基于臨床需求的內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革研究

袁 慧，應(yīng) 萍，史小慧，任 偉，羅 旭

（張掖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，甘肅 張掖 734000）

基于臨床需求的內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革研究

袁 慧，應(yīng) 萍，史小慧，任 偉，羅 旭

（張掖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，甘肅 張掖 734000）

醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展對(duì)內(nèi)科學(xué)課程建設(shè)提出了更高的要求。內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革將批判性思維貫穿始終以認(rèn)知負(fù)荷為理論依據(jù)、課程整合和概念圖為方法、臨床需求為導(dǎo)向，訓(xùn)練學(xué)生掌握解決健康問題的方法，培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力。

臨床需求；內(nèi)科學(xué)；批判性思維

內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容紛繁復(fù)雜，涉及學(xué)科廣泛，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，由理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)教學(xué)、臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí)4個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成。隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度全面推進(jìn)，對(duì)內(nèi)科學(xué)教學(xué)提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)院校學(xué)生畢業(yè)時(shí)，很少有人會(huì)認(rèn)為自己為步入職場(chǎng)做好了準(zhǔn)備，而醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)之一就是課程改革。

1 批判性思維貫穿于內(nèi)科學(xué)教學(xué)始終

批判性思維是正確決策的關(guān)鍵，美國(guó)賦予大學(xué)培養(yǎng)合格公民的重任，所以美國(guó)大學(xué)將優(yōu)先發(fā)展學(xué)生的批判性思維定為教育總目標(biāo)。對(duì)于醫(yī)學(xué)院校而言，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維更加重要。但是，批判性思維的培養(yǎng)至今未進(jìn)入中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革藍(lán)圖。盡管如此，我國(guó)很多醫(yī)學(xué)教育工作者已經(jīng)意識(shí)到批判性思維的重要性，現(xiàn)批判性思維已經(jīng)出現(xiàn)于內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱中，并且教師也將批判性思維貫穿于教學(xué)活動(dòng)的全過程[1]。

1.1 批判性思維應(yīng)用于教學(xué)的發(fā)展

批判性思維是一種能夠教導(dǎo)學(xué)生和教師自我提高的高級(jí)認(rèn)知能力。20世紀(jì)80年代，研究者就意識(shí)到批判性思維是一種技能、一種心理加工過程和一種理性行為，在困難和問題面前只有人們具備使用思辨技能的愿望、決心和毅力，并且有思辨技能，才能克服困難和解決問題，因此批判性思維的內(nèi)涵應(yīng)更加寬泛。在此基礎(chǔ)上，認(rèn)為批判性思維是人們更準(zhǔn)確、深刻地理解事物而進(jìn)行的能動(dòng)的、有目的地審視自己和他人觀點(diǎn)活動(dòng)。其實(shí)，批判性思維是由認(rèn)知技能和情感傾向組成的。迄今為止學(xué)者們對(duì)批判性思維的概念與本質(zhì)的理解認(rèn)識(shí)越來越全面、準(zhǔn)確，雖然對(duì)批判性思維界定仍未達(dá)成共識(shí)，但進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到批判性思維具有學(xué)科特性。Krupat和Spmgue的研究工作為批判性思維滲透于教學(xué)提供了有力支持，但界定醫(yī)學(xué)范疇批判性思維的研究工作仍然有限，還不足以形成指導(dǎo)教學(xué)的理論。在醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域，批判性思維包括了分析知識(shí)的局限性，發(fā)現(xiàn)不確定時(shí)的自我反思。因此，有必要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，豐富批判性思維相關(guān)理論。

1.2 批判性思維在內(nèi)科學(xué)課程內(nèi)容拓展中的重要意義

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，要求每位醫(yī)生都具備良好的思維能力；而醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探討就是批判性思維應(yīng)用的過程。由于內(nèi)科學(xué)要解決很多復(fù)雜及不確定問題，醫(yī)學(xué)生能否恰當(dāng)、批判地運(yùn)用、分析和判斷患者的各種信息，并得到合理的診斷治療方案尤為重要。培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力對(duì)于提高內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)合格的內(nèi)科醫(yī)師具有重要意義。

1.3 內(nèi)科學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)多元化思維技能，使學(xué)生成為一名有批判性思維的內(nèi)科醫(yī)生

模式—?dú)w納推理和假說—演繹推理是內(nèi)科醫(yī)生解決臨床問題時(shí)常用的兩種策略。為比較兩種思維技能，學(xué)者們做了一個(gè)形象的比喻：玩拼圖游戲時(shí)，面對(duì)幾十塊拼圖，有效果圖引導(dǎo)，運(yùn)用模式—?dú)w納推理思維模式；沒有效果圖引導(dǎo)，運(yùn)用假說—演繹推理思維模式。相比之下，前者比后者用更少的時(shí)間，出錯(cuò)幾率更小。在臨床實(shí)踐中也是如此，前者的決策時(shí)間、正確率都優(yōu)于后者。在國(guó)外，批判性思維始終貫穿于醫(yī)學(xué)教育，而批判性思維教學(xué)重點(diǎn)從假說—演繹轉(zhuǎn)移到模式—?dú)w納推理，模式—?dú)w納推理縮短了從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生轉(zhuǎn)變的時(shí)間。所以在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中要培養(yǎng)學(xué)生多元化的思維技能，使其成為一名有批判性思維的內(nèi)科醫(yī)生。內(nèi)科學(xué)批判性思維教學(xué)的推進(jìn)需要從培養(yǎng)具有批判性思維的內(nèi)科專家開始。

1.4 內(nèi)科學(xué)教學(xué)中學(xué)生批判性思維情感傾向不可或缺

研究者一致認(rèn)為，在克服困難和解決問題時(shí)，內(nèi)科醫(yī)生必須具備批判性思維情感傾向。作為一名真正的內(nèi)科醫(yī)生，即便遇到挫折，遭遇權(quán)威和社會(huì)壓力時(shí)，也要有質(zhì)疑的態(tài)度、指出錯(cuò)誤決策的勇氣。內(nèi)科學(xué)教學(xué)，不僅要重視批判性思維技能發(fā)展，而且要關(guān)注情感傾向的培養(yǎng)。這對(duì)于每天都在做決策的內(nèi)科醫(yī)生而言很重要，對(duì)于處在問題重重和紛繁復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中的我國(guó)醫(yī)生而言更重要[2]。

2 認(rèn)知理論與課程整合為內(nèi)科學(xué)課程改革提供了新的思路和方法

當(dāng)內(nèi)科學(xué)知識(shí)的傳授超過記憶的承受閾值時(shí)，有效知識(shí)傳授降低，且不能達(dá)到預(yù)期效果，甚至有可能耗費(fèi)更多的時(shí)間。這也是自20世紀(jì)下半葉世界各國(guó)醫(yī)學(xué)院校課程體系大規(guī)模改革的一個(gè)重要原因。

2.1 認(rèn)知記憶與內(nèi)科學(xué)教學(xué)的相關(guān)性

記憶是學(xué)習(xí)各門課程的基礎(chǔ)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生及內(nèi)科醫(yī)生而言，醫(yī)學(xué)知識(shí)的記憶會(huì)伴隨整個(gè)學(xué)習(xí)工作的全過程。內(nèi)科學(xué)教師思考的是，如何通過醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授方法提高學(xué)生記憶效率，如何通過提高記憶效率改善學(xué)生思維活動(dòng)。記憶通常被分為長(zhǎng)時(shí)記憶和短時(shí)記憶，短時(shí)記憶存儲(chǔ)量小、時(shí)間短；長(zhǎng)時(shí)記憶存儲(chǔ)量大、時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)記憶是知識(shí)的載體，作為一種長(zhǎng)期靜態(tài)的存在，對(duì)學(xué)習(xí)和工作思維起的作用不大，因此，對(duì)其起作用的是動(dòng)態(tài)的記憶，也被稱為工作記憶，直接參與醫(yī)生行為過程。工作記憶是通過短時(shí)記憶發(fā)揮作用的，所以在內(nèi)科學(xué)紛繁復(fù)雜醫(yī)學(xué)知識(shí)的記憶中，增強(qiáng)短時(shí)記憶存儲(chǔ)效能，對(duì)于改善記憶效果有很大幫助。傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)側(cè)重于大量知識(shí)的傳授，但是學(xué)生的工作記憶閾值有限，不可能在短時(shí)間內(nèi)處理和儲(chǔ)存大量信息，這就對(duì)教學(xué)效果產(chǎn)生了負(fù)面影響，于是，整合內(nèi)科學(xué)知識(shí)成為教師探索的一個(gè)方向。

2.2 認(rèn)知負(fù)荷理論為內(nèi)科學(xué)知識(shí)整合提供了理論依據(jù)

在內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革中，通過降低認(rèn)知負(fù)荷設(shè)計(jì)的課程有很多，但仍然存在著一定的限制，其主要限制來源于所傳授的知識(shí)結(jié)構(gòu)本身。例如，實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容以復(fù)雜的陳述性數(shù)據(jù)知識(shí)為主，其難度來自于巨大的信息量。對(duì)于這類課程，即便通過課程改革減少認(rèn)知負(fù)荷，也不能減少傳遞的信息量，對(duì)課程的認(rèn)知難度影響較小。但是可以通過課程整合的方式增加課程之間的關(guān)聯(lián)性，以降低認(rèn)知負(fù)荷。例如可以把心肌酶的檢查內(nèi)容整合到冠心病這一章，因?yàn)閷W(xué)生學(xué)習(xí)完實(shí)驗(yàn)檢查后，并不能記憶繁多的檢查內(nèi)容，在內(nèi)科學(xué)授課中，教師還要講解一遍心肌酶學(xué)的特點(diǎn)；所以在傳遞信息量相同的情況下，進(jìn)行課程整合，降低認(rèn)知負(fù)荷，增加課程的關(guān)聯(lián)性，為知識(shí)整合提供了新的模式[3]。

2.3 傳統(tǒng)教學(xué)法、SBL、CBL、PBL與課程整合

SBL、CBL、PBL并不是新事物，早在17世紀(jì)就已經(jīng)出現(xiàn)了SBL的雛形，然而SBL真正發(fā)展始于20世紀(jì)60年代，它的出現(xiàn)與課程整合的研究幾乎是同步的。CBL、PBL之間容易發(fā)生混淆，區(qū)別在于CBL采取指導(dǎo)式提問方式，PBL采用開放式提問方式。關(guān)于PBL的爭(zhēng)議一直存在，認(rèn)識(shí)也不統(tǒng)一。在PBL教學(xué)過程中，學(xué)生常需花更多時(shí)間對(duì)疾病進(jìn)行探索，在短時(shí)間內(nèi)不能抓住重點(diǎn)。這一現(xiàn)象不僅在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在，在其他學(xué)科中同樣存在。CBL與PBL不同，內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，單獨(dú)使用PBL的認(rèn)知負(fù)荷依然很高，類似于給學(xué)生一個(gè)內(nèi)科病例，讓學(xué)生自行找出病因、病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷，并自己制定治療方案，最后給學(xué)生一份疾病概要。而CBL更像是一個(gè)范例教學(xué)，其中包含真實(shí)病例，并帶有分析病例的過程[4]。對(duì)于同樣的教學(xué)目標(biāo)，PBL的效率沒有CBL高。但由于內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在大量規(guī)范化、相對(duì)固定的診治流程，PBL、CBL在內(nèi)科學(xué)教學(xué)的現(xiàn)實(shí)價(jià)值是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法的補(bǔ)充，而非取代。在內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革中，基于認(rèn)知負(fù)荷理論的課程整合無疑是具有科學(xué)性的。當(dāng)前內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，多種教學(xué)方法綜合運(yùn)用已經(jīng)越來越被研究者所推崇，并且成為內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的一個(gè)新方向，認(rèn)知負(fù)荷理論也起到了越來越大的作用[5]。

3 以臨床需求為導(dǎo)向是內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的目標(biāo)

3.1 循證醫(yī)學(xué)與概念圖結(jié)合使學(xué)生早接觸臨床

傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)將診斷學(xué)及各系統(tǒng)的生理、病理、疾病診治分開講解，各門課程之間缺乏銜接，全部課程學(xué)完后，學(xué)生難以對(duì)臨床實(shí)際需求產(chǎn)生清晰的思路。以命題為中心，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)、指南或?qū)＜夜沧R(shí)的概念圖教學(xué)則能把有關(guān)的內(nèi)科學(xué)知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來，形成條理清晰的可視化圖表，有利于鞏固、理順?biāo)鶎W(xué)知識(shí)。如在學(xué)生制作室上性心動(dòng)過速的診療概念圖過程中，可以將“心電圖”中室上性心動(dòng)過速內(nèi)容整合到“內(nèi)科學(xué)”心律失常中，理順室上性心動(dòng)過速的整個(gè)診療思路，使學(xué)生全面考慮問題，不遺漏重要內(nèi)容；同時(shí)密切結(jié)合現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及最新指南，規(guī)范對(duì)室上性心動(dòng)過速的整體思維。這樣不僅降低了學(xué)生的認(rèn)知負(fù)荷，而且制作概念圖的過程是積極思考的過程，可以將零散的、不關(guān)聯(lián)的思維整理起來，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問題的能力，特別是有助于培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力。

3.2 以臨床需求為導(dǎo)向的內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容

內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革應(yīng)將批判性思維貫穿始終[2]，以認(rèn)知負(fù)荷為理論依據(jù)、課程整合和概念圖為方法、臨床需求為導(dǎo)向，訓(xùn)練學(xué)生掌握解決健康問題的方法，培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力。在四模塊（基本素質(zhì)與能力、專業(yè)基礎(chǔ)與技能、核心職業(yè)能力、綜合素質(zhì)與能力）、兩結(jié)合（基礎(chǔ)與臨床教學(xué)相結(jié)合、教學(xué)與實(shí)踐相結(jié)合）、四基礎(chǔ)（厚基礎(chǔ)、寬理論、強(qiáng)技能、重人文）的前提下，完善內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式及知識(shí)框架（見圖1），建立一套完整的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式，使學(xué)生更寬泛地理解疾病和健康，提高學(xué)生解決問題、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。

圖1 內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式

3.3 學(xué)生自評(píng)量表、學(xué)生互評(píng)量表、教師評(píng)價(jià)量表的設(shè)計(jì)

以臨床需求為導(dǎo)向的內(nèi)科學(xué)教學(xué)需要使用多種計(jì)量學(xué)知識(shí)和評(píng)審方法，需要對(duì)能力獲取的進(jìn)展和失誤不斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。設(shè)計(jì)學(xué)生自評(píng)量表、學(xué)生互評(píng)量表、教師評(píng)價(jià)量表，并評(píng)價(jià)信度、折半信度、效度，使教學(xué)內(nèi)容更加適應(yīng)臨床崗位需求。4國(guó)內(nèi)外教學(xué)模式借鑒

國(guó)外現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式有：醫(yī)學(xué)教育以1910年弗萊克斯納報(bào)告為引導(dǎo)，出現(xiàn)了以學(xué)科為基礎(chǔ)的科學(xué)化醫(yī)學(xué)教育體系。1952年美國(guó)東西大學(xué)率先開展了以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合性的課程改革。1969年，加拿大麥克馬斯特大學(xué)、澳大利亞紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)等40余所大學(xué)陸續(xù)圍繞臨床問題進(jìn)行課程優(yōu)化。20世紀(jì)90年代美國(guó)許多醫(yī)學(xué)院校實(shí)行了以系統(tǒng)器官為基礎(chǔ)整合課程教學(xué)改革，對(duì)世界醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。比較有代表性的有：霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的基礎(chǔ)科學(xué)教育和以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)進(jìn)行整合；加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院的9模塊教學(xué)；倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院巴茲倫敦學(xué)院和牙科學(xué)院的6個(gè)模塊課程整合。國(guó)內(nèi)在借鑒國(guó)外課程整合的基礎(chǔ)上比較成功的有：上海交通大學(xué)借鑒美國(guó)密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院的基礎(chǔ)與臨床融通的8系統(tǒng)整合；四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院進(jìn)行10個(gè)模塊的系統(tǒng)整合；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院等都進(jìn)行了內(nèi)科學(xué)課程改革。上述國(guó)內(nèi)外教學(xué)模式都極具借鑒意義。

[1]蒙藝，賀加，羅長(zhǎng)坤.美國(guó)醫(yī)學(xué)課程改革歷程中批判性思維教學(xué)的變遷及其啟示[J].復(fù)旦教育論壇，2013，11（4）：92－96.

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G420

A

1671-1246（2015）07-0045-03

注：本文系2014年度甘肅省教育科學(xué)規(guī)劃“十二五”立項(xiàng)課題（GS[2014]GHB1211）