兩組患者進(jìn)行血、尿、便常規(guī)檢查，凝血功能檢查，肝功、腎功檢查，血糖、電解質(zhì)檢測(cè)；胸部X線掃描以及心電圖檢查等。另外，在手術(shù)前對(duì)兩組患者進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡以及病理活檢檢查，同時(shí)進(jìn)行心臟彩超、肺功能檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等。

1．2．2 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前除了對(duì)患者進(jìn)行必要檢查以明確癌癥是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移外，還要對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行改善，并糾正患者貧血，維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡。同時(shí)，對(duì)伴有高血壓、糖尿病、冠心病、肝腎功能不全等疾病的患者進(jìn)行積極控制。另外，進(jìn)行腸道及陰道準(zhǔn)備。

1．2．3 手術(shù)方法

1．2．3．1 腹腔鏡手術(shù)方法：①對(duì)患者進(jìn)行氣管插管并全身麻醉處理。②幫助患者取截石位，頭低20－30度；并采用5孔法造氣腹。③通過(guò)臍孔置入腹腔鏡，對(duì)病灶部位進(jìn)行觀察確定，并了解病灶大小、分期以及周圍臟器情況。④以癌變部位不同，采取不同手術(shù)方式，例如：左半結(jié)直腸癌變患者需接受左半結(jié)腸切除手術(shù)，直腸癌需行直腸癌根治術(shù)；沿黃白線切開腸系膜與腹膜連接處，游離擴(kuò)大Toldt筋膜間隙；自腸系膜上血管起始部突起處進(jìn)行分離切斷以清除中央組淋巴結(jié)［7－8］。⑤以腔鏡下線型切割封合器切除病變腸管并以管狀吻合器行腸吻合或造口，標(biāo)本自下腹另行小切口取出。⑥使用生理鹽水沖洗腹腔，置引流管，并在術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)抗感染處理。

1．2．3．2 開腹手術(shù)方法：開腹手術(shù)需要用到胃腸手術(shù)器械、電刀、吻合器、閉合器等。具體操作為：①對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉。②協(xié)助患者取平臥位或者截石位。③根據(jù)癌癥位置選擇合適切口，例如：乙狀結(jié)腸癌需接受乙狀結(jié)腸手術(shù)并選擇下腹正中切口；降結(jié)腸手術(shù)選擇中腹正中繞臍切口。④對(duì)腹腔進(jìn)行常規(guī)探查，結(jié)扎腫瘤上下腸管以及相應(yīng)系膜根部血管，隨后游離出腸管并離斷系膜；最后離斷腸管，進(jìn)行端側(cè)吻合術(shù)。

1．2．4 術(shù)后處理：術(shù)后給予兩組患者常規(guī)補(bǔ)液、止痛處理；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)常規(guī)使用抗生素以預(yù)防感染，若存在感染跡象可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食：腸胃蠕動(dòng)后可食流質(zhì)食物，排氣后改換半流質(zhì)食物；嚴(yán)密觀察腹腔引流，預(yù)防出血或腸瘺發(fā)生；定期更換傷口輔料與藥物，確保傷口愈合完全。1．3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［9］：①觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。②觀察兩組手術(shù)中切除腫瘤大小、結(jié)腸切除長(zhǎng)度、直腸切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、直腸前切除遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度。③術(shù)后持續(xù)對(duì)兩組患者進(jìn)行門診或電話隨訪，調(diào)查患者的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS18．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均采用平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差的方式表示，接受t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，接受χ2檢驗(yàn)，P＜0．05說(shuō)明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時(shí)間（176．7±31．3min vs 183．5±30．4min）、術(shù)中出血量（156．9±26．7ml vs 215．7±25．5ml）、術(shù)后排氣時(shí)間（1．3±0．9hvs 3．1±3．4h）、住院時(shí)間（11．8±3．3dvs 16．9±2．9d）及并發(fā)癥發(fā)生率（7．4%vs30．0%）明顯均低于對(duì)照組；且兩組差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．05。詳細(xì)見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)分析（x±s）

2．2 腫瘤根治情況對(duì)比：在腫瘤根治方面，觀察組與對(duì)照組患者的腫瘤大?。?．1±1．21cm vs 2．9±1．11cm）、結(jié)腸切除長(zhǎng)度（10．3±0．81cm vs 10．1±0．65cm）、直腸切除長(zhǎng)度（17．3±0．50cm vs 17．5±0．60cm）和淋巴結(jié)清掃數(shù)目（10．7±0．85個(gè)vs 12．5±0．51個(gè)）、直腸遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度（3．1±0．15cm vs 2．8±0．11cm）等方面相比，均無(wú)明顯差異（P＞0．05）。詳見表2。

表2 兩組患者腫瘤根治情況對(duì)比表

2．3 兩組患者隨訪情況對(duì)比：兩組患者術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，均未發(fā)生切口、穿刺孔種植轉(zhuǎn)移觀察組出現(xiàn)1例吻合口復(fù)發(fā)，發(fā)生率3．33%，對(duì)照組出現(xiàn)3例，發(fā)生率15%（χ2=5．671，P＜0．05）。同時(shí)，觀察組出現(xiàn)1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為3．33%；對(duì)照組出現(xiàn)1例，復(fù)發(fā)率為5．00%。腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)，觀察組1例，復(fù)發(fā)率為3．33%；對(duì)照組1例，復(fù)發(fā)率為5．00%。兩組三年內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0．05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平的提高，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高，目前其發(fā)病率以躍居所有癌癥疾病發(fā)病率的第2位［10］。研究發(fā)現(xiàn)，腸道蠕動(dòng)能力降低以及毒素吸收能力增強(qiáng)是導(dǎo)致結(jié)直腸癌的量中重要因素，并且結(jié)直腸癌會(huì)造成患者腸道粘膜受損進(jìn)而使得腸道菌群大范圍擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移，引起腸穿孔甚至中毒性休克等并發(fā)疾?。?1］。

手術(shù)是治療結(jié)直腸癌最有效的手段，而傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)是治療常用的兩種方法。然而有研究指出：傳統(tǒng)開腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后效果不理想。本研究使用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對(duì)照組在術(shù)后出現(xiàn)3例吻合口復(fù)發(fā)、1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、1例腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)，證明了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的效果并不理想。

腹腔鏡手術(shù)作為一種新型手術(shù)方法正在逐漸被臨床醫(yī)生所接受。一般來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：腹腔鏡可放大手術(shù)視野，使手術(shù)視野更加清晰，從而提高手術(shù)操作的精確度；腹腔鏡手術(shù)采用Hem－O－Lock結(jié)扎夾進(jìn)行止血，止血效果更好；手術(shù)切除范圍更精確，適合高低位或者超低位直腸癌手術(shù)治療；腹腔鏡手術(shù)在治療合并息肉癌變結(jié)直腸癌、結(jié)腸多原發(fā)腫瘤等疾病方面有較大的優(yōu)勢(shì)。

本文結(jié)果顯示：觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等均明顯大于對(duì)照組，并且觀察組在術(shù)后只出現(xiàn)1例吻合口、1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、1例腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)。結(jié)果證明了腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比仍具有一定的優(yōu)勢(shì)。然我們?nèi)孕枳⒁猓河^察組與對(duì)照組僅在直腸前切除遠(yuǎn)端長(zhǎng)度方面比較差異顯著，而在結(jié)腸切除長(zhǎng)度、直腸切除長(zhǎng)度和淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面相比差異并不明顯。這說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)均可作為治療結(jié)直腸癌的有效方法。但是，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，腹腔鏡手術(shù)要求施術(shù)者有豐富的解剖知識(shí)和熟練的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，必須了解各類腹腔鏡手術(shù)設(shè)備；同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)操作比較復(fù)雜，借助器械，缺少手的觸覺感知，從而增加了手術(shù)難度；同時(shí)需要默契的團(tuán)隊(duì)配合與良好的器械保障。因此，臨床選擇治療方法時(shí)不僅要看到腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，而且還要認(rèn)清其不足和醫(yī)療條件，確保施術(shù)者有能力駕馭手術(shù)。

綜上所述：行腹腔鏡術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)明顯均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，且差異明顯（P＜0．05）。但是在腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤根治指標(biāo)等方面，均無(wú)明顯差異（P＞0．05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明雖腹腔鏡手術(shù)的療效與開腹手術(shù)比較無(wú)明顯差異，其近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，因此可在臨床治療中推廣應(yīng)用。

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