不同內(nèi)膜準備方案對激素替代凍胚移植患者臨床結(jié)局的影響

不同內(nèi)膜準備方案對激素替代凍胚移植患者臨床結(jié)局的影響

陳朝軍何峻

(貴州省人民醫(yī)院生殖中心，貴州貴陽550002)

摘要〔〕目的探討不同激素替代(HRT)內(nèi)膜準備方案凍融胚胎移植(FET)中患者的臨床結(jié)局。方法按照所使用藥物方案的不同，將行HRT內(nèi)膜準備FET周期的486例患者，分為HRT 1組(362例，給予戊酸雌二醇治療)和HRT 2組(124例，給予戊酸雌二醇聯(lián)合17β-雌二醇治療)。比較這兩種內(nèi)膜準備方法患者的基本情況與臨床結(jié)局。結(jié)果HRT 1組原取卵周期人絨毛膜促性腺激素(HCG)日的內(nèi)膜厚度及HRT周期內(nèi)膜厚度、HRT1組藥物周期加用黃體酮日的內(nèi)膜厚度均顯著高于HRT 2組(P<0.05)。HRT 1組的雌二醇低于HRT 2組(P<0.05)。兩組的胚胎種植率、臨床妊娠率均無顯著差異(P>0.05)。兩組因子宮內(nèi)膜厚度<7 mm發(fā)育不良而取消周期的周期取消率分別為18.51%，16.94%。隨著內(nèi)膜厚度的增加，所有患者的臨床妊娠率、胚胎種植率逐漸升高。兩組患者不同E2水平的臨床妊娠率、胚胎種植率均無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論對于子宮內(nèi)膜薄，單純使用戊酸E2治療內(nèi)膜厚度不理想的患者，加用17β-雌二醇后，內(nèi)膜厚度增加，臨床結(jié)局較理想。

關(guān)鍵詞〔〕激素替代；凍融胚胎移植；內(nèi)膜厚度

中圖分類號〔〕R392.45〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：陳朝軍(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事生殖醫(yī)學(xué)研究。

近年來，體外受精和胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)得到廣泛應(yīng)用，尤其是凍融胚胎移植(FET)，是IVF-ET技術(shù)的重要補充。優(yōu)質(zhì)的胚胎、胚胎與內(nèi)膜發(fā)育的同步性、同步發(fā)育的高容受性的子宮內(nèi)膜是FET成功率的主要影響因素〔1〕。因此，內(nèi)膜準備在FET中起著重要作用，主要方法有自然周期、微刺激周期、激素替代(HRT)周期這三種內(nèi)膜準備方案。HRT主要用于治療絕經(jīng)期綜合征〔2〕，目前在FET中也使用HRT治療，指導(dǎo)患者口服雌激素，為胚胎移植做子宮內(nèi)膜準備，在臨床妊娠確立后持續(xù)用藥至胎盤形成。HRT治療的常用雌激素有戊酸雌二醇、17β-雌二醇。本研究比較分析了單純戊酸雌二醇、17β-雌二醇聯(lián)合戊酸雌二醇在HRT內(nèi)膜準備FET中患者的臨床結(jié)局。

1資料與方法

1.1一般情況回顧性選取2012年4月至2013年5月我院生殖醫(yī)學(xué)中心收治的用HRT周期準備內(nèi)膜行FET的患者，共486個周期。用HRT周期行內(nèi)膜準備所具備的指征主要包含：(1)年齡≥35歲；(2)月經(jīng)周期不規(guī)則的患者；(3)自然周期卵泡發(fā)育欠佳的患者，或內(nèi)膜厚度<7 mm的患者，或者因隨診不便而行HRT周期內(nèi)膜準備的患者。所有初次胚胎移植失敗及取卵周期內(nèi)膜發(fā)育不良的患者均先行宮腔鏡檢查及治療，排除內(nèi)膜病變。

1.2HRT內(nèi)膜準備的方法

1.2.1HRT內(nèi)膜準備治療方案(1) HRT 1組：共362例，在月經(jīng)周期的第3天，采用基本衡量法指導(dǎo)患者口服戊酸雌二醇(6～8 mg/d)，持續(xù)用藥2～3 w。(2) HRT 2組：共124例，在月經(jīng)周期的第3天，采用基本衡量法指導(dǎo)患者口服戊酸雌二醇(6～8 mg/d)，月經(jīng)周期第10天開始，加用17β-雌二醇2 mg/d口服，持續(xù)至用藥2～3 w。

兩組患者在用藥期間B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜生長情況及形態(tài)，定期監(jiān)測血清雌二醇、黃體酮、孕酮水平。當用藥時間超過14 d，內(nèi)膜厚度≥8 mm時加用黃體酮60～80 mg/d，第4天行解凍胚胎移植。若持續(xù)用藥21 d，內(nèi)膜厚度仍不能達8 mm或出現(xiàn)內(nèi)膜形態(tài)不良、宮腔積液、P值升高(>2 ng/ml)等建議取消移植，部分患者反復(fù)多次治療內(nèi)膜仍不能達到理想厚度時，在知情同意的條件下仍行移植術(shù)。

1.2.2FET技術(shù)采用玻璃化胚胎冷凍技術(shù)進行胚胎冷凍，解凍后6 h內(nèi)進行胚胎移植。冷凍胚胎的標準：D3胚胎≥5細胞，胚胎評分為1～2級。解凍后重新對胚胎進行評級。每周期移植胚胎數(shù)≤3個，胚胎移植于距宮底1～1.5 cm處宮腔內(nèi)。存活胚胎指的是復(fù)蘇胚胎中保持完整的細胞超過一半〔3〕。優(yōu)質(zhì)胚胎指的是D3胚胎細胞數(shù)在6～12個之間、碎片<20%、胚胎評分為1～2級。

1.2.3妊娠判斷標準與監(jiān)測兩組患者移植后原方案持續(xù)用藥，黃體支持至胚胎移植后第14天，檢測血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，用于判定是否妊娠；移植后第35天經(jīng)B超檢測見孕囊，則為臨床妊娠，孕囊個數(shù)則是著床個數(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組HRT患者相關(guān)情況的構(gòu)成比HRT 2組為子宮內(nèi)膜薄、反復(fù)胚胎種植失敗、卵泡發(fā)育不良的患者。見表1。

2.2兩組HRT患者的臨床指標分析HRT 1組的原取卵周期HCG日的內(nèi)膜厚度、藥物周期加用黃體酮日的內(nèi)膜厚度均顯著高于HRT 2組(P<0.05)。兩組患者的年齡、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者不同內(nèi)膜厚度的臨床結(jié)局分析兩組患者在不同內(nèi)膜厚度下的臨床妊娠率、胚胎種植率均無明顯差異(P>0.05)。隨著內(nèi)膜厚度的增加，所有患者的臨床妊娠率、胚胎種

植率逐漸上升，7～10 mm 、10～12 mm、≥12 mm組的臨床妊娠率顯著高于<7 mm組(P<0.05)，10～12 mm、≥12 mm組的臨床妊娠率顯著高于7～10 mm組(P<0.05)。10～12 mm、≥12 mm組的胚胎種植率顯著高于<7 mm組 (P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者不同雌二醇水平的臨床結(jié)局兩組患者不同雌二醇水平的臨床妊娠率、胚胎種植率均無明顯差異(P>0.05)。所有患者雌二醇水平均>250 ng/L。見表4。

表1　兩組HRT患者相關(guān)情況的構(gòu)成比〔 n(%)〕

表2　兩組臨床指標分析

表3　兩組患者不同內(nèi)膜厚度的臨床結(jié)局(%)

與臨床妊娠率<7 mm組比較：1)P<0.05；與7～10 mm組比較：2)P<0.05

表4　兩組患者不同雌二醇水平的臨床結(jié)局(%)

3討論

影響FET 成功的關(guān)鍵因素優(yōu)質(zhì)的胚胎、胚胎與內(nèi)膜的同步性、同步發(fā)育的高容受性的子宮內(nèi)膜中，子宮內(nèi)膜的準備對凍融胚胎臨床治療起著重要作用。在凍融胚胎移植的內(nèi)膜準備方案中HRT周期應(yīng)用較廣泛〔4〕，可使患者的子宮內(nèi)膜厚度增加，達到生理要求。已有研究〔5〕證明，HRT周期的使用可達到與自然周期相同的妊娠結(jié)局。

臨床上雖然戊酸雌二醇已使用較大劑量，但仍有部分患者內(nèi)膜不能達到理想厚度，或雌激素濃度達不到理想水平。目前，已有研究〔6〕發(fā)現(xiàn)17β-雌二醇應(yīng)用于FET內(nèi)膜準備，口服或經(jīng)陰道用藥，全身吸收后血藥濃度升高，這可能會促進子宮內(nèi)膜的生長、內(nèi)膜血液供應(yīng)的增加，從而改善子宮內(nèi)膜容受狀態(tài)。本研究表明17β-雌二醇不僅可以促進內(nèi)膜的生長，而且可以間接調(diào)控囊胚種植于內(nèi)膜的能力〔7〕，能夠提高患者的胚胎種植率。原因可能是雌激素水平有利于血管內(nèi)皮生長，或者提高了內(nèi)皮通透性因子的表達，從而使子宮內(nèi)膜血供量的增加〔8〕。研究表明雌激素濃度對FET的臨床結(jié)局無明顯的影響。這與以往研究〔9〕的結(jié)論一致，在HRT周期準備內(nèi)膜行凍融胚胎移植時監(jiān)測雌二醇濃度對移植的臨床結(jié)局無明顯的預(yù)測作用。 目前，一般認為正常的子宮內(nèi)膜增殖晚期厚度約8～14 mm，已有研究〔10〕發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度<7或8 mm時其妊娠率明顯下降。本研究結(jié)果表明戊酸雌二醇聯(lián)合17β-雌二醇治療的臨床療效可能優(yōu)于戊酸雌二醇治療。

綜上所述，HRT內(nèi)膜準備周期在凍融胚胎移植中的應(yīng)用能夠獲得較理想的臨床結(jié)局。對于使用戊酸雌二醇后內(nèi)膜仍較薄，或使用戊酸雌二醇后雌二醇濃度仍<300 ng/L，或反復(fù)凍胚移植失敗的患者，在持續(xù)服用戊酸雌二醇期間可以加用17β-雌二醇，治療后可以改善子宮內(nèi)膜的容受性。

4參考文獻

1劉芳，李麗，王興玲，等.HCG 日血清激素水平對供精體外受精妊娠結(jié)局的影響〔J〕.中國婦幼保健，2013；28(1)：94-8.

2張惠珍.低劑量雌孕激素聯(lián)合治療對絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)相關(guān)指標及生活質(zhì)量的影響〔J〕.中國婦幼保健，2012；27(24)：3758-60.

3聞國芬，金曉瑩，王紫蓮，等.不同年齡階段移植 1 和 2 枚新鮮或凍融胚胎時的妊娠結(jié)局〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013；93(33)：2646-9.

4Roque M，Lattes K，Serra S，etal.Fresh embryo transfer versus frozen embryo transfer in vitro fertilization cycles：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Fertility Steri，2013；99(1)：156-62.

5Xiao Z，Zhou X，Xu W，etal.Natural cycle is superior to hormone replacement therapy cycle for vitrificated-preserved frozen-thawed embryo transfer〔J〕.Syst Biol Reprod Med，2012；58(2)：107-12.

6Simon JA，Maamari RV.Ultra-low-dose vaginal estrogen tablets for the treatment of postmenopausal vaginal atrophy〔J〕.Climacteric，2013；16(S1)：37-43.

7Kobayashi H，Uekuri C，Shigetomi H.Towards an understanding of the molecular mechanism of endometriosis：unbalancing epithelial-stromal genetic conflict〔J〕.Gynecol Endocrinol，2013；30(1)：7-15.

8Li B，Chen M，Liu X，etal.Constitutive and tumor necrosis factor-α-induced activation of nuclear factor-κB in adenomyosis and its inhibition by andrographolide〔J〕.Fertil Steri，2013；100(2)：568-77.

9邵小光，史艷彬，佟玉.在凍融胚胎移植當日即時評估血清孕酮的價值〔J〕.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013；22(4)：270-2.

10Ashrafi M，Jahangiri N，Hassani F，etal.The factors affecting the outcome of frozen-thawed embryo transfer cycle〔J〕.Taiwan J Obstet Gynecol，2011；50(2)：159-64.

〔2014-10-20修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)