經(jīng)下腔靜脈濾器間孔輸入導(dǎo)管治療肺栓塞療效評價與應(yīng)用價值研究

向 繁，龔澤文，印 季（瀘溪縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，湖南吉首416100）

肺栓塞是臨床常見病癥，其發(fā)病主要與內(nèi)源性血栓對肺動脈或其分支造成阻塞，導(dǎo)致呼吸功能及肺循環(huán)障礙綜合征有關(guān)。該類疾病具有多樣化的臨床特征，極易發(fā)生誤診和漏診。近年來有研究證實，肺栓塞的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，目前已發(fā)展成為患者猝死的主要原因。作者對150 例肺栓塞患者采用經(jīng)下腔靜脈濾器間孔輸入導(dǎo)管治療，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年3 月至2015 年3 月本科收治的150 例肺栓塞患者為研究對象，對其臨床資料及治療效果進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。150 例患者均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診，其中男88 例，女62 例；年齡42～75歲，平均（62.5±3.7）歲；發(fā)病至就診時間為3～25 d，平均（11.5±3.7）d。右下肺動脈分支栓塞35 例，右肺動脈干栓塞45 例，右下肺動脈栓塞38 例，雙下肺栓塞32 例。70 例患者咯血，均表現(xiàn)為痰中帶血，出血量均較小。82例患者動脈血氧分壓（PaO2）低于85 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），68 例 正 常；80 例 患 者 脈 搏 血 氧 飽 和 度（SpO2）在90%以下，70 例正常；98 例患者D-二聚體水平在550 μg/L 以上，52 例正常；90 例患者心率在120 次/分以上，60 例正常；115 例患者平均肺動脈壓（MPAP）高于23 mm Hg，35 例正常。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2001年制定的《肺栓塞的診斷與治療指南》（草案）[2]為診斷依據(jù)，具有肺栓塞明確危險因素和臨床表現(xiàn)，胸部X 射線檢查及心電圖檢查排除其他肺部疾病，并結(jié)合肺動脈CT 血管成像、血氣分析及超聲心動圖檢查支持肺栓塞診斷。

1.2.2 治療方法 全部患者均從健側(cè)股動脈入路，在腎靜脈下約1.0 cm 處置入下腔靜脈濾器上端，沿著導(dǎo)絲方向?qū)⒇i尾巴導(dǎo)管穿過濾器間孔送入肺動脈內(nèi)進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，全面了解肺部栓塞情況，并以此栓塞程度計算出Miller 指數(shù)。針對上下肺動脈及左右肺動脈干內(nèi)部栓塞需先進(jìn)行20 萬U 尿激酶推注，對肺動脈的開通情況進(jìn)行觀察，若效果較差應(yīng)采用導(dǎo)絲導(dǎo)管將栓子攪碎，加用右冠脈指引導(dǎo)管（7F）穿過濾器間孔對血栓進(jìn)行抽吸。針對上下肺動脈分支內(nèi)血栓的患者，則采用接觸性溶液聯(lián)合導(dǎo)絲導(dǎo)管的方法將栓子攪碎?；颊呓?jīng)導(dǎo)管推注的尿激酶在30～50 萬U 不等。血栓處理滿意后在患肢靜脈血栓內(nèi)置入溶栓導(dǎo)管側(cè)孔段，繼續(xù)經(jīng)導(dǎo)管使用抗凝、溶栓藥物。肝素的滴注在18 U/（kg·h），尿激酶劑量為每天40～60 萬U，經(jīng)導(dǎo)管分4～6 次推注，3～7 d 后拔除留置導(dǎo)管，停止使用尿激酶，更換為皮下注射5 000 U 低分子肝素鈉，每天1 次。用藥期間對患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行定期檢查，以便調(diào)整藥物用量。腔內(nèi)注射治療術(shù)后需繼續(xù)服用抗凝藥物1 年以上，常用方案為阿司匹林和華法林。全部患者均在研究時間內(nèi)完成3～20 個月隨訪。

1.2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者臨床癥狀及體征完全緩解，血氣分析、肺動脈血管成像、超聲心動圖檢查恢復(fù)正常，Miller 指數(shù)降低。有效：患者臨床癥狀及體征有所緩解，血氣分析、肺動脈血管成像、超聲心動圖檢查恢復(fù)到正常范圍約50.0%，Miller 指數(shù)有所降低。無效：患者臨床癥狀及體征未改善甚至惡化或死亡[3]。總有效率=（治愈例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量以±s 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效分析 150 例患者治愈88 例，有效54 例，無效8 例，總有效率為94.67%（142/150）。

2.2 治療前后患者臨床指標(biāo)恢復(fù)情況比較 整個治療過程中患者未發(fā)生死亡；治療后PaO2、SpO2、D-二聚體、MPAP、心率、Miller 指數(shù)等均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 150 例患者治療前后臨床各項指標(biāo)恢復(fù)情況比較（±s）

表1 150 例患者治療前后臨床各項指標(biāo)恢復(fù)情況比較（±s）

時間PaO2（mm Hg）SpO2（%）D-二聚體（μg/L）MPAP（mm Hg）心率（次/分）Miller指數(shù)治療前治療后t P 78.5±5.3 88.2±2.1 20.84 0.01 86.3±6.1 96.2±2.0 18.89 0.01 1 362.2±442.3 765.8±126.3 15.88 0.01 31.2±2.3 25.7±2.4 20.26 0.01 112.7±12.5 101.4±12.7 7.77 0.01 0.6±0.2 0.3±0.1 16.43 0.01

2.3 并發(fā)癥分析 治療后有6 例（4.00%）患者發(fā)生口腔黏膜出血，經(jīng)抗凝藥物減量治療后好轉(zhuǎn)，其余患者未見明顯并發(fā)癥，導(dǎo)管經(jīng)濾器操作時均未發(fā)生位移。隨訪無肺栓塞加重和再次栓塞的情況發(fā)生。

3 討 論

肺栓塞是常見的臨床心肺血管疾病，死亡率較高，約在20.0%～30.0%，臨床準(zhǔn)確的診斷結(jié)合積極有效的治療可將死亡率降低至2.0%～15.0%[4]。急性肺栓塞患者的主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、心悸、呼吸困難等。肺栓塞患者肺動脈中的大型血栓阻塞可造成血流動力學(xué)紊亂，引起急性右心衰竭，降低心排血量，極易引起系統(tǒng)性低血壓的發(fā)生；過度通氣引起低氧血癥及低鈣血癥；大型血栓阻塞肺動脈，患者大部分伴低血壓、低氧血癥及右心衰竭，提示預(yù)后不良[5]。肺栓塞患者中有80%的血栓栓子來自于下肢深靜脈，下肢深靜脈血栓患者肺栓塞的發(fā)生率在50%以上。針對肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者，下腔靜脈濾器間孔輸入導(dǎo)管治療是最佳選擇。在溶栓治療的窗口期，肺栓塞的急性發(fā)生或慢性肺栓塞的急性發(fā)作均可作為臨床急性溶栓治療的指征。尤其是大面積肺栓塞患者，其生命垂危，更應(yīng)抓緊時間進(jìn)行搶救，開通肺部動脈。如何才能在治療中優(yōu)先疏通肺動脈，同時預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生是問題處理的關(guān)鍵[6]。本研究在介入治療中先對患者進(jìn)行下腔靜脈濾器置入，其次再完成導(dǎo)管經(jīng)濾器間孔的穿入，最終疏通肺動脈，操作簡單有效。

研究對象中少部分患者存在咯血，但出血量均較低，考慮主要為患者病情已經(jīng)發(fā)展嚴(yán)重后才就醫(yī)所致。溶栓藥物選擇的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[7]：（1）尿激酶負(fù)荷劑量4 400 U/kg，然后降低至一半維持12 h 的治療（此方案藥物劑量大，治療時間亦較久）；（2）尿激酶2 萬U/kg，維持2 h，然后采用重組型纖溶酶原激活劑50 mg，維持2 h。本次研究嚴(yán)格按照上述準(zhǔn)則，選擇尿激酶30～50 萬U基本符合上述要求。遵循導(dǎo)管接觸性用藥治療原則：療效佳、劑量小、出血風(fēng)險低。

肺栓塞的傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療等。手術(shù)治療主要是切開肺動脈取出栓子，對患者傷害大，且急性大面積肺栓塞發(fā)生時，搶救時間有限，手術(shù)無法進(jìn)行全面治療，治療風(fēng)險高。而藥物治療主要是以溶栓、抗凝、維持患者生命體征等為主。但其在治療休克時輸注大量的液體會加重肺部循環(huán)的阻力，增加心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生。同時，溶栓藥物的大量應(yīng)用無有效的保護(hù)裝置，下肢靜脈血栓會發(fā)生部分溶解，松動脫落后隨著血液循環(huán)至肺部加重肺栓塞。除非患者發(fā)生急性肺循環(huán)衰竭，否則不能采用急性溶栓治療[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者的PaO2、SpO2、D-二聚體、MPAP、心率、Miller 指數(shù)等均較治療前明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。提示經(jīng)下腔靜脈濾器間孔輸入導(dǎo)管治療肺栓塞可有效恢復(fù)患者的肺功能，保證生命體征的平穩(wěn)。腔內(nèi)治療屬于微創(chuàng)治療，大多數(shù)患者均可耐受。導(dǎo)管技術(shù)通過接觸手段對血栓進(jìn)行處理，具有可預(yù)見性。經(jīng)下腔靜脈濾器間孔輸入導(dǎo)管治療能夠有效將閉塞的肺動脈打開，有效緩解右心負(fù)荷，增加通氣血流比值和肺靜脈灌注，糾正患者的低血壓和缺氧狀態(tài)。

綜上所述，經(jīng)下腔靜脈濾器間孔輸入導(dǎo)管治療肺栓塞操作安全，療效顯著，有效恢復(fù)患者肺功能、右心功能，具有顯著的優(yōu)越性。

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