老年人非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術(shù)的麻醉

·經(jīng)驗(yàn)交流·

老年人非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術(shù)的麻醉

成立民汪軍1徐海洋2

(大慶市第四醫(yī)院麻醉科，黑龍江大慶163712)

關(guān)鍵詞〔〕非體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植手術(shù)；麻醉

中圖分類號〔〕R246.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項(xiàng)目：中國博士后科學(xué)

通訊作者：徐海洋(1975-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事心臟手術(shù)的麻醉及危重癥病人的搶救。

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科2吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科

第一作者：成立民(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事麻醉及危重癥病人的搶救。

非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術(shù)(OPCAB)手術(shù)時(shí)間短，重危病人監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時(shí)間和住院時(shí)間短，無體外循環(huán)的不良影響及相關(guān)并發(fā)癥，醫(yī)療費(fèi)用低。OPCAB病人存在心肌氧供需失衡，術(shù)中心臟受到直接壓迫刺激，心臟位置改變頻繁，同時(shí)無體外循環(huán)的支持，術(shù)中血流動力學(xué)變化劇烈。因此，OPCAB的麻醉極具挑戰(zhàn)性。本文就我院完成OPCAB手術(shù)病例的麻醉方法和效果進(jìn)行總結(jié)分析。

1資料和方法

1.1一般資料選擇我院2006年1～12月收治的老年冠脈搭橋術(shù)(CABG)患者45例，男30例，女15例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅳ級，心功能Ⅱ～Ⅳ級，年齡65～77歲，平均(69.1±3.0)歲，體重50～85 kg，平均(70.2±8.3)kg，術(shù)前均存在不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死，合并高血壓28例，糖尿病5例，其中搭3根血管40例，搭4根血管5例，平均每例病人搭(3.1±0.3)根。手術(shù)均在非體外循環(huán)下進(jìn)行。

1.2麻醉方法所有病人麻醉前1 h口服地西泮10 mg，麻醉前30 min肌肉注射長托寧1 mg，嗎啡5～10 mg，術(shù)前應(yīng)用β受體組滯劑和硝酸酯類藥至術(shù)晨，控制心絞痛發(fā)作，維持血壓(BP)120～140/60～80 mmHg，心率(HR)60～80次/min，入室后面罩給氧，監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測橈動脈血壓(ABP)，麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯0.1～0.3 mg·kg，芬太尼20～30 μg/kg，維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg，必要時(shí)復(fù)合小劑量咪達(dá)唑侖或異丙酚，4%利多卡因喉部表麻后氣管插管，右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)并連接硝酸甘油或多巴胺等微量泵。硝酸甘油持續(xù)靜脈泵入0.4～0.8 μg·kg-1·min-1，多巴胺和去甲腎上腺素按需給予。麻醉維持以1%～3%七氟醚，持續(xù)靜脈泵入異丙酚4～10 mg·kg-1·h-1，間斷追加芬太尼及維庫溴銨。術(shù)中控制BP在90～120/60～80 mmHg，低血壓時(shí)給予去甲腎上腺素靜注或多巴胺靜脈泵入，血壓升高時(shí)增加七氟醚吸入濃度或異丙酚泵入速度。維持HR 50～80次/min，心率快時(shí)給予艾司洛爾，心率慢時(shí)給予山莨菪堿。術(shù)中保持血液動力學(xué)穩(wěn)定，用平衡鹽和萬汶作主要的擴(kuò)容劑，使CVP在6～10 cmH2O。所有患者的血液均回輸。手術(shù)結(jié)束后將患者送回重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3術(shù)中監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測ECG、SO2、ABP、CVP、鼻溫、氣道壓力、電解質(zhì)、血糖、動脈血?dú)?、尿量。以外科醫(yī)生開胸后打開心包時(shí)作為基礎(chǔ)值，以心外固定器固定后5 min為搭橋時(shí)點(diǎn)，記錄吻合左前降支遠(yuǎn)端(LAD)、吻合左回旋支遠(yuǎn)端(LCX)、右冠狀動脈(RCA)時(shí)的HR、平均動脈壓(MAP)、CVP。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行單因素方差分析。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況分析45例病人經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測和及時(shí)的生理功能調(diào)控，均安全度過麻醉手術(shù)期。手術(shù)時(shí)間(238±29)min，麻醉時(shí)間(282±33)min，術(shù)中輸液量(1 168±185)ml，術(shù)中回輸自體血。

2.2術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)變化麻醉誘導(dǎo)期間18例病人BP下降超過20%，采用頭低位，給予去甲腎上腺素后好轉(zhuǎn)，4例病人HR下降至40～45次/min，給予山莨菪堿0.1～0.3 mg后好轉(zhuǎn)。手術(shù)過程中在心包吊線及安放心表固定器時(shí)易出現(xiàn)BP下降，以吻合LCX遠(yuǎn)端時(shí)最為顯著。通過調(diào)整體位及給予去甲腎上腺素可減小其影響。約10例患者需用多巴胺3～5 μg·kg-1·min-1支持心肌的順應(yīng)性和收縮力，4例心功能差有低心排綜合征，輔以小劑量腎上腺素0.02～0.05 μg·kg-1·min-1，其中1例手術(shù)結(jié)束前安裝了主動脈內(nèi)球曩反搏(IABP)。各時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)變化，見表1。

表1　術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)變化 ± s)

與基礎(chǔ)值比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與 LAD比較：3)P<0.05

3討論

體外循環(huán)下進(jìn)行CABG帶來一些相關(guān)的問題，如術(shù)后認(rèn)知功能障礙、腦卒中、凝血功能障礙、全身炎性反應(yīng)及由此引發(fā)的多個(gè)器官系統(tǒng)功能障礙等。因非體外循環(huán)可減少與體外循環(huán)有關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，所以非體外循環(huán)下CABG術(shù)引起人們的重視，術(shù)中術(shù)者直接刺激心臟，可引起血壓劇烈波動及嚴(yán)重心律失常，給麻醉管理帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。OPCAB是竭力避免增加心肌氧耗、減少心肌的氧供，既要避免麻醉過深而致的循環(huán)抑制，又要防止麻醉過淺而激發(fā)過度的應(yīng)激反應(yīng)〔1〕。

3.1重視術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)行麻醉訪視，依病人麻醉危險(xiǎn)分級、全身狀況、并發(fā)癥及各項(xiàng)檢查結(jié)果評估耐受麻醉和手術(shù)的能力。老年病人出現(xiàn)全身性退變及重要器官儲備功能明顯降低，在心臟手術(shù)麻醉期間易于發(fā)生重要功能失代償，增加危險(xiǎn)性。尤其是射血分?jǐn)?shù)<25%，1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心梗，有充血性心力衰竭的，風(fēng)險(xiǎn)極高〔2〕。對手術(shù)允許后延的病例，則應(yīng)盡可能使病人調(diào)整到最佳狀態(tài)再行手術(shù)。

3.2麻醉誘導(dǎo)麻醉前用藥應(yīng)使病人入手術(shù)室呈嗜睡狀，無焦慮、緊張，表情淡漠。給予適量的β-阻滯藥和(或)鈣通道阻滯藥，控制病人HR低于70次/min，BP較在病房時(shí)低5%～10%，無胸痛、胸悶等任何心血管方面的癥狀〔3〕。因老年病人代償能力較差，誘導(dǎo)藥應(yīng)緩慢、分次給予，發(fā)現(xiàn)有BP、HR下降趨勢時(shí)及時(shí)處理，切不可貽誤時(shí)機(jī)。氣管插管前常規(guī)給予利多卡因噴喉。

3.3麻醉管理由于手術(shù)操作中需搬動、壓迫心臟以顯露冠脈和利于吻合，術(shù)中血液動力學(xué)的波動常難以避免，在吻合LAD遠(yuǎn)端時(shí)，以左心室直接受壓為主，右心室由于壁薄間接受壓，表現(xiàn)為二尖瓣環(huán)及三尖瓣環(huán)輕度受壓，通過二尖瓣環(huán)的血流量明顯下降。吻合LCX遠(yuǎn)端時(shí)心臟折疊，幾何圖形很容易改變，左右心室同時(shí)受壓，特別是右心室，三尖瓣環(huán)明顯受壓變窄，右室流入道受阻，經(jīng)過三尖瓣口的血流量減少，右室流出道可受壓變形，右室射血分?jǐn)?shù)明顯降低。吻合RCA遠(yuǎn)端時(shí)心臟幾何圖形比較容易改變，二尖瓣環(huán)明顯受壓、經(jīng)過二尖瓣口的左心流量明顯減少，三尖瓣環(huán)也受壓、右室流出道可受壓變形，相應(yīng)的血流動力學(xué)變化最明顯。要重視病人體位的調(diào)整，給予30°頭低右傾位，可使后右室游離壁與室間隔脫離，右室流出道增大，左右室舒張面積增加，前負(fù)荷增加，MAP、心排血量增加，從而減少血液動力學(xué)的波動。最好采用預(yù)先處理的方法，即在操作前先調(diào)整好體位、用去甲腎上腺素或多巴胺適度提升血壓。術(shù)中經(jīng)過上述處理血液動力學(xué)仍無改善，應(yīng)提示外科醫(yī)生適當(dāng)恢復(fù)心臟的正常位置以維持滿意的血液動力學(xué)狀態(tài)。因此手術(shù)者與麻醉醫(yī)生應(yīng)及時(shí)交流，這在OPCAB手術(shù)中非常重要。對預(yù)計(jì)有低心排的病人，應(yīng)及時(shí)給予腎上腺素，對危重病人應(yīng)考慮術(shù)前安放IABP〔4〕。本組有4例病人應(yīng)用了腎上腺素，其中1例安放了IABP，效果均良好。所有病人常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油，一方面通過擴(kuò)張冠狀動脈增加氧供；一方面調(diào)整心臟前負(fù)荷減少氧需。升壓藥與降壓藥應(yīng)有不同的通路，以免相互影響。術(shù)中采用血液回收技術(shù)，所有病人均未輸注異體血，既節(jié)省了血源又避免了輸血引起的感染等危險(xiǎn)。

3.4術(shù)后拔管有研究表明早期氣管拔管(<術(shù)后6 h)可降低心臟手術(shù)肺部并發(fā)癥〔5〕。但足夠的芬太尼用量有助于維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，尤其對于老年病人。因此，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況給予適量的芬太尼，不能片面追求早期拔管而減少芬太尼的用量。

4參考文獻(xiàn)

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〔2013-05-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)