食管與胃/腸吻合術(shù)后食管靜脈曲張的硬化療效分析

李 萌，劉迎娣，孫國輝，柴國君，孫 剛，楊 競，申少華，高 偉，孫 瀟

1.解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100853;2.解放軍總醫(yī)院海南分院消化內(nèi)科

食管靜脈曲張破裂出血(esophageal variceal hemorrhage，EVH)是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要原因之一?？刂苹颊叩拇蟪鲅c預(yù)防再發(fā)出血，降低該病死亡率，是臨床十分關(guān)注的問題。目前國內(nèi)外防治肝硬化合并胃底EVH 措施很多，其中藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是各種指南公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)治療方案［1-2］。對于指南未提及的特殊類型- 食管與胃/腸吻合術(shù)后食管靜脈曲線的內(nèi)鏡下治療未見報道。現(xiàn)收集解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科2013 年1 月-2014 年11月行硬化治療的4 例食管與胃/腸吻合術(shù)后患者的資料，通過回顧性分析，評價內(nèi)鏡下硬化劑治療(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)食管與胃/腸吻合術(shù)后EVH 的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科2013 年1 月-2014 年11 月共收治食管胃底靜脈曲張破裂出血患者308 例，其中4 例為食管與胃/腸吻合術(shù)后的食管靜脈曲張患者?？偨Y(jié)患者一般情況如年齡、食管、胃/腸手術(shù)方式、肝功能分級、腹水、出血及食管靜脈曲張程度等(見表1)。

1.2 材料與方法 (1)材料:GIF-V70 型電子胃鏡(Olympus 公司)，MTW 注射針(德國Endoskcopies 公司)，聚桂醇注射液(陜西天宇)。(2)方法:術(shù)前通過腹部平掃+增強(qiáng)CT 了解靜脈曲張及分流道情況，內(nèi)鏡治療前行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，觀察食管、胃至十二指腸降段水平，判斷曲張靜脈分布范圍及程度(如發(fā)現(xiàn)活動性出血或血栓頭的存在，先行內(nèi)鏡下治療)，然后退至食管下端，注意有無吻合釘?shù)拇嬖诩办o脈曲張可能出血部位的判斷，于曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇進(jìn)行硬化治療，每點7 ～10 ml，總量30 ml;治療每周重復(fù)1 次，直至曲張靜脈消失，平均每位患者注射3 ～5 個療程，療程結(jié)束后每隔3 個月復(fù)查1 次胃鏡。內(nèi)鏡下觀察靜脈曲張復(fù)發(fā)及再發(fā)出血情況，如靜脈再生，必要時行追加治療。

1.3 回顧性分析 對患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)、治療方法的選擇、治療部位、次數(shù)、硬化治療效果進(jìn)行回顧性分析。

表1 患者一般情況與臨床特點Tab 1 Clinical situation and characteristics of patients

2 結(jié)果

2.1 食管靜脈曲張再發(fā)出血情況 內(nèi)鏡檢查前所有患者均表現(xiàn)不同程度嘔血，暗紅色或柏油樣大便，給予護(hù)肝輸血、利尿等治療，行腹部CT 平掃+增強(qiáng)，擇期行硬化治療。4 例食管靜脈曲張患者用硬化劑治療后，1 例于治療后1 年發(fā)生食管靜脈曲張破裂再發(fā)少量出血，追加治療后止血、靜脈曲張消失。其余3 例注射后隨訪平均6 個月(3 ～15 個月)，無再發(fā)出血。

2.2 食管靜脈曲張靜脈復(fù)發(fā)情況 本組平均行硬化治療4 次，全部患者經(jīng)第2 ～3 次注射治療后，曲張靜脈均表現(xiàn)不同程度消退與減輕。4 例經(jīng)3 ～4 次治療，曲張靜脈基本消失。硬化劑治療后，在半年內(nèi)每3 個月復(fù)查1 次，在檢查的同時如發(fā)現(xiàn)曲張靜脈退化不完全再給予硬化劑補(bǔ)充注射治療，患者靜脈曲張消退時間為1 ～3 個月。4 例治療后隨訪發(fā)現(xiàn)1 例曲張靜脈復(fù)發(fā)出血，給予注射治療后再次消失。

2.3 硬化治療相關(guān)并發(fā)癥 15 例次硬化劑治療術(shù)，僅1 次在硬化劑注射后的當(dāng)天晚上有發(fā)熱癥狀(經(jīng)抗生素治療癥狀消失)，其余均無不適反應(yīng)，均無食管穿孔、肝性腦病的發(fā)生。臨床隨訪，也未見食管狹窄、吞咽困難等并發(fā)癥出現(xiàn)，無1 例死亡。

3 討論

食管靜脈曲張多由乙肝病毒等所致的肝硬化引起。既往多采用外科手術(shù)治療門脈高壓癥所致的食管靜脈曲張，包括脾切除術(shù)、門靜脈斷流術(shù)或門體靜脈分流術(shù)。但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高，尤其是門靜脈的血栓形成造成再發(fā)出血幾率增高，此時內(nèi)鏡治療突顯優(yōu)勢。本組4 例患者都做過脾臟切除術(shù)或分流術(shù)，其中2 例曾先后2 次手術(shù)，均不能解決再出血問題而轉(zhuǎn)本院行內(nèi)鏡下治療。現(xiàn)就治療中遇到的問題和難點討論如下。

3.1 門脈高壓癥患者食管胃/腸吻合術(shù)后，門靜脈系統(tǒng)血液回流、側(cè)枝走形發(fā)生改變 出血的曲張靜脈血液來自門靜脈的胃左靜脈、脾靜脈的胃短及胃后靜脈，對于合并有門脈高壓癥食管胃靜脈曲張患者行胃腸手術(shù)時，常規(guī)進(jìn)行胃左靜脈的斷流，但這種斷流不像治療門脈高壓手術(shù)的正規(guī)奇靜脈斷流術(shù)，手術(shù)阻斷了胃底區(qū)門-奇靜脈之間的分流，胃壁內(nèi)及壁外的血管都被阻斷。吻合術(shù)切除了靜脈曲張好發(fā)部位，往往存在著胃左靜脈分支的殘留，胃底靜脈曲張的治療因斷流了相關(guān)血管很少復(fù)發(fā)，易造成術(shù)后食管靜脈曲張的持續(xù)存在或再發(fā)，在一些曾行脾切加分流患者的食管離斷術(shù)的情況也是如此。食管與胃/腸吻合術(shù)后行EIS 可以達(dá)到消除曲張靜脈的目的。

3.2 采用金屬吻合器實施內(nèi)鏡吻合后內(nèi)鏡下套扎治療困難 食管與胃/腸的吻合方法很多，但無論哪一種方法，均會造成吻合口疤痕或/和吻合釘?shù)拇嬖?，而此時靜脈曲張常自吻合口開始，這種情況的套扎治療無法進(jìn)行或容易造成術(shù)后脫環(huán)，組織膠注射治療又有異位栓塞的可能，此時硬化治療成為最為可靠的內(nèi)鏡治療手段。我們開始曾嘗試采用套扎治療術(shù)后食管靜脈曲張，但過程中造成脫環(huán)而放棄，改行硬化治療，達(dá)到了良好的療效。這一點與以往文獻(xiàn)及指南推薦的常規(guī)治療方法不同［3］。

3.3 食管胃/腸吻合術(shù)后食管靜脈曲張患者EIS 療效肯定 患者經(jīng)過3 ～4 次硬化治療，血管達(dá)到消失水平，隨訪3 ～15 個月，無再發(fā)出血的發(fā)生。硬化治療的原理為硬化劑靜脈注射后主要使血管內(nèi)皮破壞，迅速形成血栓伴靜脈炎癥，1 周后組織壞死形成潰瘍，10 d后見肉芽組織形成，3 ～4 周后纖維化閉塞靜脈腔。因注射后會即刻形成血栓，因其主要作用于黏膜表層及深層的曲張靜脈，而消除黏膜深層的曲張靜脈及交通靜脈是降低復(fù)發(fā)和再出血的關(guān)鍵因素。近年來，多方學(xué)者對食管靜脈曲張?zhí)自陀不委煹膬?yōu)缺點進(jìn)行了研究，認(rèn)為食管靜脈曲張硬化治療后復(fù)發(fā)晚且復(fù)發(fā)率較套扎低，長期療效好［4-6］。國內(nèi)報道EVS 治療后曲張靜脈消失率為84.5%［7］，本組病例中硬化劑采用的均是國產(chǎn)聚桂醇注射液，完成3 ～5 次正規(guī)療程治療者，靜脈曲張明顯消失或基本消失率達(dá)80.0%。4 例經(jīng)硬化治療的患者生活質(zhì)量都得到顯著提高。硬化劑治療的長期療效肯定，我們隨訪的結(jié)果也證實了這一點，硬化劑治療的并發(fā)癥發(fā)生率，國外報道是12%［8］，有發(fā)熱、出血、食管穿孔、菌血癥，遠(yuǎn)期有食管狹窄等，但在本組4 例患者15 次治療中，僅有1 次發(fā)熱出現(xiàn)，并未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。治療效果滿意，但樣本量還需擴(kuò)大。

3.4 內(nèi)鏡治療術(shù)后長期抗胃酸反流，防止復(fù)發(fā)出血由于本組中吻合術(shù)破壞了賁門結(jié)構(gòu)，造成胃食管反流的發(fā)生率高。術(shù)后因迷走神經(jīng)的受損患者食管胃動力功能進(jìn)一步下降或EIS 術(shù)后潰瘍形成時進(jìn)一步增加了由于潰瘍及髙酸環(huán)境造成的復(fù)發(fā)出血幾率。治療過程中及靜脈曲張復(fù)發(fā)后的抑酸及促進(jìn)胃腸動力治療顯得尤為重要，且抑酸時間因潰瘍的愈合時間長而要適度延長，以防止酸反流造成潰瘍所在靜脈曲張的再發(fā)出血。

綜上所述，對食管與胃/腸吻合術(shù)后的食管靜脈曲張患者行EIS 是一項安全有效的措施，術(shù)后防止胃食管反流較為重要，方法簡單易行，值得臨床推廣。

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