教師標(biāo)準(zhǔn)化病人、學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

朱前進(jìn)，曹姣玲

（洛陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471001）

教師標(biāo)準(zhǔn)化病人、學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

朱前進(jìn)，曹姣玲

（洛陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471001）

在臨床護(hù)理教學(xué)過(guò)程中引入教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（TSP）和學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP），充分發(fā)揮TSP易于培養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，再通過(guò)TSP培養(yǎng)SSP，克服標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）在培養(yǎng)資金、時(shí)間等方面的不足。將TSP、SSP應(yīng)用于護(hù)理評(píng)估、技能操作、健康教育、綜合技能實(shí)訓(xùn)、教學(xué)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，取得良好的教學(xué)效果。

教師標(biāo)準(zhǔn)化病人；學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人；臨床護(hù)理教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）又稱模擬病人，指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或病人。20世紀(jì)90年代，SP被引入我國(guó)，主要應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育、評(píng)估和研究領(lǐng)域，在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）中發(fā)揮著重要作用。SP可以幫助醫(yī)學(xué)生在模擬臨床情境中進(jìn)行綜合思維能力的培養(yǎng)、技能操作的練習(xí)以及有效的溝通交流，大大提高其綜合能力。

雖然SP教學(xué)已經(jīng)在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校一定領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行了實(shí)施，然而實(shí)際運(yùn)用卻并不廣泛，原因是大多SP沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景，或醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，需要院校投入大量的人力、物力、財(cái)力對(duì)其進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。另外，在醫(yī)患、護(hù)患溝通過(guò)程中，SP不能就病史采集過(guò)程中與疾病相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行有效應(yīng)答，不能對(duì)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)能力進(jìn)行正確判斷，最終與專業(yè)考核組的評(píng)判存在明顯差異，這些都是該模式不能普及的重要原因。

我院在臨床護(hù)理教學(xué)過(guò)程中，引入教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher Standardized Patients，TSP）和學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patients，SSP），充分利用TSP易于培養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，再通過(guò)TSP培養(yǎng)SSP，克服了普通SP在培養(yǎng)資金、時(shí)間等方面的不足。將TSP、SSP應(yīng)用于護(hù)理評(píng)估、技能操作、健康教育、綜合技能實(shí)訓(xùn)、教學(xué)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，取得了良好的教學(xué)效果。

1 TSP、SSP的培養(yǎng)

1.1 TSP的培養(yǎng)

1.1.1 選擇 TSP是由標(biāo)準(zhǔn)化病人引申而來(lái)的由教師擔(dān)任的。在?？谱o(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理教師及實(shí)踐指導(dǎo)教師中選擇責(zé)任心強(qiáng)、有表演才能的10名優(yōu)秀志愿者作為TSP，每科兩人。需要擁有良好的模仿能力、人際溝通及語(yǔ)言表達(dá)能力，在多次模擬中具有穩(wěn)定性。

1.1.2 培養(yǎng)方法 首先建立標(biāo)準(zhǔn)化案例資料庫(kù)，選取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科護(hù)理等學(xué)科常見病例共50個(gè)，如哮喘病人的護(hù)理、急性闌尾炎病人的護(hù)理、正常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理、腹瀉患兒的護(hù)理等，所選案例均適合病史采集，且大多數(shù)病例適體格檢查及護(hù)理技能操作。TSP選擇各自專業(yè)的病種項(xiàng)目，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化案例，內(nèi)容包括相關(guān)病史、病因、誘因、主要癥狀、病情的發(fā)展演變、可能出現(xiàn)的陽(yáng)性體征、并發(fā)癥、診療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施、出院健康指導(dǎo)，所有案例均以統(tǒng)一格式書寫。再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化案例改編成情景劇本，每個(gè)劇本以臨床工作過(guò)程為導(dǎo)向，設(shè)置若干護(hù)理任務(wù)（場(chǎng)景），腳本包括道具（體格檢查中的心臟雜音、呼吸音，輔助檢查中的各種化驗(yàn)單、X線片等可制成教學(xué)課件），病人化妝、面容表情、體位步態(tài)、特殊癥狀、心理活動(dòng)，護(hù)理過(guò)程中的技能操作，病人、家屬和護(hù)士的臺(tái)詞等內(nèi)容。TSP要熟練掌握相關(guān)病種的理論知識(shí)，并通過(guò)自己的語(yǔ)言、動(dòng)作及情感把病人的癥狀、體征、心理活動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)。劇本設(shè)計(jì)開放化，根據(jù)學(xué)生在護(hù)理實(shí)踐中可能出現(xiàn)的問(wèn)題設(shè)計(jì)情境，解決問(wèn)題的方法盡量不設(shè)計(jì)成唯一答案，給學(xué)生以想象的空間[1]。TSP要隨機(jī)應(yīng)變，回答學(xué)生提出的各種問(wèn)題，但只能用通俗的語(yǔ)言進(jìn)行描述，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，嚴(yán)格遵循“有問(wèn)才答，不問(wèn)不答，忠于劇本”的原則[2]。TSP利用課余時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練，培養(yǎng)過(guò)程較為簡(jiǎn)單。

1.2 SSP的培養(yǎng)

1.2.1 選擇 SSP也是由標(biāo)準(zhǔn)化病人引申而來(lái)，由學(xué)生擔(dān)任。在二年級(jí)下學(xué)期，每班選取5名學(xué)習(xí)積極性高、領(lǐng)悟力較好的學(xué)生作為SSP備選人，每名學(xué)生扮演一門臨床課程的SP。要求：基礎(chǔ)課成績(jī)優(yōu)秀，能夠很好地安排業(yè)余時(shí)間，自愿接受SSP培訓(xùn)；善于表演，具備良好的人際溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力及記憶力，能夠保證多次模擬的一致性。

1.2.2 培養(yǎng)方法 首先由對(duì)應(yīng)課程的TSP向SSP說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)化病人的職責(zé)及意義，詳細(xì)講解標(biāo)準(zhǔn)化案例，再逐項(xiàng)說(shuō)明模擬要點(diǎn)。SSP課后復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，在理解的基礎(chǔ)上記憶劇本內(nèi)容。TSP與SSP進(jìn)行一對(duì)一反復(fù)演練，對(duì)SSP的表演及時(shí)給予指導(dǎo)，使SSP能夠通過(guò)語(yǔ)言、表情、肢體動(dòng)作等真實(shí)表現(xiàn)案例中病人的年齡、身份、典型癥狀、體征、心理狀況。如SSP在扮演左側(cè)輸卵管破裂病人時(shí)，當(dāng)被觸及左下腹要做出難受的表情，甚至可以喊疼（壓痛），當(dāng)手突然松開時(shí)，SSP要表現(xiàn)出更為痛苦的表情（反跳痛），而在觸診其他部位時(shí)則表情放松，從而模擬左下腹壓痛、反跳痛的典型體征。通過(guò)TSP的反復(fù)培訓(xùn)，確保SSP的表演達(dá)到熟練、精準(zhǔn)、逼真的效果。TSP還要訓(xùn)練SSP面對(duì)不同人群時(shí)的反應(yīng)，使SSP每次回答問(wèn)題時(shí)的語(yǔ)調(diào)、表情、情緒、肢體動(dòng)作始終做到忠于案例，提高SSP表演一致性[3]。最后，SSP要通過(guò)TSP的考核，合格后方能用于教學(xué)。由于分散到每一學(xué)科的TSP和SSP人數(shù)較少（5～6人），訓(xùn)練時(shí)間可自行安排，較為靈活。

2 TSP、SSP教學(xué)應(yīng)用過(guò)程

2.1 選擇教學(xué)對(duì)象

從我校2011級(jí)高職護(hù)理專業(yè)中隨機(jī)抽取護(hù)理1班（40人）作為實(shí)驗(yàn)組，護(hù)理4班（42人）為對(duì)照組，兩組學(xué)生均為女生，在生源、年齡、學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)歷層次等方面差異無(wú)顯著性。兩組由同一教師授課，使用教材相同，理論及實(shí)踐課教學(xué)時(shí)數(shù)相同?，F(xiàn)以婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)為例介紹具體方法。

2.2 方法

2.2.1 教學(xué)方法 對(duì)照組按傳統(tǒng)教學(xué)方法在教室授課，學(xué)生課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)組部分教學(xué)內(nèi)容應(yīng)用TSP、SSP在實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行教學(xué)，具體如下：（1）選擇教學(xué)內(nèi)容：選擇有代表性的婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)案例8個(gè)（產(chǎn)前護(hù)理評(píng)估、異位妊娠病人的護(hù)理、子宮肌瘤病人的護(hù)理、圍絕經(jīng)期婦女保健指導(dǎo)等），共計(jì)16學(xué)時(shí)。（2）學(xué)生準(zhǔn)備：提前預(yù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，查閱相關(guān)資料。（3）教學(xué)組織：將學(xué)生分為5組，每組8人，提前設(shè)置模擬場(chǎng)景，準(zhǔn)備相應(yīng)模型、設(shè)備、物品。5名經(jīng)培訓(xùn)的TSP、SSP到位做好準(zhǔn)備，每組學(xué)生針對(duì)一名SP，逐個(gè)完成入院護(hù)理評(píng)估（病史采集、護(hù)理體檢）、明確護(hù)理診斷、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、進(jìn)行健康教育等過(guò)程的護(hù)理任務(wù)。病史采集、健康教育針對(duì)TSP、SSP進(jìn)行，護(hù)理體檢、實(shí)施護(hù)理措施結(jié)合仿真模型進(jìn)行。練習(xí)完畢后，由教師及TSP（SSP）共同向?qū)W生反饋存在的問(wèn)題，糾正后再次練習(xí)。

2.2.2 評(píng)價(jià)方法 包括理論考試及綜合技能考核，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組考核內(nèi)容相同，時(shí)間安排在實(shí)習(xí)前兩周。理論測(cè)試設(shè)單項(xiàng)選擇題100題，滿分100分，由學(xué)校統(tǒng)一組織考試。綜合技能考核是將專科護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理課程的知識(shí)及技能通過(guò)一個(gè)護(hù)理實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行有機(jī)整合，每個(gè)項(xiàng)目包含若干護(hù)理任務(wù)，學(xué)生完成病人從入院到出院過(guò)程中的全部任務(wù)，評(píng)價(jià)者根據(jù)學(xué)生在護(hù)理活動(dòng)中任務(wù)完成情況，從整體素質(zhì)、情感態(tài)度、評(píng)估判斷、操作技能、溝通合作、宣教指導(dǎo)6方面，對(duì)照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體方法如下：準(zhǔn)備8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化案例及8名相應(yīng)的TSP（SSP），考生隨機(jī)抽取一題，進(jìn)行5分鐘準(zhǔn)備，然后在設(shè)置的模擬病區(qū)，針對(duì)一名TSP（SSP）獨(dú)立完成考核，時(shí)間為15分鐘。考核組考官4人，包括一名TSP（SSP）、一名?？谱o(hù)理教師、一名基礎(chǔ)護(hù)理教師、一名學(xué)生代表。考前對(duì)考官進(jìn)行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)。另發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查TSP（SSP）對(duì)兩組學(xué)生綜合表現(xiàn)的滿意度。

3 結(jié)果與分析

3.1 理論及綜合技能考試成績(jī)（見表1）

表1 兩組理論及綜合技能考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組理論及綜合技能考試成績(jī)比較（±s，分）

組別 人數(shù) 理論考試 綜合技能考核實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P 4 0 4 2－－7 4.1 3 ± 1 2.2 6 7 4.2 5 ± 1 3.1 4 0.0 4＞0.0 5 8 3.2 2 ± 6.1 1 6 9.5 8 ± 7.6 4 8.9 0＜0.0 1

由表1可見，實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)與對(duì)照組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但在綜合技能考核中實(shí)驗(yàn)組成績(jī)卻明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01），說(shuō)明TSP（SSP）在綜合能力培養(yǎng)中效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。

3.2 TSP（SSP）對(duì)兩組學(xué)生綜合表現(xiàn)的評(píng)價(jià)（見表2）

表2 TSP（SSP）對(duì)兩組學(xué)生綜合表現(xiàn)的評(píng)價(jià)

由表2可見，TSP（SSP）對(duì)實(shí)驗(yàn)組的滿意度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明采用TSP（SSP）教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。TSP（SSP）作為病人代表，注重學(xué)生與自己的溝通交流、是否理解尊重自己，以及自身舒適度的真實(shí)感受。采用TSP（SSP）教學(xué)有助于學(xué)生了解及掌握病人的切身體會(huì)，從而學(xué)會(huì)在臨床工作中關(guān)心、體貼病人，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系。

4 討論

4.1 應(yīng)用TSP、SSP的必要性

（1）隨著我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)大招生規(guī)模，學(xué)生數(shù)量龐大和實(shí)踐教學(xué)資源不足的矛盾逐漸突出。（2）隨著人們自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，很多病人不愿意配合學(xué)生實(shí)習(xí)；培養(yǎng)TSP、SSP，充分發(fā)揮其在臨床教學(xué)的作用，可有效化解這一矛盾。（3）醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)也由原來(lái)的以疾病為中心，發(fā)展為以病人為中心，這對(duì)學(xué)生提出了新的綜合能力要求。綜合能力包括對(duì)病人進(jìn)行健康評(píng)估（包括病史采集和體格檢查）的能力、實(shí)施技能操作的能力、進(jìn)行健康教育的能力、溝通交流的能力，而這些能力的培養(yǎng)都需要病人的配合方能進(jìn)行。（4）教學(xué)結(jié)束后，由TSP或SSP講述作為病人在接受護(hù)理時(shí)的真實(shí)感受，充分發(fā)揮其病人、評(píng)價(jià)者和教學(xué)指導(dǎo)者的3種功能，有助于學(xué)生換位思考，注重提高人文素養(yǎng)，強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)今后學(xué)習(xí)和工作中的不足[4]。

4.2 TSP、SSP應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

4.1.1 TSP的優(yōu)勢(shì) （1）TSP具備豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，參與編寫標(biāo)準(zhǔn)化案例，對(duì)所模擬的病例有深刻的理解，能夠?yàn)榕R床教學(xué)創(chuàng)設(shè)真實(shí)情境，淡化理論與實(shí)踐教學(xué)之間的界限。（2）TSP能及時(shí)明確地指出學(xué)生的具體錯(cuò)誤并加以分析，還能根據(jù)不同層次學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)化案例中的題目，更加靈活地調(diào)控教學(xué)進(jìn)程。（3）TSP培訓(xùn)時(shí)間短，且工作穩(wěn)定，能為很多屆學(xué)生的學(xué)習(xí)提供保證。（4）TSP均為教學(xué)志愿者，無(wú)需學(xué)院投入大量培養(yǎng)資金；由TSP擔(dān)任SSP的培訓(xùn)指導(dǎo)教師，教學(xué)相長(zhǎng)，不僅有助于TSP自身的提高，還能加快SSP學(xué)習(xí)掌握，起到事半功倍的效果。

4.1.2 SSP的優(yōu)勢(shì)（1）SSP經(jīng)過(guò)短期專業(yè)的訓(xùn)練，即可達(dá)到比較理想的狀態(tài)，能夠?yàn)榕R床教學(xué)創(chuàng)設(shè)真實(shí)情境。（2）SSP只需在課堂學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行技巧培訓(xùn)，不存在交通費(fèi)、高工資等問(wèn)題，加之培訓(xùn)時(shí)間靈活，參與教學(xué)時(shí)間充裕，不僅可以降低培訓(xùn)費(fèi)用，還可提高利用率。（3）SSP既是服務(wù)者也是受益者，兩種身份的轉(zhuǎn)換便于換位思考，同時(shí)有利于其對(duì)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)及運(yùn)用，有利于提高自身學(xué)習(xí)成績(jī)。

4.3 TSP、SSP應(yīng)用的不足

4.3.1 不能完全替代臨床病人（1）教學(xué)過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)化案例多為典型案例，而臨床上有相當(dāng)多數(shù)量的病人癥狀并不典型。TSP、SSP不是真實(shí)病人，學(xué)生無(wú)法感知及評(píng)估其陽(yáng)性體征，如腹水、靜脈曲張、心臟雜音等。（2）與真正的病人溝通和與TSP、SSP溝通有著本質(zhì)區(qū)別；真正的病人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)多不熟悉，對(duì)疾病的描述常常是雜亂無(wú)章的，沒(méi)有TSP、SSP提供的病史那樣系統(tǒng)、全面。

4.3.2 重復(fù)利用率低 特別是SSP，可利用的時(shí)間僅為一學(xué)期，重復(fù)利用率低，需要TSP反復(fù)培訓(xùn)，這就增加了TSP的工作量。

4.3.3 表演經(jīng)驗(yàn)不足 由于SSP均為在校學(xué)生，社會(huì)閱歷淺，在對(duì)某些人物性格、語(yǔ)言表達(dá)等方面的刻畫上，顯得經(jīng)驗(yàn)不足，甚至容易“笑場(chǎng)”，影響教學(xué)效果[5]。

5 結(jié)語(yǔ)

SP被引入我國(guó)已有二十余年，其在臨床教學(xué)實(shí)踐中具有真實(shí)、有效的特點(diǎn)和廣闊的發(fā)展前景。TSP、SSP作為由SP引申出來(lái)的一種新的教學(xué)手段，可充分應(yīng)用于健康評(píng)估、技能操作、健康教育、綜合技能實(shí)訓(xùn)、教學(xué)評(píng)價(jià)等方面，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、專業(yè)知識(shí)應(yīng)用能力、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力、溝通能力等方面都有明顯的促進(jìn)作用。這種教學(xué)模式不僅能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高其學(xué)習(xí)成績(jī)，全面培養(yǎng)和提升學(xué)生的臨床工作能力和綜合素質(zhì)，還能提高高職院校護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，為我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式提供一種全新的改革思路和教學(xué)理念。

[1]國(guó)秀麗.高職護(hù)理專業(yè)臨床教學(xué)應(yīng)用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人的體會(huì)[J].科技創(chuàng)新與應(yīng)用，2012（11）：292.

[2]于躍，楊蔣兵，王志農(nóng).學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008（8）：92-93.

[3]鐘遠(yuǎn)，林平，趙振娟.護(hù)理專業(yè)OSCE中學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)體會(huì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012（11）：100-102.

[4]曾飛，高薈蕎，薛敏.標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012（6）：44-45.

[5]孟楠，王長(zhǎng)青.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與思考[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012（6）：227-229.

G421

A

1671-1246（2015）07-0070-03

河南省高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目“以能力為本位的高職護(hù)理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)模式研究”（2012SGJLX348）；河南省衛(wèi)生職業(yè)教育教改項(xiàng)目“高職護(hù)生實(shí)踐能力評(píng)價(jià)體系的研究”（WJLX13083）