心電圖和超聲心動(dòng)圖在急性肺栓塞診斷中的價(jià)值

心電圖和超聲心動(dòng)圖在急性肺栓塞診斷中的價(jià)值

劉山張晨1張尉華1

(吉林省春光康復(fù)醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021)

摘要〔〕目的探討如何利用心電圖、超聲心動(dòng)圖等常用的輔助檢查結(jié)果判斷急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(APTE)的患病風(fēng)險(xiǎn)。方法回顧性調(diào)查2009年1月至2012年12月于該院就診的疑診APTE患者425例，以CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)結(jié)果分為APTE組確診組(161例)及APTE排除組(264例)，分析疑診APTE患者的臨床易患因素以及心電圖異常(V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置或SIQIIITIII)和超聲心動(dòng)圖(右心室內(nèi)徑增大或三尖瓣中度以上的返流或估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓升高)異常的發(fā)生率，采用多元Logistic回歸分析心電圖、超聲心動(dòng)圖異常患者的APTE患病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果對(duì)于疑診APTE的患者，與排除組比較，確診組中存在APTE或下肢深靜脈血栓(DVT)病史的比例明顯增加，近期手術(shù)或制動(dòng)病史比例明顯增加，咯血比例明顯增加，下肢DVT征象比例明顯增加，心電圖異常比例明顯增加，心臟彩超異常比例明顯增加(均P<0.05)。結(jié)論對(duì)于疑診APTE的患者，提示右心室負(fù)荷增加的心電圖和超聲心動(dòng)圖異常具有較高的APTE患病風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞〔〕急性肺血栓栓塞癥；心電圖；超聲心動(dòng)圖

中圖分類號(hào)〔〕R54〔

基金項(xiàng)目：吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.20130206021SF)

通訊作者：張尉華(1974-)，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭的基礎(chǔ)和臨床研究。

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心

第一作者：劉山(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科疾病研究。

急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(APTE)的急性期病死率較高。由于APTE的臨床表現(xiàn)和常規(guī)輔助檢查缺乏特異性，常導(dǎo)致診斷的失誤。在診斷流程中，及時(shí)準(zhǔn)確篩查高度可疑的APTE患者是診斷的關(guān)鍵步驟。雖然Wells評(píng)分量表在國(guó)內(nèi)外指南中均被廣泛推薦，但在國(guó)內(nèi)實(shí)際上并未得到廣泛的應(yīng)用。本研究探討如何利用患者在門診檢查中心電圖、超聲心動(dòng)圖等常用的輔助檢查結(jié)果判斷APTE的患病風(fēng)險(xiǎn)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選取我院心血管疾病診療中心2009年1月至2012年12月就診的疑診APTE患者，行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查者共425例進(jìn)行回顧性分析。CTPA結(jié)果陽(yáng)性者為APTE確診組161例，其中男94例，女67例，平均年齡(60.8±13.3)歲。CTPA結(jié)果陰性者為APTE排除組264例，其中男135例，女129例，平均年齡(63.2±14.3)歲。

1.2臨床資料根據(jù)我院病案查詢系統(tǒng)收集臨床數(shù)據(jù)，包括研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征、既往史(APTE或下肢DVT病史、癌癥、糖尿病、近期外傷、手術(shù)及各種原因制動(dòng)史)、接受溶栓治療以前的臨床癥狀與體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、CTPA等檢查結(jié)果。心電圖異常包括(1)SIQIIITIII：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)見寬大的S波,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置；(2)胸前V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心臟彩超異常包括：(1)右室增大：右室內(nèi)徑>25 mm；(2)三尖瓣反流：三尖瓣反流的程度根據(jù)反流面積，<4 cm2為輕度，5～10 cm2為中度，≥10 cm2為重度；(3)肺動(dòng)脈壓力升高：三尖瓣反流最大流速≥280 cm/s估測(cè)為肺動(dòng)脈收縮壓升高。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用多元Logistic回歸分析。

2結(jié)果

對(duì)于疑診APTE的患者，與排除組比較，確診組中存在APTE或下肢深靜脈血栓(DVT)病史的比例、近期手術(shù)或制動(dòng)病史比例、咯血比例、下肢DVT征象比例、心電圖異常比例和心臟彩超異常比例均明顯增加(均P<0.05)。見表1。

表1　臨床指標(biāo)在APTE診斷中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔 n(%)〕

3討論

APTE是臨床上常見的心血管急癥〔1〕。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，APTE的診斷比較困難，存在發(fā)病率、誤診率、病死率較高的特點(diǎn)。在我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院中，住院病人的APTE發(fā)病率為0.1%。APTE的早期、快速診斷是保證患者獲得及時(shí)抗凝治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后的重要保障〔2〕。

APTE診斷流程圖包括疑似APTE臨床判斷評(píng)分、血漿D-二聚體(D-D)檢測(cè)、CTPA三個(gè)階段。臨床APTE診斷流程在歐美國(guó)家得到大力倡導(dǎo)，但在中國(guó)，APTE診斷流程尚未得到廣泛的推廣使用。國(guó)內(nèi)外的指南和專家共識(shí)建議應(yīng)用Wells評(píng)分量表對(duì)疑似APTE患者進(jìn)行臨床判斷〔3,4〕。該量表包括六項(xiàng)重要病史和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)以及一項(xiàng)基于臨床醫(yī)生主觀性評(píng)價(jià)的積分，并未包括客觀檢查的結(jié)果，由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師水平的差異，使得APTE評(píng)分量表在我國(guó)應(yīng)用的規(guī)范性及可重復(fù)性較差〔5〕。本研究結(jié)果提示心電圖和超聲心動(dòng)圖異常有助于APTE的診斷。

2008年歐洲急性肺栓塞診斷和治療指南提出了APTE診斷流程，將用于疑似APTE的診斷方法(包括疑似肺栓塞臨床判斷評(píng)分、血漿D-D檢驗(yàn)、CTPA)按邏輯構(gòu)建了基于概率的肺栓塞診斷決策模型。我國(guó)“急性肺血栓栓塞診斷治療中國(guó)專家共識(shí)”也采納了此診斷流程，并建議應(yīng)用Wells評(píng)分量表對(duì)疑診肺栓塞患者患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步評(píng)估。但由于疑似APTE患者臨床判斷評(píng)分量表效果評(píng)價(jià)缺乏大樣本的中國(guó)人群數(shù)據(jù)支持，這一診斷流程尚未被廣泛推廣。Wells評(píng)分量表以易患因素、臨床癥狀、體征及臨床醫(yī)生基于經(jīng)驗(yàn)的判斷為指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)積分，但并未涉及任何客觀輔助檢查，也使這一評(píng)分量表未能給予中國(guó)醫(yī)生在臨床充分發(fā)揮其作用。這可能與國(guó)外的醫(yī)療表現(xiàn)政策有關(guān)。在國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐中，心電圖和超聲心動(dòng)圖的結(jié)果容易獲得。由于APTE導(dǎo)致的急性肺源性心臟病，患者的心電圖和超聲心動(dòng)圖上可表現(xiàn)出急性右心室負(fù)荷過重〔6〕。心電圖異常包括V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，或SIQIIITIII；心臟彩超異常包括右心室增大，或三尖瓣中度及以上反流，以及肺動(dòng)脈壓力升高。因此在APTE的診斷可能性評(píng)估上，引入客觀檢查結(jié)果更加適用于中國(guó)的臨床醫(yī)生，有利于提高診斷的準(zhǔn)確率，降低漏診的同時(shí)減少不必要的放射性檢查。

本研究疑診APTE患者確診率略高于國(guó)外報(bào)道的約1/4的確診率，差異可能與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師對(duì)疑診APTE的診斷策略不同有關(guān)〔7〕。

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〔2014-09-13修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)