經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)在早期直腸癌患者中的遠(yuǎn)期效果觀察*

黎炳堯 伍發(fā)時(shí) 李傳業(yè)

（肇慶市廣寧縣人民醫(yī)院 廣東肇慶 526300）

近年來(lái)，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈逐步上升趨勢(shì)，成為危害我國(guó)居民健康的主要惡性腫瘤之一［1］。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2003～2007 年中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率為 28．808/萬(wàn)。直腸癌主要以低位為主，其中低位直腸癌占的比例高達(dá) 65%～75%［2］。直腸癌傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或經(jīng)腹前切除術(shù)，輔以放、化療等綜合治療［3］。近年來(lái)，經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)（Trans-anal Resection，TAR）治療早期直腸癌日趨受到人們的重視，越來(lái)越多的研究報(bào)道，局部手術(shù)切除早期直腸癌，可以獲得良好的效果［4］。本研究為了探討經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)在早期直腸癌患者中的遠(yuǎn)期治療效果，選取了在我院接受治療的早期直腸癌患者100例，分別給予了經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)和開(kāi)腹根治術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月在我院以直腸癌為診斷而收入院患者者100例，隨機(jī)分為肛門(mén)局部切除術(shù)組（觀察組）與開(kāi)腹根治術(shù)組（對(duì)照組），每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。②理解力正常，生活能自理者。③患者自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。④早期結(jié)直腸癌（T1）界定于浸潤(rùn)型病變 ，尚無(wú)證據(jù)表明腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)超過(guò)黏膜下層，而不考慮是否存在血行播散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，按照TNM分期為T(mén)1NxMx。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎嚴(yán)重疾病者。②直腸癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移者。③除直腸癌外還患有其他腫瘤者。④神志異常以及近2個(gè)月來(lái)接受過(guò)腸道手術(shù)者。其中觀察組患者中男性29例，女性21例，年齡26～78歲，平均（53．6±9．8）歲，平均腫瘤大?。?．0±2．0）cm；對(duì)照組患者中男性30例，女20例，年齡26～77歲，平均（54．6±9．7）歲，平均腫瘤大小為（4．1±2．2）cm。兩組患者在一般資料上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），兩組之間具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 觀察組：采用經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)。術(shù)前禁食 12 h，禁水 6 h，術(shù)前一日導(dǎo)瀉，口服腸道抗生素，麻醉后常規(guī)留置導(dǎo)尿。一般選擇連續(xù)硬膜外麻醉。老年人肛門(mén)括約肌比較松弛，連續(xù)硬膜外麻醉可達(dá)到很好的效果；年輕男性肌肉較發(fā)達(dá)，必要時(shí)酌情配合氣管插管全身麻醉，確保術(shù)中良好的肌松效果。所有病例均取折刀位（頭低臀高位），并于兩側(cè)臀部分別用兩條寬膠布做皮膚牽引，固定于手術(shù)床兩側(cè)，充分顯露肛門(mén)及會(huì)陰部。手術(shù)操作：（1）麻醉、擺體位及消毒后充分?jǐn)U肛至可容納 4～5指，用專用肛門(mén)拉鉤充分顯露直腸腫瘤，仔細(xì)探查腫瘤位置、大小、質(zhì)地、基底情況及活動(dòng)度。（2）先在腫瘤遠(yuǎn)端及近端距腫瘤 1．0～1．5 cm 處縫標(biāo)記線，以便牽引。 再距腫瘤邊緣 1．0 cm范圍用電刀做切除范圍標(biāo)記。（3）用電刀切開(kāi)腫物下極黏膜，用無(wú)損傷鉗自腫瘤下極正常粘膜鉗夾提起腫物，沿切除范圍標(biāo)記線正常組織內(nèi)剝離，邊切邊止血。全層切除后創(chuàng)面應(yīng)肉眼可見(jiàn)直腸周脂肪為準(zhǔn)。（4）標(biāo)本送快速冰凍病理，確保四周切緣與基底切緣陰性。本組有1例術(shù)中快速冰凍病理示切緣陽(yáng)性，患者要求保肛，進(jìn)一步行局部擴(kuò)大切除術(shù)，再次送快速病理切緣陰性。（5）可吸收線全層間斷橫向縫合，防止術(shù)后瘢痕攣縮造成腸腔狹窄。（6）檢查切口，無(wú)活動(dòng)性出血，油紗條填塞肛門(mén)壓迫止血。術(shù)后平臥 6 h，術(shù)后第一天可拔尿管，并取出肛門(mén)內(nèi)填塞的油紗條，每日坐浴至少兩次，并囑其每次便后坐浴，坐浴液可為高錳酸鉀液或中藥坐浴。鍛煉收縮肛門(mén)，術(shù)后第一天開(kāi)始下床活動(dòng)，不需要等待排氣、排便后進(jìn)食，麻醉清醒后無(wú)惡心、嘔吐等麻醉并發(fā)癥，即可少量飲水，適當(dāng)靜脈補(bǔ)液，第一天給予流食，第二天半流食，一般第三天可出院。

對(duì)照組：采用開(kāi)腹根治性手術(shù)嚴(yán)格遵循Dixon術(shù)及Miles術(shù)操作規(guī)范施行，術(shù)后常規(guī)治療。參考腫瘤部位、大小以及細(xì)胞分化程度決定具體手術(shù)方式。1．3 隨訪方法 對(duì)兩組研究對(duì)象均實(shí)施3年隨訪研究。由項(xiàng)目組成員對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行詳細(xì)登記，每年進(jìn)行一次電話或者來(lái)院隨訪，進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)復(fù)查，生活質(zhì)量評(píng)分，腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)檢查等，充分評(píng)估患者病情。

1．4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間，評(píng)估患者腫瘤復(fù)發(fā)率、1年生存率、3年生存率及生活質(zhì)量評(píng)分。在第3年隨訪時(shí)采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷SF-36（Short Form 36 Health Survey Questionnaire）進(jìn)行生活質(zhì)量的調(diào)查。SF-36由8個(gè)維度組成，共36個(gè)條目．包括：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、生命活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH），評(píng)分時(shí)先將各條目進(jìn)行爭(zhēng)相化處理，按條目各項(xiàng)計(jì)分，再將得分按標(biāo)準(zhǔn)積分轉(zhuǎn)換公式轉(zhuǎn)換為0~100的標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入，核查并糾錯(cuò)。數(shù)據(jù)分析采用SPSS13．0進(jìn)行，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，兩組之間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料的檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者住院期間情況的比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者（P＜0．05），觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P＜0．05），觀察組患者的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者（P ＜0．05），詳見(jiàn)表 1。

2．2 兩組患者隨訪情況的比較 觀察組患者與對(duì)照組患者的1年生存率與3年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），兩組患者的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），詳見(jiàn)表 2。

2．3 兩組患者生活質(zhì)量的比較 在隨訪的第3年對(duì)患者進(jìn)行SF-36量表評(píng)分，觀察組和對(duì)照組患者的SF-36量表各個(gè)維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），詳見(jiàn)表 3。

表1 兩組患者住院期間情況的比較

表2 兩組患者隨訪情況的比較

表3 兩組患者生活質(zhì)量的比較（xˉ±s，分）

3 討論

全直腸系膜切除 （TME）被認(rèn)為是直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于早期低位直腸癌來(lái)說(shuō)，TME金標(biāo)準(zhǔn)似乎有過(guò)度治療嫌疑，對(duì)于尚處于早期的直腸癌病變，能否采取經(jīng)肛門(mén)局部切除是一個(gè)值得探討的問(wèn)題［5］。近年來(lái)，經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)（Trans-anal Resection，TAR）治療早期直腸癌日趨受到人們的重視，越來(lái)越多的研究報(bào)道，局部手術(shù)切除早期直腸癌，可以獲得良好的效果［6］。研究表明，早期低位直腸癌應(yīng)用經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)可獲得與傳統(tǒng)根治術(shù)相似的生存效果，即可顯著提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、侵襲性低、切除精確、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、且經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)，受手術(shù)技巧及手術(shù)器械影響較小，可在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，是治療低位直腸良惡性腫瘤的安全可行的手術(shù)方式［7、8］。

目前國(guó)內(nèi)已有開(kāi)展經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)治療早期低位直腸癌的研究報(bào)道。王冬冬等［9］研究報(bào)道，經(jīng)肛門(mén)局部切除治療早期直腸癌（T1期）簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少，并有益于提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。雖然國(guó)內(nèi)開(kāi)展了肛門(mén)局部切除術(shù)治療早期直腸癌的研究，但所有的研究只局限于短期臨床治療效果的，而對(duì)于局部切除術(shù)的長(zhǎng)期效果評(píng)估數(shù)據(jù)缺乏。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者（P＜0．05），觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P＜0．05），觀察組患者的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者（P＜0．05），這提示了經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)治療早期直腸癌能夠獲得更好的住院期間臨床效果，這是因?yàn)閷?duì)于早期的直腸癌患者，采取經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)進(jìn)行治療其手術(shù)范圍比較小，對(duì)患者造成的創(chuàng)面也比較小，患者恢復(fù)的速度更快，并且能夠降低圍術(shù)期患者的并發(fā)癥，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究的結(jié)果還表明，兩組患者的1年生存率與3年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），兩組患者的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），兩組患者的生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），這提示了經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)治療早期直腸癌能夠獲得與傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)相同的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)在早期直腸癌患者中能有效縮短患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并且能夠取得與開(kāi)腹手術(shù)相同的遠(yuǎn)期效果，值得推廣應(yīng)用。

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