右美托咪定用于老年患者無痛纖維腸鏡息肉切除術(shù)的效果

右美托咪定用于老年患者無痛纖維腸鏡息肉切除術(shù)的效果

李爽高明潘奇正冷亞書張偉王云蕓

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長春130033)

摘要〔〕目的探討老年患者無痛纖維腸鏡息肉切除術(shù)的麻醉效果及安全性。 方法擬行擇期無痛纖維腸鏡下息肉切除術(shù)的老年患者(65～80歲)60例，隨機(jī)均分為右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組(D組)30例，芬太尼聯(lián)合丙泊酚組(F組)30例，比較兩組術(shù)前10 min基礎(chǔ)值(T0)、術(shù)前5 min(T1)、進(jìn)鏡時(T2)、開始切息肉時(T3)、退鏡時(T4)各個時間點(diǎn)的收縮壓(SBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)變化，記錄兩組各自所用丙泊酚總量、手術(shù)時間、蘇醒時間、蘇醒后視覺模擬評分(VAS)及觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果D組丙泊酚使用總量、蘇醒時間明顯少于F組(P<0.05)，手術(shù)時間、蘇醒后VAS無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；T2～T4時D組心率(HR)、收縮壓(SBP)顯著低于F組，兩組HR、SBP顯著低于T0(P<0.05)；T1、T2、T3 F組SpO2顯著低于D組。體動、呼吸抑制的發(fā)生率及丙泊酚追加次數(shù)D組顯著低于F組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定用于老年患者無痛纖維腸鏡息肉切除術(shù)，術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定，減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，用于麻醉更加安全有效。

關(guān)鍵詞〔〕右美托咪定；無痛腸鏡息肉切除術(shù)

中圖分類號〔〕R971.2；R574.6〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：高明(1966-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

第一作者：李爽(1990-)，女，在讀碩士，主要從事麻醉學(xué)研究。

無痛結(jié)腸鏡檢查技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用,內(nèi)鏡操作下切除結(jié)腸息肉過程中腸管牽拉、刺激，腸腔的擴(kuò)張、痙攣等可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起血流動力學(xué)的強(qiáng)烈波動和不良反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激時甚至可引起心搏驟停〔1〕。老年人的結(jié)腸病變發(fā)生率比較高，多合并各種心腦血管、呼吸系統(tǒng)等疾病，大大增加了麻醉手術(shù)的危險性。右美托咪定具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用〔2〕；同時具有一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對呼吸無明顯抑制，對心、腎和腦等器官功能可能具有一定的保護(hù)特性，這些特性尤其適用于老年患者〔3〕。本研究擬觀察右美托咪定用于老年患者無痛腸鏡息肉切除術(shù)的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料2014年3月至2015年5月我科完成的擇期無痛纖維腸鏡下息肉切除術(shù)的老年患者60例，年齡65～80歲，體重45～75 kg，身高153～170 cm，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。隨機(jī)分為右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組(D組)、芬太尼聯(lián)合丙泊酚組(F組)各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心室功能障礙、心臟傳導(dǎo)阻滯及低血容量患者；嚴(yán)重冠心病、高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及糖尿病患者；既往有精神疾病病史，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，長期大劑量使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物患者；嚴(yán)重凝血功能障礙及酒精濫用史；右美托咪定、丙泊酚乳劑過敏史，嚴(yán)重胃潴留，各類原因?qū)е聼o法配合或者全麻禁忌證患者。已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，均知情同意。

1.2麻醉方法 麻醉前常規(guī)禁食、禁飲、導(dǎo)瀉，無術(shù)前用藥。開放上肢靜脈，患者取左側(cè)臥位，監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧(3 L/min)。D組于術(shù)前10 min內(nèi)緩慢靜脈滴注右美托咪定0.5 μg/kg，F(xiàn)組術(shù)前3 min靜脈滴注芬太尼0.5 μg/kg，術(shù)前1 min兩組均以20 mg/10 s的速度靜注丙泊酚1.5 mg/kg，待患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)、睫毛反射消失、肌肉松弛時開始腸鏡操作。操作者為同一內(nèi)鏡醫(yī)師。退鏡后不再靜注上述藥物。檢查過程中根據(jù)體動反應(yīng)、BP、HR變化適量緩慢靜脈推注丙泊酚20～30 mg；如HR<50次/min，給予阿托品0.3 mg；平均動脈壓(MAP)<20%基線時出現(xiàn)低血壓時給予麻黃素3 mg靜脈注射；當(dāng) SpO2<90%時，提高吸氧流量，托下頜手法開放氣道，無升高則使用面罩加壓給氧糾正缺氧。檢查結(jié)束后繼續(xù)面罩吸氧至蘇醒。離院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定；意識、定向力恢復(fù)正常；無惡心或嘔吐、坐起后無明顯眩暈；肢體感覺和肌張力恢復(fù)正常。離院后2 h內(nèi)有成人陪同。

1.3觀察指標(biāo)記錄術(shù)前10 min基礎(chǔ)值(T0)、術(shù)前5 min(T1)、進(jìn)鏡時(T2)、開始切息肉時(T3)、退鏡時(T4)各個時間點(diǎn)的收縮壓(SBP)、HR、SpO2；記錄兩組各自所用丙泊酚總量、術(shù)中追加丙泊酚次數(shù)、蘇醒時間(術(shù)畢至呼之睜眼)、手術(shù)時間(開始進(jìn)鏡至退鏡)、蘇醒后10 min視覺模擬評分(VAS)；觀察術(shù)中、后不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括體動、呼吸抑制(指脈搏SpO2低于90%)、圍術(shù)期藥物干預(yù)(HR<50/min，給予阿托品0.3 mg；MAP<20%基線時出現(xiàn)低血壓時給予麻黃素3 mg靜脈注射)、惡心嘔吐、頭暈。VAS，0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為疼痛劇烈，難忍。行手術(shù)操作前向患者解釋疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)，取得其配合。蘇醒后10 min詢問患者疼痛程度對其評分并記錄。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組基本情況、麻醉效果的比較兩組年齡、性別、體重等基本情況無統(tǒng)計學(xué)意義。D組丙泊酚用量明顯少于F組(P<0.05)，D組蘇醒時間短于F組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組基本情況、麻醉效果的比較

與F組比較：1)P<0.05

2.2兩組血流動力學(xué)比較T0兩組SBP、 HR、SpO2差異不顯著(P>0.05)。T1～T4 D組HR顯著慢于F組(P<0.05)； T2～T4 D組SBP明顯低于F組，兩組HR、SBP顯著低于T0(P<0.05)；T1、T2、T3 F組SpO2顯著低于T0和D組。見表2。

表2　兩組患者血流動力學(xué)的比較 ± s, n=30)

與同組T0時比較:1)P<0.05；與同時間點(diǎn)F組比較:2)P<0.05

2.3兩組術(shù)中、后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較D組體動(2 vs 10例)、呼吸抑制發(fā)生率(4 vs 13例)顯著低于F組(P<0.05)；D組術(shù)中丙泊酚追加次數(shù)(11 vs 20次)顯著低于F組(P<0.05)。F組惡心嘔吐3例，頭暈2例。D組圍術(shù)期阿托品、麻黃素干預(yù)2例。

3討論

腸息肉屬于癌前病變，患病率隨年齡增長而上升，患者年齡越大癌變率越高，臨床上應(yīng)盡早切除并按時復(fù)查。麻醉狀態(tài)下患者的肛門括約肌松弛、腸蠕動減弱，纖維腸鏡下觀察更清晰、準(zhǔn)確，便于診斷降低漏診誤診率，鏡下的治療更容易直接選準(zhǔn)部位，避免誤傷正常黏膜組織，縮短檢查、治療時間〔4〕。

以往常使用芬太尼與丙泊酚聯(lián)合用于無痛腸鏡，芬太尼作為一種短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快，一般劑量不引起呼吸抑制，可彌補(bǔ)丙泊酚的鎮(zhèn)痛不全。方廷華〔5〕在300例研究中證實(shí)在無痛胃腸鏡中聯(lián)合使用芬太尼、丙泊酚可以適當(dāng)減少術(shù)中丙泊酚的用量，取得較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。但仍可能發(fā)生阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)如惡心嘔吐、呼吸抑制等。

右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑區(qū)的 α2-A 腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用；作用于脊髓的 α2-C腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用〔6〕，研究〔7〕證實(shí)右美托咪定在緩解術(shù)后疼痛方面，能減少阿片類藥物的用量，并降低阿片類的副作用。同時具有抗交感神經(jīng)作用，抑制應(yīng)激反應(yīng)〔8〕。Seybold等〔9〕研究中得出丙泊酚、右美托咪定復(fù)合用于喉鏡檢查、氣管鏡檢查能提供足夠的鎮(zhèn)靜麻醉，并且不引起循環(huán)、呼吸抑制。右美托咪定提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)的優(yōu)勢使其迅速成為監(jiān)護(hù)性麻醉中的首選〔10，11〕。本研究中表明單劑量的右美托咪定不會產(chǎn)生呼吸循環(huán)抑制；使用丙泊酚后兩組都有一定程度的循環(huán)抑制，右美托咪定對丙泊酚的循環(huán)抑制有協(xié)同作用。負(fù)荷劑量的右美托咪定可使HR減慢，但其下降程度在可接受的范圍內(nèi)，不需要藥物干預(yù)。丙泊酚可能引起了一過性的呼吸抑制，而芬太尼對這種呼吸抑制可能有協(xié)同作用，導(dǎo)致術(shù)中持續(xù)SpO2偏低，也可能與術(shù)中體動追加丙泊酚有關(guān)，相比之下右美托咪定對呼吸有較好的穩(wěn)定作用，降低了呼吸抑制的發(fā)生率，提高了術(shù)中安全性〔12〕。

綜上，老年患者無痛纖維腸鏡下息肉切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)用單次、小負(fù)荷劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚麻醉能保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定，降低呼吸抑制的發(fā)生率，減少丙泊酚的用量，縮短蘇醒時間，提供較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。但考慮到右美托咪定劑量相關(guān)性的低BP、心動過緩，在選擇給藥劑量及給藥速度時要謹(jǐn)慎小心，同時術(shù)前要全面了解老年患者的身體情況及禁飲禁食時間，評估其是否存在麻醉禁忌證，術(shù)中要加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，持續(xù)的面罩低流量吸氧，備好搶救藥物及設(shè)備，備好麻醉機(jī)，防止意外發(fā)生。

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〔2015-01-19修回〕

(編輯杜娟)