屈亞威,王偉岸,張 曉,劉敏黎,劉海峰
武警總醫(yī)院消化內(nèi)科,北京100039
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是臨床常見病、多發(fā)病,隨著質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)被廣泛應(yīng)用,大多數(shù)GERD 患者的癥狀可得到良好的控制,但有文獻(xiàn)[1]報(bào)道10% ~40%的GERD 患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量,甚至部分GERD 患者經(jīng)雙倍劑量的PPI 治療后癥狀仍不能完全緩解,即所謂的PPI 難治性GERD(refractory GERD,rGERD)。近年來,rGERD 患者的精神心理狀態(tài)越來越受到人們重視[2-3]。本研究回顧性分析就診于武警總醫(yī)院的rGERD 患者的精神心理因素,以期發(fā)現(xiàn)精神心理因素在rGERD 發(fā)病中的作用,進(jìn)而利于臨床醫(yī)師對rGERD 患者實(shí)施個(gè)性化的治療,以提高治療的有效率。
1.1 一般資料
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18 ~65 歲,性別不限,所有患者均簽署知情同意書;(2)有典型的反流、燒心癥狀,且調(diào)查GerdQ 量表≥8 分者;(3)無典型反流癥狀,或調(diào)查GerdQ 量表<8 分者,若有吞咽困難、慢性咳嗽、慢性咽喉炎等食管外表現(xiàn)者,經(jīng)食管24 h pH 監(jiān)測診斷為GERD。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體檢有腹部包塊、近期體質(zhì)量明顯下降等癥狀,懷疑有惡性腫瘤者;(2)食管、胃部手術(shù)史;(3)不能接受胃鏡檢查者;(4)胃鏡證實(shí)存在消化性潰瘍、惡性腫瘤者;(5)妊娠和哺乳期婦女;(6)存在嚴(yán)重并發(fā)癥:如心、肝、腎、肺、周圍或自主神經(jīng)疾病等。
1.2 方法
1.2.1 資料描述與統(tǒng)計(jì):采集所有對象的一般情況,包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、癥狀等,及胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire,GerdQ)、反流癥狀積分(reflux symptoms scale,RSS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)等信息,輸入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫。
1.2.2 評分方法:(1)GerdQ[4]:記錄被調(diào)查者過去1 周內(nèi)燒心、反流、上腹痛、惡心的頻率,因反流/燒心影響睡眠的頻率和額外服用藥物緩解反流/燒心的頻率??偡帧? 分者考慮為GERD,最高18 分。(2)RSS[5]:記錄被調(diào)查者過去4 周內(nèi),反酸、燒心、反胃出現(xiàn)的頻率和程度??偡?頻率積分+程度積分,總分≥6 表明存在癥狀性反流,最高18 分。(3)SAS、SDS評分[6]:受試者根據(jù)過去1 周的實(shí)際感覺來選擇。各量表共20 個(gè)項(xiàng)目,采用4 級評分,主要評定癥狀出現(xiàn)的頻率。標(biāo)準(zhǔn)為:A:沒有或很少時(shí)間有;B:有時(shí)有;C:大部分時(shí)間有;D:絕大部分或全部時(shí)間都有。兩個(gè)量表各有15 項(xiàng)、10 項(xiàng)用負(fù)性詞陳述,按上述1 ~4 順序評分;其余注* 號者,用正性詞陳述,按4 ~1 順序反向計(jì)分。20 項(xiàng)得分相加為粗分,標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25后取整數(shù)。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分≥50 分即為焦慮。SDS 標(biāo)準(zhǔn)分≥53 分即為抑郁。
1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn):(1)rGERD 組入選標(biāo)準(zhǔn)[7]:經(jīng)至少4 周標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI(埃索美拉唑40 mg,1 次/d)治療后。①反流相關(guān)癥狀無緩解或緩解不明顯;②電子胃鏡示食管黏膜仍存在炎性病變;③停藥后1 周內(nèi)反流相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)。符合以上任一條件即可納入該組。(2)對照組:經(jīng)至少4 周標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI(埃索美拉唑40 mg,1 次/d)治療后癥狀緩解的GERD 患者。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s 表示;非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)M 和百分位數(shù)表示(25th,75th);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料,獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料,獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn);服從正態(tài)分布多樣本間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 人口學(xué)特征分析 rGERD 組和對照組人口學(xué)特征見表1。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、癥狀、吸煙飲酒史間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05,見表1)。
表1 PPI rGERD 臨床特征分析Tab 1 Clinical characteristics of PPI rGERD
2.2 發(fā)病情況分析 分析PPI rGERD 組和對照組的SAS、SDS 量表評分發(fā)現(xiàn),rGERD 組合并焦慮抑郁者共20 例(43.5%);對照組焦慮抑郁者共12 例(24.0%),兩組發(fā)病情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.043)。rGERD 組SAS、SDS 量表評分較對照組明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05,見表2)。
表2 焦慮抑郁在rGERD 中的發(fā)病情況Tab 2 The incidence of anxiety and depression in rGERD
2.3 rGERD 患者合并焦慮、抑郁情況分析 按是否合并焦慮、抑郁將rGERD 患者分為伴焦慮抑郁者和不伴焦慮抑郁者,兩組間發(fā)病年齡、BMI、食管測壓及阻抗結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05,見表3)。
GERD 是常見病和多發(fā)病,其流行病學(xué)相關(guān)研究較多,發(fā)現(xiàn)其發(fā)病呈一定的特征性。如大量飲酒、高脂飲食、喜吃甜食、睡前飽食、三餐無規(guī)律、生活環(huán)境改變、精神情緒、妊娠、排便困難等是引起GERD 的高危因素,且有明顯的人種和地域差異[1,5]。有研究表明約1/3 的患者經(jīng)4 周標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 治療后癥狀仍不緩解,即PPI rGERD[1]。然而PPI rGERD 的病理生理機(jī)制尚不明確,文獻(xiàn)報(bào)道可能包括:癥狀反流相關(guān)因素,如殘余酸反流、非酸反流或混合反流、食管高敏感狀態(tài)等,及非反流相關(guān)因素,如功能性燒心、食管動力異常等。國內(nèi)對rGERD 患者臨床特征行單因素分析顯示[8],GERD、GerdQ 評分<8 分、合并腸易激綜合征、合并焦慮抑郁可能是GERD 抑酸無效的風(fēng)險(xiǎn)因素。越來越多的研究發(fā)現(xiàn),精神心理因素對胃腸疾病發(fā)生發(fā)展具有不可忽視的作用。有研究顯示,與癥狀和酸反流相關(guān)的GERD 患者相比,癥狀和酸反流不相關(guān)的患者發(fā)生焦慮和抑郁的比例增高[9];Nojkov 等[7]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)PPI 治療癥狀不緩解的患者更容易合并心理疾病,如抑郁癥。因此,推測精神心理異常是rGERD的病因之一。Hasler[10]研究指出,精神心理因素可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響胃腸運(yùn)動,另有研究發(fā)現(xiàn),精神疾病的增加與食管高敏感狀態(tài)呈正相關(guān)[11],應(yīng)激狀態(tài)通過誘導(dǎo)食管上皮間隙擴(kuò)張的產(chǎn)生,導(dǎo)致食管黏膜的高敏感狀態(tài)。因此,精神心理因素和食管高敏感狀態(tài)之間存在一定的重疊,二者共同作用可導(dǎo)致GERD患者食管對酸或機(jī)械性擴(kuò)張的敏感性增強(qiáng)。
本研究發(fā)現(xiàn),rGERD 組SAS、SDS 量表評分均較對照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,推測rGERD 患者較PPI治療癥狀緩解者易存在抑郁狀態(tài),且程度偏重。也許是樣本量少的緣故,尚未發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁在rGERD 患者和對照組之間的其他差異;也未發(fā)現(xiàn)不同反流的rGERD 患者之間存在差異。
綜上所述,精神心理因素對rGERD 患者的發(fā)病、診治及預(yù)后等各方面存在影響。當(dāng)前經(jīng)典的治療方案對rGERD 患者療效欠佳,如果將精神心理因素的影響納入rGERD 患者診治的考量中,將可能為rGERD 患者的治療帶來新的突破。
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