錐形束CT 分析上頜后牙牙周病及根尖病變對上頜竇底黏膜厚度的影響

陳心玉，趙 峰（.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，四川瀘州646000；.成都軍區(qū)機關(guān)醫(yī)院口腔科，四川600）

隨著種植體的逐步推廣，種植義齒已成為牙列缺損的一種重要修復(fù)方式。牙周病及根尖病變患者常因牙槽嵴的吸收，使得上頜后部的種植牙垂直高度不足。而上頜竇提升術(shù)是解決上頜后部骨量不足的重要方法[1-2]，需要種植醫(yī)生在術(shù)前對術(shù)區(qū)上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)充分了解。錐形束CT（CBCT）因其可提供三維重建，提高影像診斷正確率，同時具備輻射劑量低等優(yōu)點，已經(jīng)逐漸地被運用于種植術(shù)前檢查[3]。然而，應(yīng)用CBCT 分析上頜后牙牙周病及根尖病變患者的上頜竇影像學(xué)特征的研究，在國內(nèi)尚鮮見相關(guān)報道。因此，本研究通過運用CBCT對上頜后牙牙周病及根尖病變患牙的上頜竇解剖結(jié)構(gòu)進行測量和分析，為根尖手術(shù)、上頜竇提升術(shù)和臨床種植提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 隨機選擇2013 年1～10 月行上頜竇區(qū)CBCT 患者的影像資料，共90 例（180 個上頜竇），其中男45 例，女45 例；年齡20～75 歲，平均（36.5±6.4）歲。納入標準：上頜竇底未穿通。（1）對照組（正常牙檢查者）60 個上頜竇：牙列完整，無牙體、根尖及牙周病變；（2）觀察A 組（牙周病患者）60 個上頜竇：符合牙周病臨床表現(xiàn)且無根尖病變；（3）觀察B 組（根尖病變患者）60個上頜竇：符合根尖病變臨床表現(xiàn)且無牙周病。

1.1.2 設(shè)備 德國西諾德公司的Sirona CBCT 機及其附帶的GALILEOS 圖像重建軟件。

1.2 方法 由同一名研究人員采用CBCT 機及其附帶軟件對180 份上頜竇影像資料進行觀測分析。選取可以顯示上頜竇底黏膜厚度最厚的CT 層面，應(yīng)用SIDEXIS XG 軟件的距離測量工具進行測量，測量該層面上頜竇底最低點的黏膜厚度，并記錄數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對照組上頜竇底黏膜最厚厚度為（1.59±0.32）mm，觀察A 組為（4.36±2.37）mm，觀察B 組為（6.90±2.32）mm，觀察A、B 兩組的厚度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 上頜竇竇底黏膜CBCT 圖像

3 討 論

上頜竇自然開口是竇口鼻道復(fù)合體（OMC）的組成部分，OMC 區(qū)域局限的阻塞可導(dǎo)致相鄰鼻竇廣泛而嚴重的病變[4]。正常的上頜竇腔內(nèi)并非無菌環(huán)境，有研究發(fā)現(xiàn)，正常上頜竇腔內(nèi)有葡萄球菌、α-溶血性鏈球菌、厭氧菌等[5]。上頜竇內(nèi)襯黏骨膜，厚度約0.3～0.8 mm[6]，上頜竇黏膜和其他鼻腔黏膜的結(jié)構(gòu)相同，但是，由于其缺少血供而更為蒼白呈淡藍色。上頜竇黏膜通常由假復(fù)層上皮細胞、纖毛上皮細胞、立方形和矮柱狀上皮細胞及杯狀細胞組成[7]。

本研究通過分析180 個上頜竇的CBCT 影像資料，說明上頜后牙牙周病及根尖病變會引起上頜竇竇底黏膜增厚，對照組黏膜厚度[（1.59±0.32）mm]大于國內(nèi)學(xué)者報道的0.8 mm[8]，這可能與病例樣本數(shù)量、病例群體的區(qū)域性與局限性及年齡不同有關(guān)。

牙周病是導(dǎo)致我國成年人牙列缺損的首位原因，常伴牙槽骨的吸收、近鄰基牙條件不好，常規(guī)修復(fù)方式不甚理想。前牙單根管根尖病變者可采用根尖手術(shù)的方式刮除病灶，可取得較好的治療效果。而上頜后牙尤其是多根牙則很難通過根尖手術(shù)方式將病灶刮除干凈，所以，種植修復(fù)成為上頜后牙牙周病及根尖病變較為理想的治療方法。本研究通過CBCT 檢查發(fā)現(xiàn)，上頜后牙有牙周病及根尖病變者的上頜竇竇底黏膜常有增厚，這可能由于上頜下壁從前向后蓋過上頜前磨牙及上頜磨牙的根尖，竇下壁可與牙根尖部緊密相連，甚至牙根也可突入上頜竇內(nèi)。若上述牙齒發(fā)生根尖病變，炎癥因此容易波及上頜竇，使上頜竇成為根尖感染的排出場所[9]；而引起牙周病的細菌及其產(chǎn)物也可向上頜竇侵襲，通過上頜竇底骨壁，繼而引起上頜竇黏膜的炎癥，使上頜竇竇底黏膜應(yīng)激性增生。

Berengo 等[10]認為，上頜竇竇底黏膜的彈性潛力和竇底骨板下方黏膜附著的質(zhì)量為上頜竇提升術(shù)奠定了基礎(chǔ)，正常的上頜竇竇底黏膜能承受的最大張力而不發(fā)生穿孔者為7.3 N/mm2，而增厚的黏膜的彈性潛力會降低。因此，行上頜竇底提升術(shù)時，應(yīng)當極力避免黏膜發(fā)生穿孔。有學(xué)者研究指出，CBCT 提示2 例患者竇底黏膜增厚嚴重，1 例確診為慢性上頜竇炎，另1 例確診為上頜竇囊腫，通過側(cè)壁開窗同期囊腫摘除聯(lián)合種植體植入及竇底提升術(shù)，獲得種植成功[11]。細致全面的了解根尖周病及牙周病患者的上頜后牙及其上頜竇解剖結(jié)構(gòu)特點，可以使根尖手術(shù)、上頜竇提升術(shù)及相關(guān)區(qū)域的種植術(shù)更加容易獲得理想效果[12]。Carmeli 等[13]通過CT 掃描評價上頜竇炎的發(fā)生，他們觀察了280 例患者，發(fā)現(xiàn)上頜竇提升后有36.1%上頜竇竇底黏膜增厚，有15%發(fā)生上頜竇竇口阻塞，在所有黏膜增厚的病例中，有41.6%發(fā)生了竇口阻塞。竇口阻塞增加了上頜竇炎發(fā)生的概率，術(shù)后CBCT 檢查十分必要。

理想的放射技術(shù)應(yīng)具有以下特點：（1）影像失真小；（2）照射劑量低；（3）有足夠的精確度和準確度；（4）影像清晰，沒有偽影（artifact）；（5）費用低廉；（6）可生成橫斷面影像，顯示頰舌徑信息[14]。CT 掃描三維重建技術(shù)較為接近理想放射技術(shù)的要求，目前三維精確圖像CT 已經(jīng)在口腔領(lǐng)域中得到快速發(fā)展，特別是口腔CBCT 正在越來越多地應(yīng)用于口腔臨床及科學(xué)研究中[15]。自20 世紀90 年代后期CBCT 首次應(yīng)用于口腔三維成像以來，口腔CBCT 技術(shù)逐漸成為口腔影像醫(yī)生和CT 技術(shù)研究人員共同關(guān)注的熱點[16]。CBCT 對牙槽骨、病灶牙、上頜竇腔的影像顯示更加清晰，而其附帶的軟件還可以提供三維重建和測量距離的工具，有助于判斷根尖病變的病灶范圍、牙槽骨的吸收程度及上頜竇黏膜的厚度，還有較好的分辨率、低輻射劑量、操作簡便等優(yōu)點。

術(shù)前通過測量CBCT 上頜竇竇底黏膜的厚度，可以在術(shù)前和術(shù)后采取不同的抗炎、消炎措施，減少術(shù)中、術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。Manor 等[17]通過臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后慢性上頜竇炎癥局限在術(shù)前有上頜竇炎病史和上頜竇黏膜增厚的患者，即使這些患者在提升術(shù)前曾采取了控制措施，但仍不能避免術(shù)后炎癥的發(fā)生。因此，對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在上頜竇黏膜增厚或液平面的患者應(yīng)先治療上頜竇炎癥再行種植術(shù)治療。CBCT 對種植術(shù)前及術(shù)后評估意義重大。

綜上所述，上頜后牙牙周病及根尖病變患牙會造成上頜竇底黏膜應(yīng)激性增厚。

[1] Pjetursson BE，Tan WC，Zwahlen M，et al.A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation[J]. J Clin Periodontol，2008，35（8 Suppl）：216-240.

[2] Tan WC，Lang NP，Zwahlen M，et al.A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part Ⅱ：transalveolar technique[J].J Clin Periodontol，2008，35（8 Suppl）：241-254.

[3] 刁玉全.1935 名健康成人牙周病流行病學(xué)調(diào)查[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，1986，4（8）：192-193.

[4] 趙陽，徐欣. 上頜竇提升術(shù)與上頜竇基本生理的相互作用[J].中國口腔種植學(xué)雜志，2013，18（1）：48-50.

[5] Kalcioglu MT，Durmaz B，Aktas E，et al.Bacteriology of chronic maxillary sinusitis and normal maxillary sinuses：using culture and multiplex polymerase chain reaction[J]. Am J Rhinol，2003，17（3）：143-147.

[6] 姜寶岐，蘭晶，徐欣. 口腔種植修復(fù)的基礎(chǔ)與臨床[M]. 濟南：山東大學(xué)出版社，2009：32.

[7] 汪文濤，汪永躍. 上頜竇提升術(shù)中有關(guān)上頜竇黏膜的研究進展[J]. 國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，40（3）：391-394.

[8] Woo I，Le BT.Maxillary sinus floor elevation review of anatomy and two techniques[J].Implant Dent，2004，13（1）：28-32.

[9] Xu M，Yang F，Wang RF. Cone-beam CT analysis of human maxillary sinus：anatomical considerations for sinus augmentation and implant insertion[J]. Shanghai Kou Qiang Yi Xue，2011，20（2）：187-190.

[10] Berengo M，Sivolella S，Majzoub Z，et al. Endoscopic evaluation of the bone-added osteotome sinus floor elevation procedure[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2004，33（2）：189-194.

[11] 常曉峰，胡娜，賀龍龍，等.CBCT 在閉合式上頜竇內(nèi)提升術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（6）：921-924.

[12] van den Bergh JP，ten Bruggenkate CM，Disch FJ，et al.Anatomical aspects of sinus floor elevations[J].Clin Oral Implants Res，2000，11（3）：256-265.

[13] Carmeli G，Artzi Z，Kozlovsky A，et al.Antral computerized tomography preoperative evaluation： relationship between mucosal thickening and maxillary sinus function[J]. Clin Oral Implants Res，2011，22（1）：78-82.

[14] Lam EW，Ruprecht A，Yang J. Comparison of two-dimensional orthoradially reformatted computed tomography and panoramic radiography for dental implant treatment planning[J]. J Prosthet Dent，1995，74（1）：42-46.

[15] 劉天濤，黃建生，徐平平. 基于CBCT 的漢族人群上頜竇解剖形態(tài)影像學(xué)分析[D]. 廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2012.

[16] Macleod I，Heath N. Cone-beam computed tomography（CBCT）in dental practice[J].Dent Update，2008，35（9）：590-592.

[17] Manor Y，Mardinger O，Bietlitum I，et al. Late signs and symptoms of maxillary sinusitis after sinus augmentation[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，110（1）：e1-4.