改良Ivor-Lewis 術(shù)在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

龍永貴，李遠(yuǎn)平，劉凌曦

樂山市人民醫(yī)院 胸心外科，四川 樂山614000

食管癌(esophageal carcinoma，EC)是臨床常見的 消化道惡性腫瘤，多發(fā)生于胸中下段食管，是食管上皮組織一種預(yù)后較差的惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)存在地區(qū)、種族及病理類型差異［1］。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，以鱗癌為主，好發(fā)于50 ～69 歲老年人群，隨著環(huán)境污染日趨嚴(yán)重，食管癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且呈年輕化，嚴(yán)重威脅人民的身心健康、生活質(zhì)量及生命安全［2］。

臨床診斷常依據(jù)胸片、食管鋇餐造影、纖維內(nèi)鏡、CT、病理檢查等，主要采用放射性治療、化學(xué)藥物治療、外科手術(shù)切除治療以及綜合性治療，其中外科手術(shù)仍是公認(rèn)的治療食管癌的最佳方案。手術(shù)方式的選擇會(huì)影響病變食管切除長度、淋巴結(jié)清掃范圍、食管切緣陽性率，因此選擇合理的手術(shù)路徑很重要，臨床常用的手術(shù)方式主要包括Sweet、Ivor-Lewis、頸胸腹三切口食管癌切除、腹腔鏡下食管癌切除術(shù)等［3］。樂山市人民醫(yī)院自2010 年開展改良Ivor-Lewis 術(shù)(右前胸外側(cè)和上腹部兩切口食管大部切除，食管胃右胸頂吻合術(shù))治療食管癌以來，取得了顯著的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)［4］:①年齡18 ～75 歲，不限男女;②術(shù)前行胃鏡及病理活檢明確診斷為食管癌中下段癌;③術(shù)前胸腹部增強(qiáng)CT、全腹彩超、數(shù)字胃腸造影、雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)彩超及超聲內(nèi)鏡、PETCT 等檢查提示腫瘤無明顯外侵，頸部及縱膈淋巴結(jié)無明顯腫大，無遠(yuǎn)處氣管轉(zhuǎn)移，TNM 分期Ⅰ～Ⅲ期;④ECG、UCG、肺功能、KPS 評(píng)分等評(píng)估患者手術(shù)耐受力，均可耐受雙腔氣管插管單肺通氣;⑤均符合食管癌根治術(shù)的適應(yīng)證;⑥既往無食管或胃手術(shù)史;⑦既往無或者同時(shí)無合并其他惡性腫瘤;⑧淋巴結(jié)活檢數(shù)不少于6 枚;⑨均以胃代食管;⑩患者臨床資料齊全，不影響手術(shù)療效評(píng)估。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)［5］:①雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)彩超提示可疑腫大淋巴結(jié)(直徑＞5 mm 或長徑＞10 mm 且短徑/長徑比＞0.5)而行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃者;②食管癌伴大面積漿膜層受侵(＞10 cm)或腫瘤直徑＞10 cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管或/和腫瘤與氣管、支氣管、主動(dòng)脈等周圍組織廣泛浸潤者;③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等合并癥者;④臨床資料尤其是病理學(xué)診斷資料不齊全者;⑤術(shù)前行放化療治療者;⑥食管胸上段癌、賁門癌、結(jié)腸代食管、經(jīng)胸骨后徑路胃食管吻合術(shù)者;⑦術(shù)后病理診斷為良性病變者;⑧依從性差，影響手術(shù)治療效果及安全性評(píng)估者。

本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，前瞻性選取2010 年1 月-2013 年1 月期間胸心外科收治的120 例確診為食管中下段食管癌患者，根據(jù)患者手術(shù)方式將其分為對(duì)照組和研究組，每組60 例，兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度、TNM 分期等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較Tab 1 Comparison of preoperative situation of patients between two groups

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:兩組患者入院后均常規(guī)詢問病史、體格檢查、三大常規(guī)、生化全套、凝血全套、免疫檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能、心電圖及心臟彩超、頭頸胸腹CT 鋇餐等各項(xiàng)檢查，同時(shí)給予患者針對(duì)性心理疏導(dǎo)，緩解或者消除患者負(fù)性心理、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，戒煙禁酒，霧化吸入祛痰、間斷吸氧、聯(lián)系深呼吸以及腹式呼吸鍛煉并改善肺功能。術(shù)前備皮、備血、術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等。

1.2.2 手術(shù)麻醉:兩組患者均行全麻雙腔氣管插管靜脈符合麻醉，術(shù)前30 min 肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，進(jìn)入手術(shù)室后密切監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、脈搏、末梢血氧飽和度。頸內(nèi)靜脈穿刺置管確保輸液通暢，靜脈注射0.05 mg/kg 咪唑安定+1.0 ～2.5 mg/kg 丙泊酚+2 ～4 μg/kg 芬太尼+0.6 mg/kg 羅庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，雙腔氣管插管后連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣。

1.2.3 手術(shù)方法:對(duì)照組患者行頸胸腹三切口食管癌切除術(shù)。研究組行改良Ivor-Lewis 術(shù)，左側(cè)臥位向右傾斜40°，胸后外側(cè)切口，經(jīng)右胸第五肋間進(jìn)胸，探查食管腫瘤，若能切除則先切斷奇靜脈弓，游離食管腫瘤，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，游離辨認(rèn)左右喉返神經(jīng)后使用細(xì)紗輕輕懸吊拉開后行淋巴結(jié)清掃，切忌使用電刀或者超聲刀避免熱損傷;同時(shí)清掃縱膈內(nèi)(食管周圍、隆突下、主動(dòng)脈窗、右胸頂最上縱膈氣管食管溝)淋巴結(jié)，尤其是縱膈食管氣管溝的淋巴結(jié);對(duì)疑胸導(dǎo)管損傷者則在胸椎10 水平結(jié)扎胸導(dǎo)管，于膈肌處切斷食管。沿著腹部標(biāo)識(shí)線經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)腹游離胃大小網(wǎng)膜，保留右血管弓，在脾臟后方墊兩塊大紗布，向右前方牽拉更好暴露胃短，胃后血管，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈血管近端2 ～3 支血管分支及鄰近大網(wǎng)膜組織，使用超聲刀于橫結(jié)腸側(cè)游離，制成“舌狀”帶血管蒂大網(wǎng)膜瓣，手術(shù)過程中一定要注意動(dòng)作輕柔，避免損傷脾臟，同時(shí)清掃胃左管、腹腔干、賁門小彎側(cè)等處淋巴結(jié)，行幽門成形術(shù)。同時(shí)鈍性或者電刀擴(kuò)大膈食管裂孔至4 指寬度，最后沿胃小彎側(cè)和胃大彎側(cè)作一平行曲線，大彎側(cè)4 ～5 cm，沿著該平行線并使用直線型切割縫合器切除胃賁門、部分胃底、胃小彎、小彎側(cè)的淋巴脂肪組織，制成管狀胃(內(nèi)徑為3 ～4 cm)，保持適度張力狀態(tài)下降帶蒂大網(wǎng)膜瓣和管狀胃經(jīng)食管裂孔提入胸腔，切除病變食管，于食管床內(nèi)行胸頂食管選擇合適型號(hào)吻合器于胸內(nèi)性食管胃機(jī)械吻合，確保胃大彎朝向縱膈側(cè)，并檢查吻合口情況，常規(guī)行胃漿肌層和食管外膜縫合6針左右，形成“圍巾”式套疊包埋吻合口，縫合縱膈胸膜包圍吻合口;經(jīng)鼻放置胃管、十二指腸營養(yǎng)管，同時(shí)關(guān)閉胸、腹切口［6-7］。

1.2.4 術(shù)后處理:兩組患者術(shù)后均送入ICU，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、呼吸、血壓、脈搏、心電和血氧飽和度的變化情況，維持水和電解質(zhì)平衡，確保胸腔閉合引流通暢，并觀察引流液的量和性質(zhì)，針對(duì)具體情況給予及時(shí)有效的處理，待停機(jī)拔管且各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后返回普通病房繼續(xù)接受治療。常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、肺功能康復(fù)、腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，根據(jù)引流液量決定胸腹腔引流拔管時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中輸血、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、術(shù)后住ICU 時(shí)間、帶鼻胃管時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等一般手術(shù)情況指標(biāo);同時(shí)觀察兩組患者切緣陽性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s 表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn);組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況分析 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量均少于對(duì)照組(P ＜0.05)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于對(duì)照組(P ＜0.05)，術(shù)后住ICU 時(shí)間、帶鼻胃管時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P ＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者一般手術(shù)情況比較(x- ±s)Tab 2 Comparison of general surgery of patients between two groups (x- ±s)

2.2 并發(fā)癥比較 研究組中無1 例切緣陽性，對(duì)照組中4 例上切緣陽性(2 例上切緣不典型增生也統(tǒng)計(jì)為上切緣陽性)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.1379，P=0.0419);研究組患者術(shù)后心律失常、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、乳糜胸、胃潴留、切口感染、膿胸、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率(25.00%)明顯低于對(duì)照組(43.33%)(χ2=4.4829，P =0.0342)，每種并發(fā)癥組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表3)。

2.3 隨訪情況 兩組患者圍手術(shù)期均無1 例死亡，均獲得12 ～54 個(gè)月隨訪，無失訪患者，隨訪截止日期為2015 年6 月，中位隨訪時(shí)間36 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(40.25 ±8.65)個(gè)月。對(duì)照組中3 例于術(shù)后42 個(gè)月死亡，2 例肝轉(zhuǎn)移、1 例兩肺轉(zhuǎn)移、1 例縱膈及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，截止隨訪結(jié)束尚存活;研究組中1 例于術(shù)后45 個(gè)月死亡，1 例肝轉(zhuǎn)移、1 例腹膜后轉(zhuǎn)移尚存活，其余患者均無瘤生存。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例數(shù)(%)］Tab 3 Comparison of postoperative complications of patients between two groups［n(%)］

3 討論

食管癌是一種發(fā)生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，因食管黏膜下層淋巴管交通網(wǎng)豐富，導(dǎo)致食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式呈無序狀況，極易發(fā)生淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移［1］。同時(shí)，由于食管周圍缺乏漿膜組織，特別是食管胸中、上段，腫瘤極易侵入周圍臟器組織結(jié)構(gòu)，因此食管癌根治術(shù)要求在游離食管的過程中應(yīng)一并清除縱膈食管床周圍的淋巴結(jié)及脂肪組織胃周相關(guān)淋巴結(jié)和脂肪組織，并以適當(dāng)?shù)目涨慌K器(胃、空腸、結(jié)腸)行消化道重建，食管癌根治術(shù)依舊是首選治療方案，近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷更新發(fā)展，食管癌微創(chuàng)手術(shù)雖取得了長足的進(jìn)步，但是微創(chuàng)技術(shù)對(duì)設(shè)備硬件以及外科技能的依賴性較高，對(duì)于中下段食管癌外科手術(shù)治療依舊以剖胸術(shù)為主［9-10］。

本結(jié)果顯示研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量均少于對(duì)照組，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于對(duì)照組，術(shù)后住ICU 時(shí)間、帶鼻胃管時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。改良Ivor-Lewis 食管癌根治術(shù)克服經(jīng)典Ivor-Lewis 術(shù)重新擺放體位、消毒、鋪巾的不足，具有以下優(yōu)勢(shì):選擇右胸切口，能充分暴露胸段食管，便于術(shù)中分離食管和腫瘤;術(shù)中可切除胸段大部分食管，徹底清掃縱膈和腹部二野淋巴結(jié)，尤其是上縱隔淋巴結(jié);便于觀察并及時(shí)處理胸導(dǎo)管損傷;術(shù)中采用胸頂食管吻合較頸部吻合能降低喉返神經(jīng)損傷以及吻合口瘺的發(fā)生率;前外側(cè)切口可在胸部手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行上腹部操作，極大程度地縮短手術(shù)時(shí)間，胸腔淋巴結(jié)清掃時(shí)不需要改變患者的體位僅需左傾手術(shù)床，便于手術(shù)操作，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間;術(shù)中對(duì)膈肌解剖結(jié)構(gòu)的破壞較小，避免食管裂孔常見，有利于減輕患者上腹疼痛、促進(jìn)咳痰和呼吸功能的恢復(fù)，降低膈疝及反流性食管炎的發(fā)生率;另外，胸腔胃在右側(cè)，可減少對(duì)心臟的壓迫，降低心律失常發(fā)生率［11］。國內(nèi)有研究報(bào)道［12］，頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)過程中行胃管狀成型，能有效減輕因胃潴留所致壓迫癥狀及反流性食管炎，增加吻合區(qū)域胃組織血供，避免吻合口瘺的發(fā)生，本研究術(shù)中使用直線型切割縫合器切除胃賁門、部分胃底、胃小彎、小彎側(cè)的淋巴脂肪組織，制成管狀胃(內(nèi)徑為3 ～4 cm)和食管吻合，重建消化道后更加符合生理解剖要求，同時(shí)降胃賁門小彎側(cè)淋巴組織徹底切除可有效降低胸胃綜合征、吻合口狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。另外消化道吻合后根據(jù)吻合情況行常規(guī)胃底降肌層和食管外膜縫合，形成“圍巾”式套包埋吻合口，有效降低吻合口瘺的發(fā)生，即使術(shù)后有少量滲漏也能減少消化液的外滲，促進(jìn)漏口的愈合［13］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后心律失常、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、乳糜胸、胃潴留、切口感染、膿胸、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，但每種并發(fā)癥組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

食管癌患者區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目嚴(yán)重影響術(shù)后長期生存率，試驗(yàn)證實(shí)如果淋巴結(jié)清掃少于6 枚則可能遺漏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，導(dǎo)致TNM 分期降期，誤導(dǎo)治療和預(yù)后的判斷和評(píng)估［3，11］。本研究顯示，改良Ivor-Lewis 術(shù)中清掃淋巴結(jié)枚數(shù)明顯多于對(duì)照組枚，提示該術(shù)式能達(dá)到清掃全縱膈淋巴結(jié)的手術(shù)目的。本次隨訪結(jié)果顯示，對(duì)照組中3 例于術(shù)后42 個(gè)月死亡，2 例肝轉(zhuǎn)移、1 例兩肺轉(zhuǎn)移、1 例縱膈及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，;研究組中1例于術(shù)后45 個(gè)月死亡，1 例肝轉(zhuǎn)移、1 例腹膜后轉(zhuǎn)移尚存活，其余患者均無瘤生存，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，改良Ivor-Lewis 食管癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間短、減少術(shù)中出血量、促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，是一種療效確切且安全性高的手術(shù)方式，可作為臨床治療胸中下段食管癌首選術(shù)式之一［14］。

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