D－二聚體、血細(xì)胞比容在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺動(dòng)脈高壓診斷中的臨床意義

D-二聚體、血細(xì)胞比容在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺動(dòng)脈高壓診斷中的臨床意義

楊小花蘇潔徐建國(guó)

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130021)

摘要〔〕目的探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并肺動(dòng)脈高壓(PAH)患者D-二聚體(D-D)、血細(xì)胞比容(HCT)水平的變化及其與肺動(dòng)脈壓力、動(dòng)脈血?dú)獾南嚓P(guān)性。方法選取該科2014年2～8月收治的124例AECOPD患者，以多普勒心臟超聲估計(jì)肺動(dòng)脈收縮壓力(PASP)，根據(jù)是否存在PAH分為PAH組(52例)、無(wú)PAH組(72例)，分別測(cè)定每位患者的血漿D-D、HCT、動(dòng)脈血?dú)猓⑦M(jìn)行比較分析。結(jié)果兩組患者D-D、HCT、血?dú)夥治鏊接酗@著差異(P<0.05)；PAH組患者D-D、HCT與肺動(dòng)脈壓力呈正相關(guān)(r=0.430，0.499，均P<0.01)；PO2與D-D、HCT、PASP水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.299，-0.376；-0.440，P<0.01或P<0.05)，PCO2與HCT、PASP水平呈正相關(guān)(r=0.58，0.352，P<0.05或P<0.01)。結(jié)論D-D、HCT水平可反映和估測(cè)AECOPD患者肺動(dòng)脈壓力的升高及其程度，對(duì)于早期診斷、治療AECOPD繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓及判斷AECOPD預(yù)后有重要意義。

關(guān)鍵詞〔〕慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺動(dòng)脈高壓；D-二聚體；血細(xì)胞比容；血?dú)夥治?/p>

中圖分類號(hào)〔〕R563〔

通訊作者：徐建國(guó)(1959-)，男，主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病病原體的基礎(chǔ)與臨床研究。

第一作者：楊小花(1989-)，女，在讀碩士，主要從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病病原體的基礎(chǔ)與臨床研究。

繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(PAH)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)進(jìn)展為肺源性心臟病(PHD)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔1〕，因此早期診斷并干預(yù)繼發(fā)性PAH對(duì)于COPD患者有重要的臨床意義。研究表明，血液流變學(xué)改變、血液凝血狀態(tài)的異常、原位血栓形成共同參與PAH的形成。研究〔2，3〕顯示，COPD患者存在血液高凝狀態(tài)及血液流變學(xué)異常，但二者在疾病進(jìn)展過(guò)程中的變化及與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性尚少見(jiàn)報(bào)道。本文通過(guò)探討COPD急性加重期(AECOPD)及AECOPD合并PAH患者血漿D-二聚體(D-D)、 血細(xì)胞比容(HCT)水平的差異及其與肺動(dòng)脈壓力、動(dòng)脈血?dú)獾南嚓P(guān)性，旨在為該疾病診斷、嚴(yán)重程度判斷、臨床治療及預(yù)后評(píng)估等提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2014年2月至2014年8月收治的AECOPD患者124例，其中男57例，女67例，年齡42～87歲，平均(67.0±9.2)歲，COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，同時(shí)排除原發(fā)性PAH、肺部以外的感染性疾病、急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、出血及血栓栓塞性疾病等，患者1 w內(nèi)未服用抗凝、抗血小板和抗纖溶藥物。對(duì)所有入選患者行D-D、HCT、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心臟彩色多普勒超聲等檢測(cè)。根據(jù)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)的水平，根據(jù)2009年歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合頒布的PAH診治指南，將入選的AECOPD患者分為兩組：PAH組(≥40 mmHg)52例和無(wú)PAH組(<40 mmHg)72例〔5〕。兩組患者年齡、性別、民族、病史上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法(1)PASP：通過(guò)多普勒心臟超聲檢測(cè)三尖瓣RCP 流壓差，在不合并肺動(dòng)脈瓣狹窄及右室流出道梗阻的情況下，PASP等于右室收縮壓，等于三尖瓣返流最大壓差與右房壓力之和，通常將右房壓力設(shè)定為10 mmHg〔6〕。(2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯核谢颊呷朐汉?，靜臥不吸氧或停止吸氧30 min后，采集橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈血2 ml，20 min內(nèi)送檢。(3)D-D、HCT：所有患者入院后抽取靜脈血，應(yīng)用免疫比濁法測(cè)定D-D，應(yīng)用血細(xì)胞分析儀測(cè)定HCT，數(shù)據(jù)均來(lái)自本院檢驗(yàn)科測(cè)定值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行單因素方差分析和直線相關(guān)分析。

2結(jié)果

2.1兩組D-D、HCT、血?dú)夥治霰容^D-D、HCT、血二氧化碳分壓(PCO2)水平在PAH組較無(wú)PAH組升高(P<0.01)，血氧分壓(PO2)水平在PAH組較無(wú)PAH組降低(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組相關(guān)性分析PAH組患者血漿D-D水平與PASP呈正相關(guān)(r=0.430，P<0.01)，與PO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.299，P<0.05)。PAH組患者HCT水平與PASP呈正相關(guān)(r=0.499，P<0.01)，與PCO2呈正相關(guān)(r=0.580，P<0.01)，與PO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.376，P<0.01)。PAH組患者PASP均值為(60.54±16.08)mmHg，PASP水平與PO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.440，P<0.01)，與PCO2呈正相關(guān)(r=0.352，P<0.05)。

表1　兩組D-D、HCT、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

與無(wú)PAH組比較：1)P<0.05

3討論

COPD是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病特點(diǎn)是病程遷延和反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)由于吸煙、城市化、工業(yè)化、環(huán)境污染和社會(huì)人口老齡化等問(wèn)題，其患病率和死亡率均明顯升高，已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。有研究發(fā)現(xiàn)，血液凝血狀態(tài)的異常和血栓的形成可加速COPD進(jìn)展，從而導(dǎo)致PAH形成。D-D是反映凝血及纖溶活化的分子標(biāo)志物，是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，其含量變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志之一，對(duì)體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后判斷具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值〔7〕。本研究說(shuō)明PAH組存在更明顯的高凝狀態(tài)，分析其原因，主要是由于長(zhǎng)期的慢性持續(xù)性低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒及反復(fù)感染使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而激活凝血因子，加劇血小板聚集〔8〕。隨著病情進(jìn)展，COPD患者體內(nèi)高凝狀態(tài)將更加明顯，長(zhǎng)期高凝狀態(tài)可引起持續(xù)的肺部微血栓形成，刺激血管活性物質(zhì)的釋放，持續(xù)的肺部微小血栓形成是導(dǎo)致及加重PAH的一個(gè)重要原因〔9〕。本研究提示D-D在COPD 相關(guān)性PAH形成機(jī)制中起重要作用，研究顯示〔10〕，原發(fā)性PAH患者血漿D-D與PASP水平呈正相關(guān)，本研究結(jié)果與其一致，說(shuō)明D-D在一定程度上可反映PASP水平。血液流動(dòng)性與血液黏滯性有關(guān)，影響血液黏度的因素眾多，其中HCT是影響血液黏度最主要的因素，HCT越高血液黏度越大〔11〕。本研究提示隨著病情進(jìn)展，血液黏滯性增加，血流變慢，而血液黏稠度增加、血液淤滯無(wú)疑增加肺循環(huán)系統(tǒng)阻力，改變血流動(dòng)力學(xué)平衡，促進(jìn)PAH形成。

本研究顯示可能是由于缺氧、二氧化碳潴留及感染直接或間接經(jīng)多種炎癥介質(zhì)的作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮、肺泡上皮受損使組織纖溶酶激活物分泌增加，纖溶酶生成增加，造成凝血因子的慢性消耗和纖維蛋白溶解亢進(jìn)，并啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致D-D升高〔2〕，同時(shí)，長(zhǎng)期缺氧促使腎臟的腎小球旁器釋放促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓使紅細(xì)胞生成增加，HCT也隨之提高，導(dǎo)致血黏度升高。缺氧本身可致肺血管收縮、血管重構(gòu)，加之高凝狀態(tài)及血液淤滯所致原位血栓形成，此三者共同參與PAH發(fā)生、發(fā)展的病理過(guò)程〔12〕。

血栓前狀態(tài)是指血栓形成的前后期，血液中的有形和(或)無(wú)形成分發(fā)生改變，易于血栓形成的一種病理生理狀態(tài)，是由多種因素誘發(fā)止血、凝血及抗凝系統(tǒng)失衡的病理過(guò)程〔13〕。AECOPD患者血液存在血栓前狀態(tài)，易并發(fā)肺微小動(dòng)脈血栓，其發(fā)生率為89.8%〔8〕，誘發(fā)或加劇PAH，造成肺循環(huán)阻力增加，支氣管黏膜充血水腫，氣道阻塞，肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性下降，通氣功能下降，引起呼吸衰竭，使死亡率明顯升高〔14〕。因此，在COPD的發(fā)展過(guò)程中，監(jiān)測(cè)D-D及HCT的變化，有助于了解患者的凝血和纖溶狀態(tài)、血液流變學(xué)狀態(tài)及早發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)，適時(shí)地采取有效地抗凝措施，減少肺部微小血栓的形成，延緩PAH的發(fā)展，改善疾病的預(yù)后〔15〕。

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〔2014-10-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)