糖尿病專科護理門診患者行為改變影響因素探究

柴瓊霞，曹小萍，陳艷曙，韓慧慧

（1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315041；2.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術學院，浙江 寧波 315100；3.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

糖尿病專科護理門診患者行為改變影響因素探究

柴瓊霞1，曹小萍2，陳艷曙3，韓慧慧2

（1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315041；2.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術學院，浙江 寧波 315100；3.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

目的 探討糖尿病?？谱o理門診患者行為改變狀況及影響因素，并提出對策。方法 將319例患者隨機分為A、B兩組，對A組延期復診或失訪患者不采用任何回訪形式，對B組首診后未按時復診患者則采用電話隨訪進行遠程指導，觀察家人參與程度對患者行為改變的影響。比較兩組患者3個月后行為改變情況。結(jié)果 患者自評堅持行為改變的影響因素：有覺得麻煩，不習慣，效果不明顯對治療沒有信心，條件或環(huán)境限制。91.22%的患者認為促使行為改變并長期堅持的方法是有人共同參與，68.24%的患者希望獲得及時督促與指導。對失訪患者以電話回訪的形式進行遠程指導對其行為改變有明顯促進作用；家人共同參與可明顯促進患者行為改變。結(jié)論 授權患者及家屬，強調(diào)自主參與，實現(xiàn)護理服務向家庭的延伸；門診訪談要有動機性，強化同伴支持；形成醫(yī)院—家庭—社區(qū)一體化教育模式，使專業(yè)化教育得到長期的有效延續(xù)。以方式就可有效促進糖尿病患者行為改變。

糖尿??；門診患者；行為改變

糖尿病是慢性終身性疾病，可因多種并發(fā)癥而威脅患者的生命。在國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出的“五架馬車”綜合治療中，真正意義上的“駕轅之馬”是糖尿病教育[1]。糖尿病?？谱o理門診的主要職責就是糖尿病教育。健康教育的目的是幫助人們擁有健康的行為，是連接衛(wèi)生知識與行為改變的橋梁[2]。為了解糖尿病護理門診患者行為改變情況及影響因素，我們對2012年8月至2013年6月在寧波市3家醫(yī)院的糖尿病專科護理門診就診患者展開調(diào)查，旨在為制定糖尿病患者行為改變策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選取2012年8月至2013年6月在寧波市3家醫(yī)院糖尿病?？谱o理門診就診患者共319例。入選標準：自愿接受調(diào)查；具備正常思維判斷能力；按WHO診斷標準確診的糖尿病患者。

1.2 方法

由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病專科護士、護理教育者共同參與設計糖尿病?？谱o理門診隨訪表。患者第一次就診時填寫內(nèi)容包括一般情況、就診時間、本次就診原因、存在護理問題、教育內(nèi)容、要求行為改變內(nèi)容及實施措施、下次復診時間；第二次或以后就診填寫內(nèi)容增加前次行為改變履行情況、家人參與程度、患者自評行為改變的影響及促進因素、目前病情概況（血壓、體重、血糖水平）。隨機將2012年8—10月就診患者編為A組，2013年1—3月就診患者編為B組，兩組患者不重復，均在首診3個月后確認行為改變程度。A組延期復診或失訪患者不采用任何回訪形式；對B組首診后未按時復診患者采用電話隨訪方式進行遠程指導，按首診后一周、半月、1個月、2個月、3個月的頻次進行，隨訪內(nèi)容增加未按時復診原因及電話隨訪對其行為改變的影響程度評價。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

自愿接受調(diào)查的319例患者中，男153例，女166例，平均年齡56.4歲，初次就診109例，復診210例，除7例1型糖尿病外，其余均是2型糖尿病患者；病程：新確診47例，病史1～5年102例，6～10年97例，10年以上73例；文化程度：大學52例，中學139例，小學65例，文盲63例；居住地：城市188例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)98例，農(nóng)村33例；居住情況：與子女或老伴同居268例，獨居51例；糖尿病教育經(jīng)歷：有216例，無103例；經(jīng)濟情況（月收入）：1 000元以下46例，1 000～2 000元106例，2 001～3 000元94例，3 000元以上73例。

2.2 患者自評堅持行為改變的影響因素

調(diào)查對象中，有22.26%的人因為覺得麻煩、不習慣而放棄，28.53%的人因效果不明顯而放棄，20.06%的人因?qū)χ委煕]有信心而放棄，29.15%的人受條件或環(huán)境限制而放棄。91.22%的人認為促使行為改變并長期堅持的方法是有人共同參與，68.24%的人希望獲得及時督促與指導。

2.3 電話回訪

對失訪患者以電話回訪形式進行遠程指導，對其行為改變有明顯促進作用（見表1）。

表1 首診3個月后兩組患者行為改變程度比較[n（%）]

2.4 家人參與

家人共同參與可明顯促進患者行為改變（見表2）。

表2 A組患者首診3個月后家人參與程度對其行為改變的影響[n（%）]

3 討論

（1）授權患者及家屬，強調(diào)自主參與，實現(xiàn)護理服務向家庭的延伸。生活方式、態(tài)度和信念、支持系統(tǒng)是影響患者行為改變的重要因素[3]。表2顯示，家人共同參與可明顯促進患者行為改變。因此，糖尿病?？谱o士在收集患者資料時，除了年齡、疾病概況、文化程度等基本信息外，還要注重患者的居住環(huán)境、生活方式、生活態(tài)度、治療信心、家庭支持系統(tǒng)等信息的收集，尤其注意收集將來可能會阻礙或促進患者行為改變的因素，應把共同居住的家人也列為宣教對象。宣教時以授權理論指導為主，意在激發(fā)患者自我健康照顧的動機，擴大其做出自由選擇的機會[4]，使患者在做出影響他們健康的決定和行動時能獲得更好的控制權。教育者積極鼓勵患者參與討論及表達意愿，協(xié)助患者學會分析問題、解決問題及獲得支持，從而提高其應對能力，最后制訂符合自己意愿的目標和計劃。使教育成為個體找到問題根源，并自覺付諸行動的過程[5]，有助于患者具備自尊、良好自我效能及對生活控制感的一種良好精神狀態(tài)。在設定行為改變措施時，以患者為中心，讓患者參與，根據(jù)患者實際情況，使措施更有操作空間；讓家屬參與，使家屬成為患者行為改變的動力。

（2）門診訪談要有動機性，強化同伴支持。動機性訪談（MI）是一種以患者為中心的咨詢方式，著眼于改變患者的動機，以達到改變其行為的目的[6]。在荷蘭開展的一項研究表明，應用MI進行患者教育，大大提高了患者行為改變的依從性[7]。來自丹麥的隨機對照研究顯示，MI對促進2型糖尿病患者行為改變的態(tài)度有非常積極的影響[8]。教育僅僅是在患者行為認知階段有效，而對患者來說是否有效改變行為并得以長期堅持是看接下來漫長的行為矯正階段；在這一階段中，患者要知道正確行為，并以此對照自己的以往行為，找出錯誤之處并加以修正，當遇到困難或障礙時，應有及時獲得支持并提供有效解決辦法的渠道，這樣患者才會愿意改變，并樂于找出更多問題以求解答，最終使健康的行為方式得以鞏固、維持。美國家庭醫(yī)生學會基金會的同伴支持研究認為，同伴可以成為糖尿病患者自我管理所需支持的重要來源。一個家庭或同一社區(qū)內(nèi)背景類似的人，方便相互分享經(jīng)驗心得，因為大家都有共同的患病經(jīng)歷，值得信賴，所以能夠共同復習和加強基本的自我管理，而且因為在同一社區(qū)，彼此有時間和機會交流，有利于相互幫助督促，尤其對于獨居的糖尿病患者來講，尋找同伴支持非常重要。

（3）形成醫(yī)院—家庭—社區(qū)一體化教育模式，使專業(yè)化教育得到長期的有效延續(xù)。在本次調(diào)查中，僅19.12%的患者就診時有家屬陪同，這些患者家屬同時也接受了糖尿病教育。與患者合住的54位家屬中，有31位家屬聽從?？谱o士建議參與患者的行為改變后，54.84%的患者能完全遵照醫(yī)囑進行行為改變，45.16%的患者部分行為改變，由此可見，家人支持與參與是患者行為改變的重要動力。而表1表明，對失訪患者以電話回訪形式進行遠程指導，對患者的行為改變也有明顯促進作用，所以外部支持對患者行為改變十分重要，而且回訪時，調(diào)查者可以明顯感受到患者想要表達的那種超出預期的滿意感。調(diào)查中，有13例因為理解偏差、誤解或行動不便，不能經(jīng)常去醫(yī)院，加上社會上非專業(yè)人士的講座或報道，最終導致錯誤行為的發(fā)生。因此，有必要讓糖尿病教育社區(qū)化，組建醫(yī)院社區(qū)糖尿病教育團隊。一方面緩解綜合性醫(yī)院診療的壓力；另一方面醫(yī)院在社區(qū)開展培訓活動，不但可以提高社區(qū)醫(yī)務人員的專業(yè)水平，帶動社區(qū)糖尿病教育，而且患者在家門口就可以得到指導，方便及時修正自己的行為。

（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村糖尿病教育亟待加強。在本次調(diào)查中，來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村的糖尿病患者共131例，其文化程度普遍較低，文盲47例，小學44例；有62.60%的患者無糖尿病教育經(jīng)歷；本次護理就診原因是醫(yī)院醫(yī)生要求、導醫(yī)引導或跟隨其他糖尿病患者而至。該131例患者均未按時復診。按研究要求，56例A組患者失訪3個月期間未采用任何形式的回訪；對75例B組患者則進行3個月的遠程指導，其中9例因無通訊設施，由家屬協(xié)助。3個月后患者行為改變情況：A組：13例部分行為改變，43例未改變；B組：48例部分行為改變，37例未改變。究其原因，一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村的糖尿病患者因其文化程度較低，導致理解能力較差，再加上目前糖尿病教育仍甚少在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村開展，使渴求接受相關教育的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村患者很少有機會接受系統(tǒng)化的糖尿病教育；另一方面，目前糖尿病科普手冊雖品種較多，制作精美且內(nèi)容齊全，但并不適合文化程度低、理解能力差或記憶力差的患者。本研究中有52.03%的患者表示看不懂科普手冊或存在理解有誤。因此，為不同受眾編制適合的糖尿病科普手冊，如何在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村積極開展有效的糖尿病教育活動應成為今后研究的重要課題。

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