電影《極度恐慌》的醫(yī)學(xué)教學(xué)用途

周 瑤，肖利春，王麗萍，何 平

（黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 黃岡 438000）

電影《極度恐慌》的醫(yī)學(xué)教學(xué)用途

周 瑤，肖利春，王麗萍，何 平

（黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 黃岡 438000）

目的 探討電影《極度恐慌》的醫(yī)學(xué)教學(xué)價值。方法 在電影《極度恐慌》中尋找符合醫(yī)學(xué)理論及醫(yī)學(xué)教學(xué)要求的內(nèi)容，并總結(jié)出教學(xué)素材汲取的要點。 結(jié)果 電影《極度恐慌》內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、傳染病學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科。結(jié)論 電影《極度恐慌》適用于醫(yī)學(xué)教學(xué)。

電影；《極度恐慌》；醫(yī)學(xué)教學(xué)

電影《極度恐慌》（《Outbreak》）是美國華納兄弟公司1995年出品，沃爾夫?qū)け说蒙╓olfgang Petersen）導(dǎo)演，由達斯汀·霍夫曼（Dustin Hoffman）、蕾妮·羅素（Rene Russo）主演的動作類電影[1]，該片也是一部極好的科教片。把這部電影作為醫(yī)學(xué)教學(xué)素材，可以從多個方面引出典型教學(xué)范例，其教學(xué)價值值得探討。

1 絲狀病毒的形態(tài)及病毒的發(fā)病機制——用于醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)

電影里給這種變異的埃博拉病毒（Ebola virus，EBV）一個新名稱——莫塔巴（Motaba）。1976年在蘇丹南部和剛果（金）（舊稱扎伊爾）的埃博拉河地區(qū)發(fā)現(xiàn)這種病毒，該病毒能引起人類和靈長類動物產(chǎn)生埃博拉出血熱（Ebola hemorrhagic fever，EBHF），這種烈性傳染病病毒，致死率高達53%～89%。

1.1 絲狀病毒的生物學(xué)形態(tài)（見圖1）

埃博拉病毒形態(tài)為線形，病毒粒子也可能出現(xiàn)“6”字形、“U”字形、纏繞、環(huán)狀或分枝形，病毒粒子一般直徑約80 nm，長度可達1 400 nm[2]。電影中主角Sam說：“It's one billionth our size and it's beating us.”助手開玩笑說：“What，do you want to take it to dinner.”電影中描述的病毒形態(tài)學(xué)表現(xiàn)極為準(zhǔn)確，符合教學(xué)要求。

圖1 電影中絲狀病素的形態(tài)[1]

病毒形態(tài)有很多，常見的有磚形、彈形、球形、桿形（絲狀）、蝌蚪形等，絲狀病毒是較常見的形態(tài)。

1.2 病毒感染的致病機制

人體的內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞是病毒感染的主要對象。成功感染目標(biāo)后，埃博拉病毒表面跨膜蛋白（GP），形成三聚體，并與血管內(nèi)壁的內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，之后吸附、穿入，能抵抗干擾素及殺細(xì)胞毒性[3～6]。此外，病毒蛋白干擾抗原呈遞細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞），使埃博拉病毒不會觸發(fā)活化T淋巴細(xì)胞，避開免疫系統(tǒng)防御。同時，這些細(xì)胞將病毒帶至全身諸如淋巴結(jié)、脾臟、肝臟及肺部等地方[6]。

動物實驗中，地鼠腎細(xì)胞、綠猴腎細(xì)胞、人胚肺纖維母細(xì)胞等均可用于培養(yǎng)EBV[7]。在病毒感染細(xì)胞后7 h，培養(yǎng)物中可檢測到病毒RNA，18 h后達高峰，48 h后可見到細(xì)胞病變，7～8 d后細(xì)胞變圓、皺縮，染色后可見細(xì)胞內(nèi)病毒包涵體。

從電影中我們可以學(xué)習(xí)到，病毒感染人體后在細(xì)胞內(nèi)增殖，抑制宿主細(xì)胞代謝、破壞溶酶體、破壞細(xì)胞器、搶占資源等，最后導(dǎo)致細(xì)胞裂解死亡，即殺細(xì)胞效應(yīng)。宿主細(xì)胞死亡后釋放大量的病毒，進一步感染其他細(xì)胞。電影通過畫面和講述，準(zhǔn)確地解說了病毒的主要致病機制。

2 埃博拉出血熱的臨床表現(xiàn)——用于傳染病學(xué)教學(xué)

隨著埃博拉病毒在非洲大面積爆發(fā)，非洲以外的國家仍有可能發(fā)生輸入性感染，正如電影所描述的一樣。電影用較多鏡頭對埃博拉出血熱的臨床表現(xiàn)進行了描述，而且，Sam和他的同事在飛往扎伊爾的飛機上，對Salt介紹了病情：“患者初期癥狀像流行性感冒，兩三天后全身出現(xiàn)紅斑，不久變成膿包，很快出現(xiàn)潰瘍和出血，紅斑變成膿包就像烤糊的玉米粒。嘔吐、腹瀉，鼻子、耳朵、牙床、眼圈出血，內(nèi)臟腐爛?！?/p>

病毒潛伏期可達2～21 d，但通常只有5～10 d。病毒感染后，在體內(nèi)迅速擴散、大量繁殖?；颊弑憩F(xiàn)為突然出現(xiàn)高燒、頭痛、咽喉疼痛、虛弱和肌肉疼痛，繼而嘔吐、腹痛、腹瀉，病毒在體內(nèi)大量繁殖，使多個器官變形、壞死，導(dǎo)致人體內(nèi)外出血、血液凝固，患者最終出現(xiàn)口腔、鼻腔和肛門出血等。致死原因主要為中風(fēng)、心肌梗塞、低血容量休克或多發(fā)性器官衰竭[2，5，7]。

3 埃博拉病毒爆發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查——用于臨床流行病學(xué)教學(xué)

電影以Sam進行埃博拉病毒傳播的流行病學(xué)調(diào)查為主線，展開情節(jié)，并分析了傳播過程中出現(xiàn)的變異，總結(jié)了病原攜帶者可能具有抗病毒血清——這是救治的唯一希望。

3.1 病毒的天然宿主在電影中沒有具體表現(xiàn)

蝙蝠（錘頭果蝠、反曲肩果蝠、小領(lǐng)果蝠）最有可能是埃博拉病毒屬成員的天然宿主。感染靈長類動物如大猩猩、猴子可以致其死亡，故靈長類動物是否成為天然宿主值得探討，但如果靈長類動物（如猴子）攜帶病毒而能夠存活，說明猴子對病毒是隱性感染，體內(nèi)具有抗病毒抗體[6，8，9]。

3.2 傳播途徑

人類及非人類靈長類動物普遍易感，接觸帶病動物的體液而感染后，再通過直接的血液及體液接觸傳染他人。另外，口腔及黏膜接觸為非人類靈長類動物感染病毒的途徑之一。男性治愈者的精液在康復(fù)后50 d內(nèi)仍具有傳染性。尚未出現(xiàn)人類空氣傳播的案例，但是有實驗證實空氣中0.8～1.2 um的飛沫能使猴子染病[7，9]。豚鼠、倉鼠、乳鼠較為敏感，腹腔、靜脈、皮內(nèi)或鼻內(nèi)途徑接種均可引起感染。

電影中講到病毒發(fā)生了變異，可以從接觸傳播變異到空氣傳播。雖然埃博拉病毒傳播方式能否變異成空氣傳播還存在爭議，但也揭示了病毒的傳播方式和生物學(xué)性狀均可能發(fā)生變異，這是病毒變異特點的一種規(guī)律。

病毒具有一定的耐熱性，在60℃的條件下60 min可被殺死。病毒主要存在于患者的體液、血液中，因此對患者使用過的注射器、針頭、各種穿刺針、插管等，均應(yīng)徹底消毒，最可靠的是使用高壓蒸氣消毒[6]。電影中醫(yī)務(wù)人員Henry、Casey、Robby均在診治或研制過程中被感染，是醫(yī)源性感染的實例。

3.3 易感人群

人群普遍易感，無論其年齡和性別。高危人群包括埃博拉出血熱患者、感染動物密切接觸人員，如醫(yī)務(wù)人員、檢驗人員、埃博拉流行現(xiàn)場工作人員等。目前正在研制疫苗，現(xiàn)已開始臨床試驗。

3.4 埃博拉病毒爆發(fā)歷史回顧

3.4.1 流行區(qū)域（見圖2）埃博拉病毒主要呈現(xiàn)非洲地方性流行，開始局限在中非熱帶雨林和東南非洲熱帶大草原，但從后來蘇丹、剛果（金）擴展到剛果（布）、中非、加蓬、尼日利亞、肯尼亞、科特迪瓦、喀麥隆、津巴布韋、烏干達、埃塞俄比亞以及南非[2]。2014年在非洲西海岸塞拉里昂、利比里亞、幾內(nèi)亞最為嚴(yán)重，成為該病毒歷史上流行最嚴(yán)重的一次。非洲以外地區(qū)偶有病例報道，均屬于輸入性或?qū)嶒炇乙馔飧腥尽?/p>

埃博拉病毒僅在個別國家、地區(qū)間歇性流行，在時空上有一定的局限性。正如電影中所說，這種病毒病程短、死亡快，不會引起大范圍擴散。

圖2 埃博拉病毒爆發(fā)流行區(qū)域和發(fā)病情況

3.4.2 流行情況（見表1）電影發(fā)布的1995年真實發(fā)生了埃博拉病毒爆發(fā)流行，只是爆發(fā)地點不是在美國，而是在剛果（金）。

表1 埃博拉病毒爆發(fā)流行情況[2]

4 不同角度的倫理學(xué)大討論——用于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運用倫理學(xué)的理論、方法，研究、討論并踐行醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)生的人與人、人與社會、人與自然關(guān)系的道德問題。這部電影，不僅用流行病學(xué)調(diào)查為情節(jié)發(fā)展主線，另外還可用激發(fā)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)矛盾去突顯電影主題——生命第一。

4.1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)精神

電影主角Sam Daniels在流行病學(xué)調(diào)查中，表現(xiàn)出了崇高的職業(yè)道德，他不畏懼病毒，突破重重風(fēng)險，為拯救小鎮(zhèn)所有居民生命而奮不顧身，與自己的國家、軍隊對抗，最終以機智取得了勝利?！癙eople are dying.It's about you being a doctor!It's about that sacred oath we took！”Sam的爭辯充分體現(xiàn)了醫(yī)生的職業(yè)操守和遵守的誓言，是影片的中心思想。

4.2 軍方倫理學(xué)討論

1976年發(fā)現(xiàn)病毒后，軍方研制出抗埃博拉病毒血清，只作為生物戰(zhàn)爭中的武器來研究是極不人道的。之后發(fā)現(xiàn)病毒在小鎮(zhèn)蔓延，軍方想用血清來救治病患。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病毒不可控制時，軍方采取了毀滅小鎮(zhèn)的做法來控制病毒蔓延，這里也值得我們進行教學(xué)討論。

4.3 小鎮(zhèn)居民倫理學(xué)討論

居民在被強制隔離時，聽到最多的是“我有權(quán)呆在這兒！”“我們要自由！”，甚至發(fā)生居民開車沖出小鎮(zhèn)的沖突事件，隔離措施陣容甚比戰(zhàn)爭場面。被隔離人群的倫理學(xué)觀點也值得我們進行教學(xué)討論。

4.4 人類與大自然相處的倫理學(xué)討論

電影中Jam問那個巫醫(yī)知道些什么，向?qū)enjamin這樣回答：“He believes that the Gods were awoken from their sleep by men cutting down the trees.Where no man should be.And the Gods got angry.This is a punishment.”可見人類與自然和諧共處，善待大自然，愛護環(huán)境，也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一部分。

5 抗原抗體人體免疫應(yīng)答與病毒變異——用于醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)

5.1 檢測方法

埃博拉病毒是高危病原體，生物安全等級為4級（炭疽、艾滋病、SARS為3級）。電影一開始就對不同微生物進行安全級別分類；在微生物課程教學(xué)中也是這樣評定的，必須在專門的實驗設(shè)施內(nèi)進行病毒的分離與鑒定。主要通過檢測埃博拉病毒特異性IgM和IgG抗體以及病毒抗原或核酸等，目前已經(jīng)明確了埃博拉病毒基因譜。

5.1.1 病毒特異性抗體的檢查 患者血液中的病毒特異性IgM抗體在發(fā)病后2～9 d出現(xiàn)，持續(xù)到發(fā)病后1～6個月；IgG抗體在發(fā)病后6～18 d出現(xiàn)，持續(xù)存在到發(fā)病后2年以上。因此，非洲出現(xiàn)了黑市購買康復(fù)患者血液的現(xiàn)象。用基因工程方法制備出的病毒核心蛋白羧基端多肽為抗原，建立的檢測埃博拉病毒IgG抗體的ELISA方法，其特異性和敏感性較高[10]。

5.1.2 病毒特異性抗原和核酸的檢查 檢測埃博拉病毒抗原與檢測病毒核酸的一致性幾乎達到100%，敏感度很高。用γ射線照射標(biāo)本并滅活病毒后，再檢測病毒抗原或RNA時，實驗安全性增高，且實驗結(jié)果也不受影響[11]。

5.2 猴子血清治療變異埃博拉病毒感染者的免疫學(xué)理論依據(jù)[12]

猴子作為病毒攜帶者，其血清中含有病毒抗體，可以使猴子本身不患病，且提煉出來的抗體血清也能用于治療人類患者，如同破傷風(fēng)抗毒素。如果猴子體內(nèi)有原病毒和變異病毒，當(dāng)然可以抵抗兩種病毒，如果只有一種病毒，因體內(nèi)已經(jīng)產(chǎn)生針對病毒多種抗原的相應(yīng)抗體，其血清也能用于變異病毒的治療。軍方研制的原病毒血清，可能因抗體針對的抗原發(fā)生變異，所以沒有療效。就像流感疫苗一樣，新的變異病毒出現(xiàn)，舊的疫苗刺激產(chǎn)生的抗體將不再起作用。電影中Jam為了找到這種血清，費盡周折。當(dāng)然，這種方式作為免疫學(xué)治療的一種思路是可行的，而實際上用一只猴子的血清來治療整個小鎮(zhèn)的所有患者是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

綜上所述，電影《極度恐慌》不僅是一部藝術(shù)電影，更是一部可以用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的科教電影，是適用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的。

[1]沃爾夫?qū)け说蒙?《極度恐慌》（《outbreak》）[Z].美國加利福尼亞州：華納兄弟公司，1995.

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[12]陳英虎，尚世強，俞蕙.人感染埃博拉病毒的研究進展[J].中國循證兒科雜志，2014（4）：241-245.

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