不典型胃癌前病變1 例

韓 冰，張其勝

上海市第一人民醫(yī)院分院消化內科，上海200081

病例 患者，女，58 歲，因社區(qū)大腸癌篩查發(fā)現(xiàn)糞便隱血陽性，于2013 年5 月10 日前來就診，自述平素體健，無反酸、納差，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便等不適，否認特殊既往病史及家族史。腸鏡檢查未見異常改變，建議進一步行胃鏡檢查以排除上消化道疾病，遂患者于2013 年5 月21 日行第1 次胃鏡，檢查中發(fā)現(xiàn)胃竇近胃角處可見一處微隆紅斑，表明黏膜呈細顆粒狀(見圖1A)，NBI 圖像提示局部黏膜血管較豐富(見圖1B)，予以局部活檢2 塊，胃鏡結論僅提示慢性淺表性胃炎(Ⅱ級)伴膽汁反流，但活檢病理為黏膜高級別上皮內瘤變(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)，幽門螺桿菌(Hpylori)陰性。與患者溝通后在首次胃鏡檢查2 周后行內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療，術前相關血液學檢查及影像學檢查均未見異常，術中可見胃竇小彎側近胃角處一微隆灶，范圍約1.2 cm×1.2 cm，予氬氣刀邊緣標記，注射針注射美蘭液于微隆灶基底部，待基底隆起后，用IT 刀行ESD，完整剝離后用熱活檢鉗局部電凝止血，剝離病灶邊緣光整(見圖1C ～1E)，術后給予患者禁食、抑酸及補液好轉后出院，術后病理證實為(胃竇)HGIN，切緣未見病變累及，慢性萎縮性胃炎?；颊哂贓SD 術后3 個月隨訪胃鏡提示胃角疤痕灶(見圖1F)，活檢病理為中度慢性炎，輕度腸化，Hpylori 陰性，術后18 個月再次隨訪胃鏡提示胃角疤痕灶，活檢病理為慢性萎縮性胃炎伴腸化，H. pylori 陰性。患者長期隨訪糞隱血均為陰性。

討論 胃癌是危害人類健康的重大疾病之一，早期胃癌5年生存率＞90%，中晚期胃癌5 年生存率＜20%，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療能夠明顯提高預后。胃癌前病變是與胃癌發(fā)生密切相關的病理變化，即既往所指的異型增生，按照其分化程度和范圍分為輕、中、重度三級，目前該概念逐漸被上皮內瘤變(intraepithelial neoplasia，IN)所替代，它是以細胞學和結構學異常、基因克隆性改變、且易進展為具有侵襲和轉移能力的浸潤性癌為特征的癌前病變［1-2］，分為兩級，低級別上皮內瘤變(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)相當于輕度和中度異型增生，HGIN 則等同于重度異型增生和原位癌。

圖1 胃鏡檢查結果 A:首次胃鏡檢查病灶處;B:首次胃鏡檢查病灶NBI;C:行ESD 術時病灶處;D:ESD 手術創(chuàng)面;E:ESD 手術病灶標本;F:ESD 術后隨訪原病灶處Fig 1 Gastroscopy results A:lesion in the first gastroscopy;B:lesion of NBI in the first gastroscopy;C:lesion for ESD;D:surgical wound of ESD;E:surgical specimen of ESD;F:original lesion in postoperative following-up

HGIN 實則為病理學診斷，鏡下病灶形態(tài)學表現(xiàn)則各不相同，目前對于胃HGIN 的大體表現(xiàn)的文章并不多見，更無直接的圖片可供參考。有文獻報道鏡下胃內病灶主要表現(xiàn)為潰瘍凹陷、黏膜充血，病灶大小多＞2 cm，以分布在下1/3 胃(胃竇胃角區(qū)域)為主［3-4］。上文所提患者胃鏡下病變處于胃竇近胃角處，與大多數(shù)文獻相符，但病灶僅表現(xiàn)為微隆紅斑，病變較為孤立，范圍約1.2 cm，與文獻報道不完全相符，在常規(guī)胃鏡檢查中極易被忽視，因此首次胃鏡僅提示Ⅱ級淺表性胃炎，但活檢及ESD 術后病理均證實為HGIN。我國現(xiàn)共識認為內鏡下治療如內鏡下黏膜切除術(endoscopic submucosal resection，EMR)及ESD 多用于胃癌前病變的切除，且治療后需要密切隨訪，不建議作為早期胃癌的首選治療方法［2］，所以該患者在確認沒有淋巴結及其他臟器轉移的前提下行ESD 手術，術后定期隨訪均未見復發(fā)征象。從該病例中可以發(fā)現(xiàn)胃癌前病變鏡下病灶形態(tài)不完全一致，要求內鏡醫(yī)師在胃鏡檢查過程中仔細觀察每一處胃黏膜的病變，在任何可疑病灶處定點取活檢病理，以免遺漏重要的疾病，對于胃癌前病變及早期胃癌待病理明確后，個體化評估疾病狀態(tài)，嚴格掌握內鏡及外科手術指征，選擇合理的手術方式進行治療。

［1］ Hamilton SR，Aaltonen LA. Pathology and genetics of tumours of the digestive system:IARC WHO classification of tumours［M］. Lyon:IARC Press，2000:8.

［2］ Association of Digestive Endoscopy，Chinese Society of Medicine，Specialized Committee of Tumor Endoscopy，Chinese Anti cancer Association. Consensus of Chinese early gastric cancer screening and diagnosis and interventional treatment of endoscopy (2014，Changsha)［J］.Chin J Dig，2014，34(7):433-448.中華醫(yī)學會消化內鏡學分會，中國抗癌協(xié)會腫瘤內鏡專業(yè)委員會. 中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見(2014 年，長沙)［J］.中華消化雜志，2014，34(7):433-448.

［3］ Zhu YH，Wu YL，Wu W，et al. A follow-up study of 370 patients with gastric intraepithelial neoplasias and cancer screening［J］. Chin J Dig Endosc，2013，30(1):18-24.朱燕華，吳云林，吳巍，等. 胃黏膜上皮內瘤變370 例轉歸及胃癌篩查的研究［J］. 中華消化內鏡雜志，2013，30(1):18-24.

［4］ Hou B，Yao J，Wang ZF，et al. The endoscopic features of gastric lowgrade intraepithelial neoplasia with carcinomatous transformation［J］.Chin J Dig Endosc，2013，30(1):33-35.侯波，姚佳，王志峰，等. 胃低級別上皮內瘤變潛在惡變風險的內鏡表現(xiàn)分析［J］. 中華消化內鏡雜志，2013，30(1):33-35.