胃靜脈曲張的預防和治療對策

王 虹，顧而立

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院(復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院)消化內(nèi)科，上海200040

胃靜脈曲張(gastric varices，GV)在門脈高壓患者中達18% ～70%，占急性靜脈曲張出血原因的10% ～36%。GV 在存在門脈高壓但無食管靜脈曲張患者中發(fā)生率為5% ～12%。GV 的出血發(fā)生率雖低于食管靜脈曲張，但出血量大兇險且不易控制，死亡率高達10% ～30%，GV 在出血自動停止后的再出血率非常高，達35% ～90%［1-2］。雖然對于食管靜脈出血在國際上已有提出的預防和治療規(guī)范，但由于缺少足夠的臨床證據(jù)，很少有關對GV 預防和治療的各種手段的比較和推薦。本文對近年GV 預防和治療的進展作一概述。

1 GV 的分類

按照GV 在胃內(nèi)的分布，可以分為胃食管靜脈曲張(gastroesophageal varices，GOV)和孤立性胃靜脈曲張(isolated gastric varices，IGV)。GOV 可以分為GOV1 和GOV2，前者為食管靜脈曲張延伸至食管胃交界處以下沿胃小彎分布;后者為食管靜脈曲張在胃食管交界處上方延伸到胃底。IGV 包括IGV1 和IGV2，前者位于胃底，又稱胃底孤立性靜脈曲張，后者為位于胃和十二指腸第一段任何部位的異位靜脈曲張。胃底靜脈曲張(GOV2 和IGV1)盡管較GOV1 少見，但出血的發(fā)生率和出血量遠高于后者。GOV1 為食管靜脈曲張的延伸，擁有同樣的血管解剖和對治療的應答，因此不在本章討論。

2 初級預防

很少有研究比較GV 出血的初級預防。在一項包括肝硬化合并胃底靜脈曲張117 例患者(IGV 69%，GOV2 31%)的前瞻性研究中［3］，隨訪1、3、5 年的出血發(fā)生率分別為16%、36%和44%。Child A 級伴小曲張靜脈無紅色疹的年出血發(fā)生率為4%，而Child C 級伴大曲張靜脈伴紅色疹的年出血發(fā)生率達65%，由于GV 出血較食管靜脈曲張出血更為嚴重和有更高的死亡率，因此，及時確定“高?！钡腉V 患者和及早干預以防止大直徑的GV 出血很有必要。一項比較氰基丙烯酸鹽粘合劑(Cyanoacrylate，CA)(n =30)和β 受體阻滯劑(n=29)對尚未治療的直徑＞20 mm 的GV 患者預防的研究［4］，平均隨訪26 個月顯示在粘合劑治療組、β 受體阻滯劑組和不治療組因GV 出血的發(fā)生率分別為13%、28%和45%，曲張靜脈的直徑大小、紅色疹和用終末期肝功能模式評估的肝功能為出血高風險的危險因子，而肝功能的評分為出血的高度危險因素［3］。在該研究中，GV 主要是GOV2，伴部分IGV1，在比較CA 預防出血和生存率上和不治療或用普萘洛爾預防出血上更具有優(yōu)勢。CA 在預防出血和生存率上顯著優(yōu)于未治療的對照組，但和普洛萘爾比較時，僅在預防出血上顯示出優(yōu)越性，因此，在正式將CA 作為一級預防的推薦治療前還需要大量的研究來證實。β-受體阻滯劑在預防GV 初次出血的有效性尚未證實。GV 在接受β-受體阻滯劑治療后，總體的出血率和死亡率為38%和17%。在GV 患者接受β-受體阻滯劑后肝靜脈壓力梯度(HVPG)降低2 mmHg 的應答率達34%，類似于食管靜脈曲張的治療療效，但盡管減少了HVPG，并沒有減少GV 的首次出血率和死亡率，可能是由于造成GV 出血的因素除了HVPG 外還有GV 的直徑大小、大曲張靜脈內(nèi)的高血流和肝病的嚴重程度。

3 急性GV 出血處理

一般的意見對胃底曲張靜脈的初步處理和食管靜脈曲張類似。IGV1 常發(fā)生于大分支的自發(fā)性脾腎靜脈分流后，可能在門靜脈壓力梯度低于食管靜脈曲張出血所需的壓力時發(fā)生出血，因此可以推測需要更有力的血管收縮劑，使其作用不僅限于減少門脈壓力還需明顯減少門靜脈和側支循環(huán)血流才得以控制賁門胃底靜脈曲張出血。單用血管活性藥物的IGV1 患者中40%還需要急癥介入治療，主要是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)以獲得5 d 內(nèi)的出血控制［4］。因此，對于IGV1 不推薦單獨應用血管活性藥物而是同時應用內(nèi)鏡或TIPS 治療。但至今高質(zhì)量的內(nèi)鏡治療急性GV出血的研究依然缺乏。大多數(shù)發(fā)布的RCT 研究中只有一半患者有賁門-胃底曲張靜脈。盡管存在這些缺陷，大多數(shù)非對照的研究報告顯示，應用組織粘合劑如CA 具有高比例的出血控制率(＞90%)［5］。此外，小樣本的RCT 比較組織粘合劑和內(nèi)鏡下圈套結扎(endoscopic band ligation，EBL)或內(nèi)鏡下硬化劑注射(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)顯示組織粘合劑在獲得初次出血的止血效果上等同或優(yōu)于硬化劑。對GOV1 曲張靜脈的治療應遵循食管靜脈曲張出血的治療，盡管也有推薦應用組織粘合劑治療GOV1 曲張靜脈，但以應用EBL 較適宜。目前多數(shù)專家的意見為內(nèi)鏡下應用CA 是治療GV(尤其是IGV1 和IGV2)導致急性出血的首選。如果組織粘合劑無法獲得，圈套結扎可能對小GOV2 曲張靜脈有益。

聯(lián)合應用藥物和內(nèi)鏡治療是急性食管靜脈曲張出血的標準治療，然而，由于數(shù)據(jù)缺乏，并不能明確這種治療是否也適用于GOV2 或IVG1 曲張靜脈出血。由于大多數(shù)病例在內(nèi)鏡診斷前已經(jīng)開始應用藥物治療，因此，聯(lián)合應用藥物和內(nèi)鏡治療(傾向于組織粘合劑)是治療GV 的合理手段。對于血液動力學不穩(wěn)定的大出血，三腔管是作為過渡橋梁的臨時措施(最多不超過24 h)，使用直到確定有效的治療得以實施。TIPS被認為是控制初次出血失敗或聯(lián)合治療后再出血的GOV2 或IGV1 患者的合適選擇。和食管靜脈曲張出血的推薦不同，GV 的出血治療失敗不推薦再次內(nèi)鏡治療。兩項回顧性研究分析CA 和TIPS 在急性曲張靜脈出血的療效，其中包含患有賁門-胃底曲張靜脈出血的病例［6］，這些小樣本的研究中沒有得出肯定的結論。然而，通過TIPS 治療達到目標門靜脈壓力梯度是否能防止胃底靜脈曲張出血的證據(jù)尚未得到。但是有報道認為即使門靜脈壓力梯度略低于12 mmHg 仍可能出現(xiàn)胃底靜脈曲張出血［7-8］。但如果TIPS 術后使門靜脈壓力梯度低于12 mmHg 時，就沒有充分的理由再去實施栓塞術。

尚無RCT 評價應用TIPS 能否作為IGV1 出血的一線治療獲得止血的療效。TIPS 不推薦作為曲張靜脈出血的一線治療的原因在于TIPS 對治療后的生存率沒有改善，同時肝性腦病的發(fā)生率增加。但已有隨機對照研究顯示對于“高?！钡母斡不颊?Child-Pugh C 級或Child-Pugh B 級在靜脈輸注血管活性藥物情況下仍存在內(nèi)鏡下的急性出血)早期接受聚四氟乙烯包被支架的TIPS 治療和藥物/內(nèi)鏡治療相比較，控制出血失敗率、再出血率和死亡率更低［9］。同時，應用包被TIPS 沒有顯著增加肝性腦病的發(fā)生率。近期，有比較用包被支架和無包被支架TIPS 治療曲張靜脈出血的臨床研究顯示，應用包被支架的TIPS 治療后的死亡率、肝性腦病發(fā)生率均低于無包被支架治療組。因此，可能是包被支架技術上的改進提高了TIPS 治療的臨床效果，從而可將這一方法前移到急性曲張靜脈出血的早期治療［10］。

4 二線預防

預防GV 再出血的選擇包括應用非選擇性β-受體阻滯劑、反復內(nèi)鏡下注射組織粘合劑、放射介入治療(TIPS 和BROT)、外科干預和肝移植。

4.1 β-受體阻滯劑和組織粘合劑 在急性GV 出血應用組織粘合劑(主要是CA)后再出血的發(fā)生率為7% ～65%，大多系列的報道＜15%［11］。這樣，在初次應用組織粘合劑止血后，須每隔2 ～4 周重復注射直到內(nèi)鏡下顯示血管閉塞。許多病例報道和對照研究評估組織粘合劑(主要是CA)預防GV 再出血的長期療效，在大多數(shù)的研究，每次用1 ～2 ml 經(jīng)2 ～4 次注射可以獲得曲張靜脈消除的效果［11］。CA 對預防再次出血的效果和初次止血類似，優(yōu)于硬化劑和圈套結扎。但是在和非選擇性β 受體阻滯劑比較時出現(xiàn)矛盾的結果。在一項小規(guī)模的隨機研究中，41 例食管(n=31)或GV(GV1 和GV2，n =10)初次治療用CA 治療的出血患者，隨機接受重復CA 注射(n =21)或口服普萘洛爾(80 ～160 mg)(n=20)［12］，結果在曲張靜脈再出血和死亡率上差異無統(tǒng)計學意義，但CA 組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組(47% vs 10%)。這項研究的主要缺陷是GV 患者的例數(shù)太少。另一項RCT 研究，64 例GV出血患者(54 例GOV2 和10 例IGV1)隨機分為接受CA(n =33)或普萘洛爾(n =34)預防再次出血，結果CA 組再出血的發(fā)生率顯著低于β 受體阻滯劑組(15% vs 55%)，經(jīng)26 個月隨訪，死亡率也低于β 受體阻滯劑組(3% vs 25%，P =0.026)，CA 組的并發(fā)癥發(fā)生率為3%［13］。

有研究對95 例患有GV(GOV2，n =77;IGV1，n =18)的出血患者分別接受β-受體阻滯劑聯(lián)合反復CA(每隔3 ～4 周一次直到曲張靜脈閉塞)或單獨反復CA注射。隨訪19 個月總體再出血率(22% vs 26%，P=0.336)和生存率(22% vs 20%，P=0.936)在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。1 年無再出血事件和生存率在兩組間也無明顯差異(77% vs 76.5%)。這一研究的結果提示，和食管靜脈曲張出血不同，在反復CA 注射基礎上加用β-受體阻滯劑在預防GV 的再出血和死亡上沒有獲益。盡管存在這一發(fā)現(xiàn)，非選擇性β-受體阻滯劑在同時合并食管靜脈曲張時有效，在更大規(guī)模和更長隨訪的研究結果出現(xiàn)前，我們?nèi)酝扑]使用非選擇性β-受體阻滯劑作為預防GV 再出血的輔助治療［14］。

4.2 超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)能夠顯示食管胃曲張靜脈和門脈高壓患者其他靜脈側枝。Boustière 等［15］認為GV 大小和胃壁異常可行內(nèi)鏡下圖像分級。研究者比較內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡，認為前者對食管靜脈曲張，而后者對GV 的分級和門脈高壓性胃病的出血征象具有更好的評價能力。EUS在評價GV 出血風險的作用目前是日益引起廣泛關注的領域。EUS 探針能夠用于測量曲張靜脈的大小(直徑)、曲張靜脈壁的厚度，后者被認為是比曲張靜脈直徑更好的出血預測指標。曲張靜脈腔內(nèi)壓力測定可能是預測出血風險的最好指標，但由于高風險而在實踐中受限，通過測定EUS 引導下的食管靜脈壓力來預測出血的風險被證明和HVPG 相關。EUS 引導下硬化劑注射治療對GV 和EV 有效，能獲得較高的曲張靜脈閉塞率和長期的隨訪下較低的再出血發(fā)生率。研究報道，應用超聲內(nèi)鏡引導下纖維線圈置入加用CA 注射治療胃底GV(IGV1 和IGV2)可能改善這一技術的有效性［16］。在EUS 引導下注射CA 前將纖維線圈置于曲張靜脈可使栓塞劑精準輸入到曲張靜脈腔內(nèi)，在多普勒超聲下證實血管腔的閉塞，線圈作為支架可預防CA 移位到大靜脈導致的遠端栓塞事件發(fā)生。在這一研究中，30 例IGV1 和GOV2 患者成功經(jīng)食管EUS 引導下注射CA 治療獲得止血。平均GV 獲得注射CA治療的次數(shù)為每個患者1.3 次。平均每個GV 靜脈球獲得的注射量為1.4 ml。大多數(shù)患者(96%)經(jīng)過單次的注射獲得閉塞。1 例患者出現(xiàn)再出血，經(jīng)再次注射成功治療。沒有發(fā)生和操作相關的并發(fā)癥。雖然這項研究規(guī)模較小，但EUS 引導的治療在選擇的患者中是成熟的方法，然而在把這項技術作為常規(guī)的治療GV 的手段仍需更多的數(shù)據(jù)支持。Romero-Castro 等［17］對EUS 引導下的線圈置入(EUS-Coling)和EUS 引導下的CA 注射(EUS-CA)治療30 例GV 患者的多中心研究結果顯示，單次線圈置入導致CA 完全靜脈閉塞率達81.8%(9/11)，而EUS-CA 組為52.6%(10/19)，EUS-Coling 組有1 例(9.1%)食管靜脈曲張出血的并發(fā)癥發(fā)生，EUS-CA 組的并發(fā)癥發(fā)生率為57.9%，有1例發(fā)生發(fā)熱和胸痛(但CT 證實該例沒有肺栓塞的發(fā)生)，但9 例(47. 4%)發(fā)生CT 證實的無癥狀的肺栓塞。

4.3 其他內(nèi)鏡治療 其他內(nèi)鏡治療也已經(jīng)用于預防GV 再出血。硬化劑治療由于有過高的再出血率(50% ～90%)已經(jīng)禁止使用。靜脈曲張的圈套結扎可以用于GOV2 或IGV1。可分離的圈套結扎(detachable loop snares)聯(lián)合β-受體阻滯劑對＞2 cm 的GV已顯示出再出血率低的結果，但是，該治療的臨床應用數(shù)據(jù)較少，且沒有和其他GV 治療的比較研究，因此不能作為常規(guī)推薦。凝血酶將纖維蛋白原轉化為纖維凝塊，在GV 內(nèi)形成凝塊從而阻塞血流的流動。牛凝血酶由于存在可能潛在的脘病毒傳播的風險而被禁用。已有的數(shù)據(jù)顯示，凝血酶是安全有效的，在治療急性GV 上止血率為7% ～50%。罕有對GV 的隨訪和曲張靜脈清除率的報道。在初次止血成功后，每隔2 ～3周再次注射凝血酶直到靜脈曲張消退。由于大多數(shù)的數(shù)據(jù)來自病例報道，常規(guī)應用凝血酶并不能作為常規(guī)推薦［18］。我國大多數(shù)醫(yī)院使用的凝血酶凍干粉為牛血或豬血中提取的凝血酶原經(jīng)激活而得以凝血酶的凍干粉，尚無應用凝血酶在血管內(nèi)注射的使用指證。

4.4 TIPS 已有3 項小型研究對TIPS 和CA 預防GV 出血的作用進行了評估，其中2 項是回顧性觀察研究，1 項是前瞻性的。很明顯，3 項研究中大多數(shù)患者包括GOV1，部分GOV2 和1 例IGV1。所選用的支架無包膜，這種支架在TIPS 治療的效果和獲得的生存率上都不如應用有包膜的支架［19］。但這2 項研究顯示CA 組與TIPS 組相比有更高的再出血率(40% vs 15%)，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率相似，但TIPS 治療患者有更多的肝性腦病的發(fā)生，長期因病需要住院率高于CA組。兩組在患者生存率上無顯著性差異［20］。Mahadeva 等［21］分析了43 例GV 出血患者的兩種治療方案的價格，發(fā)現(xiàn)CA 注射較TIPS 更具有效益價值比。總體上說，TIPS 對預防GV 再出血是一種有效的治療選擇。但是，由于上述所提到的不足，還需更多的研究來證明TIPS 對于GV 出血二級預防的作用，從而決定是作為普遍應用還是作為更為保守的治療后的挽救治療的選擇。薈萃分析顯示，應用帶有包膜的TIPS 可能更適用于急性曲張靜脈出血的肝硬化患者，但是尚無有包膜的TIPS 和CA 的比較研究［22］。

4.5 外科 近年來，外科治療已經(jīng)退出了作為門脈高壓出血的治療選擇，這是由于內(nèi)鏡和放射介入等更小創(chuàng)傷技術的應用。在選擇的患者中，GV 和由于孤立性脾靜脈栓塞造成的節(jié)段性/左側門脈高壓患者可能是脾切除或脾栓塞的選擇，但是相關數(shù)據(jù)仍然較少。

4.6 經(jīng)球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO) BRTO 已經(jīng)作為直接閉塞GV 的一種治療方法。自從Kanagawa 等［23］介紹以來，BRTO 由于其輕微創(chuàng)傷和對GV 的高療效，已經(jīng)廣泛被日本和美國的一些醫(yī)院所接受。BRTO 最常見的并發(fā)癥是上腹部和后背疼痛(76%)、發(fā)熱(26%)和短暫血尿(53%)［24-25］。在一項研究中，8%的患者發(fā)生細菌性腹膜炎，經(jīng)過保守治療均康復。少數(shù)患者發(fā)生門靜脈血栓和腎靜脈血栓，且多為臨床隱匿發(fā)生。肺栓塞、肺水腫、線圈移位、對乙醇油酸鹽過敏也有報道［26］。

BRTO 技術成功的標志是硬化劑完全閉塞胃靜脈，成功率可達77% ～100%。在某些研究中，這種高比例的成功需要反復BRTO 操作才能獲得，在成功的BRTO 術后GV 的再出血率為0 ～15%［25］。研究提示BRTO 在預防GV 出血方面可能較TIPS 或CA 更為有效［27］。然而，對高危GV 患者一級預防的治療只有小樣本的研究，比較不同治療(抑或TIPS 或組織膠治療)的研究較期望的少以致不能做出確定的結論。目前只有一項小規(guī)模的研究比較TIPS(n =7)和BRTO(n=8)在再出血率、肝性腦病或生存率上無顯著性差異。BRTO 在增加門靜脈血流和改善肝功能上有潛在的優(yōu)勢。因此可能作為不能耐受TIPS 患者治療的替代選擇。已有報道，在BRTO 后食管靜脈曲張的直徑和食管靜脈曲張出血的風險增加(1 年7. 3% 和27%)。其他和門脈壓力增高相關的并發(fā)癥包括門脈高壓性胃病(5% ～13%)、腹水(0 ～44%)、胸腔積液(0 ～72%)。由于門脈高壓加重的后果，某些病例在BRTO 后不得不實施TIPS 手術［28］。

因此，雖然BRTO 看來是一項能夠成功控制和防止GV 出血的技術，但是還缺乏足夠信服的數(shù)據(jù)把BRTO 作為GV 處理的常規(guī)推薦。大多數(shù)研究者的觀點是，BRTO 可以為GV 出血和大的門腎分流而TIPS有反指證(如患者有頑固性肝性腦病或老年人)患者考慮［5］。最近，美國放射學介入放射適宜技術標準委員會認識到BROT 是TIPS 在一定的解剖學和臨床情況下的可行的替代手段。隨著BROT 在美國的實踐增多，部分觀點認為BROT 適用于患者不能使用TIPS 情況下的選擇，另一部分觀點認為，究竟是選用BROT 還是TIPS 的決定權應該留給手術者根據(jù)其習慣而選擇。有研究已經(jīng)聯(lián)合應用TIPS 和BROT 實施對GV 的治療。BROT 和TIPS 在血液動力學的后果是截然不同的，BROT 栓塞的結果常和自發(fā)性門體靜脈分流相關，后者常導致門脈高壓增加而TIPS 產(chǎn)生門體靜脈分流減少門脈血流而降低門脈壓力。聯(lián)合應用TIPS 和BRTO 在臨床結局上較單獨治療更有優(yōu)勢。聯(lián)合治療的優(yōu)勢在于，BRTO 的自發(fā)性門體分流造成門脈高壓的缺陷被TIPS 的栓塞彌補，結局是胸腹水的發(fā)生率在單獨BRTO 1 年后為57%，而聯(lián)合治療為0;減少曲張靜脈再出血的發(fā)生率，單用TIPS 術后1 年的發(fā)生率為11.9%，而聯(lián)合治療為0［29-30］。

由于在GV 處理上還缺乏足夠的RCT 研究，因此還沒有建立最佳的處理策略。CA 和BRTO 都是特殊治療手段，并非在所有醫(yī)療單位都可以實施。推薦處理GV 的流程如圖1 所示。對于使用CA 或β 受體阻滯劑應用于GA 出血的初級預防的數(shù)據(jù)還非常少，尚不能形成對GA 出血初級預防的推薦手段，然而，患者如果合并食管靜脈曲張應該接受β 受體阻滯劑。在經(jīng)過補液和給予血管收縮劑及抗生素后，如果條件許可，應用內(nèi)鏡下注射CA 應該是一線治療方法。在急性出血階段過后，患者應該接受β 受體阻滯劑單獨使用或有條件的話，聯(lián)合反復多次的CA 注射。TIPS 在控制活動性GV 出血上非常有效，也可以作為二級預防手段。然而，也帶來了肝性腦病的風險。TIPS 還是內(nèi)鏡治療失敗患者最好的治療策略。

圖1 GV 處理流程Fig 1 The process of GV treatment

［1］ Crisan D，Tantau M，Tantau A. Endoscopic management of bleeding gastric varices-an updated overview ［J］. Curr Gastroenterol Rep，2014，16(10):413.

［2］ de Franchis R，Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension:report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension［J］. J Hepatol，2010，53(4):762-768.

［3］ Mishra SR，Sharma BC，Kumar A，et al. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers:a randomized controlled trial ［J］. J Hepatol，2011，54(6):1161-1167.

［4］ Escorsell A，Abraldes JG，Pipa-Mu?iz M，et al. Prognosis of acute bleeding from isolated fundal varices in patients with cirrhosis:a European cohort［J］. Hepatology，2012，56 (Suppl):748A.

［5］ Garcia-Pagán JC，Barrufet M，Cardenas A，et al. Managementg of gastric varices［J］. Clin Gastroenteol Hepatol，2004，12(6):919-928.e1;quiz e51-52.

［6］ Xiao T，Chen L，Chen W，et al. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)alone versus TIPS combined with embolotherapy in advanced cirrhosis:a retrospective study［J］. J Clin Gastroenterol，2011，45(7):643-650.

［7］ Gaba RC，Bui JT，Cotler SJ，et al. Rebleeding rates following TIPS for variceal hemorrhage in the Viatorr era:TIPS alone versus TIPS with variceal embolization［J］. Hepatol Int，2010，4(4):749-756.

［8］ Xiao T，Chen L，Chen W，et al. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)alone versus TIPS combined with embolotherapy in advanced cirrhosis:a retrospective study［J］. J Clin Gastroenterol，2011，45(7):643-650.

［9］ García-Pagán JC，Di Pascoli M，Caca K，et al. Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding:results of a post-RCT surveillance study［J］.J Hepatol，2013，58(1):45-50.

［10］ Siramolpiwat S. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts and portal hypertension-related complications ［J］. World J Gastroenterol，2014，20(45):16996-17010.

［11］ Rajoriya N，F(xiàn)orrest EH，Gray J，et al. Long-term follow-up of endoscopic Histoacryl glue injection for the management of gastric variceal bleeding［J］. QJM，2011，104(1):41-47.

［12］ Evrard S，Dumonceau JM，Delhaye M，et al. Endoscopic histoacryl obliteration vs propranolol in the prevention of esophagogastric variceal rebleeding:a randomized trial［J］. Endoscopy，2003，35(9):729-735.

［13］ Mishra SR，Chander Sharma B，Kumar A，et al. Endoscopic cyanoacrylate injection versus beta-blocker for secondary prophylaxis of gastric variceal bleed:a randomised controlled trial［J］. Gut，2010，59(6):729-735.

［14］ Hung HH，Chang CJ，Hou MC，et al. Efficacy of non-selective βblockers as adjunct to endoscopic prophylactic treatment for gastric variceal bleeding:a randomized controlled trial ［J］. J Hepatol，2012，56(5):1025-1032.

［15］ Boustière C，Dumas O，Jouffre C，et al. Endoscopic ultrasonography classification of gastric varices in patients with cirrhosis. Comparison with endoscopic findings［J］. J Hepatol，1993，19(2):268-72.

［16］ Binmoeller KF，Weilert F，Shah JN，et al. EUS-guided transesophageal treatment of gastric fundal varices with combined coiling and cyanoacrylate glue injection (with videos)［J］. Gastrointest Endosc，2011，74(5):1019-1025.

［17］ Romero-Castro R，Ellrichmann M，Ortiz-Moyano C，et al. EUSguided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices:a multicenter study (with videos)［J］. Gastrointest Endosc，2013，78(5):711-721.

［18］ McAvoy NC，Plevris JN，Hayes PC. Human thrombin for the treatment of gastric and ectopic varices ［J］. World J Gastroenterol，2012，18(41):5912-5917.

［19］ Yang Z，Han G，Wu Q，et al. Patency and clinical outcomes of transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylenecovered stents versus bare stents:a meta-analysis［J］. J Gastroenterol Hepatol，2010，25(11):1718-1725.

［20］ Lo GH，Liang HL，Chen WC，et al. A prospective，randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus cyanoacrylate injection in the prevention of gastric variceal rebleeding［J］.Endoscopy，2007，39(8):679-685.

［21］ Mahadeva S，Bellamy MC，Kessel D，et al. Cost-effectiveness of Nbutyl-2-cyanoacrylate (histoacryl)glue injections versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of acute gastric variceal bleeding ［J］. Am J Gastroenterol，2003，98 (12):2688-2693.

［22］ Qi X，Jia J，Bai M，et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for acute variceal bleeding:a meta-analysis［J］. J Clin Gastroenterol，2015，49(6):495-505.

［23］ Kanagawa H，Mima S，Kouyama H，et al. Treatment of gastric fundal varices by balloon-occluded retrograde transvenous obliteration［J］. J Gastroenterol Hepatol，1996，11(1):51-58.

［24］ Hiraga N，Aikata H，Takaki S，et al. The long-term outcome of patients with bleeding gastric varices after balloon-occluded retrograde transvenous obliteration ［J］. J Gastroenterol，2007，42 (8):663-672.

［25］ Akahoshi T，Tomikawa M，Kamori M，et al. Impact of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration on management of isolated fundal gastric variceal bleeding［J］. Hepatol Res，2012，42(4):385-393.

［26］ Sabri SS，Swee W，Turba UC，et al. Bleeding gastric varices obliteration with balloon-occluded retrograde transvenous obliteration using sodium tetradecyl sulfate foam［J］. J Vasc Interv Radiol，2011，22(3):309-316，quiz 316.

［27］ Ninoi T，Nakamura K，Kaminou T，et al. TIPS versus transcatheter sclerotherapy for gastric varices［J］. AJR Am J Roentgenol，2004，183(2):369-376.

［28］ Saad WE，Al-Osaimi AM，Caldwell SH. Pre-and post-balloon-occluded retrograde transvenous obliteration clinical evaluation，management，and imaging:indications，management protocols，and followup［J］. Tech Vasc Interv Radiol，2012，15(3):165-202.

［29］ Saad WE，Wagner CC，Lippert A，et al . Protective value of TIPS against the development of hydrothorax/ascites and upper gastrointestinal bleeding after balloon-occluded retrograde transvenous obliteration(BRTO)［J］. Am J Gastroenterol，2013，108(10):1612-1619.

［30］ Qi X，Liu L，Bai M，et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in combination with or without variceal embolization for the prevention of variceal rebleeding:a meta-analysis［J］. J Gastroenterol Hepatol，2014，29(4):688-696.